抗心律失常ppt课件

抗心律失常药 Antiarrhythmic Drugs,心律失常的定义 心动节律和频率的异常,心脏泵血功能发生障碍,影响全身器官的供血, 某些心律失常可危及生命.,心律失常,缓慢型（阿托品、异丙肾上腺素） 快速型（房性早搏、房性心动过速、心房纤颤、心房扑动、陈发性室上性心动过速、室性早搏、心室颤动等，主要用本章所述及的药物治疗 ）,Cardiac electrical activity,心肌细胞分类,1、工作细胞：心房肌和心室肌 兴奋性、传导性、收缩性 2、自律细胞：窦房结细胞、房室结细胞 浦肯野细胞 兴奋性、传导性、自律性,一、正常心肌电生理 1.心肌细胞膜电位 静息电位 - 90mv(心室肌、普肯野) 动作电位 0相（快速除极）Na+内流（Ca2+） 1相（快速复极期）K+ 短暂外流 2相（缓慢复极期）-Ca2+和Na+（少量）内流、K+外流 3相（快速复极末期）K+外流 4相（静息期）,非自律细胞静息电位,自律细胞最大舒张电位（MDP） 4相坡度,心肌细胞动作电位 ( AP),阳离子内流去极 阳离子外流复极,去极,0,+30,mv,静息电位-90,-70,一、正常心肌电生理,自律细胞的自律性,自律细胞4相不稳定自动缓慢去极化。,自律细胞4相复极完毕所达到的最大膜电位：最大舒张期电位（MDP）,心肌动作电位及离子转运,动作电位时程（action potential duration, APD）： 03相,主要受K+外流速度的影响，膜电位恢复所需时间,4相：Na+-K+ ATPase,4相,0相：,大量Na+ 内流,0,+30,2相： Ik K+外流，Ca+、 Na+内流,3相： k 大量K+外流,mv,-90,1相：Ito K+短暂外流,-70,APD,0相：,大量Na+ 内流,0,+30,mv,-90,-70,2、快、慢反应电活动 按照0 相除极速度、幅度和传导速度分类,一、正常心肌电生理,快反应细胞 慢反应细胞 心房肌、心室肌、蒲氏纤维 窦房结、房室结、病变心肌,膜电位 大（-80 -95 mV） 小（ -50 -70 mV） 0相 快Na+内流为主 慢Ca+内流 去极快 去极慢 传导 快 (0.44.0 m/s) 慢 (0.020.05 m/s) 4相 Na+内流 Ca+内流 K+外流 K+外流 ,QRS： 0相 J点： 1相 S-T段： 2相 T波： 3相 T波下一个兴 奋开始：4相 Q-T间期：APD,3.膜反应性和传导速度 膜反应性：不同的膜电位受到刺激后所诱发的0期上升最大速度Vmax水平之间的关系，反映传导速度。,膜电位与传导速度的关系 膜反应 膜电位 0相Vmax AP振幅 传导V 高 大 快 大 快 低 小 慢 小 慢,药物降低膜反应性减慢传导速度,V/s,膜反应曲线,300,-100,-65,-50mV,正常,600,-80,一、正常心肌电生理,4.自律性： 4相自动除极速度 窦房结：Ca2+内流 浦氏纤维：Na+内流 5.动作电位时程（APD） 指0相至3相的时程,一、正常心肌电生理,绝对不应期ARP： 0相 -55mv，复极化初始阶段，心肌细胞对任何刺激都不引起反应。 有效不应期ERP： 0相 -60mv,膜电位复极至-60mV时，强刺激可使膜局部去极化，但不能传播为全面去极化的AP。 相对不应期RRP：过了有效不应期，强刺激可产生动作电位。此期内，期前激动所引起的收缩称过早搏动。,6.不应期与兴奋性,1,2,3,0,ARP,ERP,RRP,APD,0,20,-20,-40,-60,-80,-100,一、正常心肌电生理,0相 Na+内流 0相去极速率 传导 2相 Ca2+内流 心肌收缩力 3相 K+外流 复极减慢 APD ERP MDP 4相 Na+内流 4相坡度（斜率） 自律性 4相 Ca2+内流 4相 K+外流,各时相离子（K+、Na+、Ca+ ）的变化与心肌的自律性、传导性、心肌收缩力、有效不应期（ERP）及动作电位时程（APD）的关系：,心律失常的分类,窦性心律失常 异位心律,按电生理学机制分类,冲动形成障碍 冲动传导障碍,自律性异常 后除极和触发活动,单纯性传导障碍 折返激动,1、冲动形成障碍 （1）自律性增高 自律细胞4相自动除极速度加快 阈电位下移 最大舒张电位（静息电位）变小 心肌梗死、缺血缺氧、低钾、高钙、强心苷中毒时，心肌膜电位减小至-60mV,心律失常发生机制,（2）后除极和触发活动,后除极：是在一个动作电位中继0相除极后发生的除极；频率快、振幅小、不稳定 触发活动：由后除极引发的异常冲动发放,心律失常发生机制,早后除极(EAD),迟后除极(DAD),早后除极(EAD) 发生在2、3相中 Ca2+内流增多引起 迟后除极(DAD) 发生在完全复极之后的4相中，细胞内钙过多诱发Na+短暂内流引起,2、冲动传导异常 （1）单纯性传导障碍 传导减慢 传导阻滞 单向传导阻滞 （2）折返激动： 冲动经传导通路折回原处而反复运行的现象,心律失常发生机制,单次折返引起期前收缩；连续折返引起 阵发性心动过速、扑动、颤动,1、 降低自律性 4相 Na+内流 Ca+内流 K+外流 3相 K+外流而MDP 上移阈电位（阻Na+通道）,3、消除折返 （一）改变传导性：,加快传导而消除单向阻滞：0相Na+的内流，膜反应性,减慢传导而使单向阻滞 变成双向阻滞,Lidocaine，Phenytoin sodium,2、减少后去极与触发活动,抗心律失常药物的作用机理,4相坡度变平,0相Na+的内流，膜反应性 Quinidine,1）延长ERP及APD（但延长ERP更显著） APD 3相K+的外流 复极减慢 ERP 2）缩短ERP及APD（但缩短APD更显著） APD 3相K+的外流 复极加快 ERP 但APD ERP所以相对延长ERP 3）或使ERP的长短趋向均一,（二）延长ERP及改变APD：,抗心律失常药物的作用机理,抗心律失常药分类,、Na+通道阻滞药：根据阻滞钠通道情况又分 -IA奎尼丁 -IB利多卡因 -IC普罗帕酮,（一）A类药物 中度抑制Na、轻度抑制K通道，高浓度阻滞Ca通道,奎尼丁（quinidine） 茜草科植物金鸡纳树皮中的一种生物碱,【体内过程】 吸收：生物利用度70%80% 分布：心肌 血浆1020倍 血浆蛋白结合率：80% 代谢：肝氧化（羟基化物仍有活性） 排泄：肾原型10%25% t1/2 ：6 h 、心衰，肝肾疾病延长,A类奎尼丁,【药理作用】 降低细胞膜对Na+、K+的通透性 1、降低自律性 治疗量抑制Na+内流，降低4相除极速度 降低浦肯野纤维的自律性，对正常窦房结影响小 但对病窦综合征患者，可明显抑制窦房结自律性。,A类奎尼丁,【药理作用】 2、减慢传导速度 降低0相Na+内流 0相上升速度、幅度 降低心房、心室、浦肯野纤维的0相上升最大速率和膜反应性，减慢传导 3、延长ERP 阻滞K+通道，减少K+外流延长复极过程，其中延长ERP较APD更为显著 4、阻断受体和M受体 静注引起低血压和心动过速,A类奎尼丁,【临床应用】 广谱抗心律失常药，主要用于房颤、房扑的复律的药物。 虽然目前对房颤和房扑的治疗多采用电转律法，但奎尼丁仍有应用价值，用于电转律后的窦律的维持。,A类奎尼丁,A类奎尼丁,【不良反应】 1.严重的心脏毒性：传导阻滞心动过缓或室性早博；复极过长多形性(尖端扭转型)室性心动过速甚至奎尼丁晕厥 2.胃肠道反应 3.金鸡纳反应 4.过敏反应,【药物相互作用】 1、苯巴比妥、苯妥英钠（药酶诱导）加速奎尼丁代谢 2、地高辛合用（降低地高辛清除率） 3、普萘洛尔、维拉帕米、西米替丁（药酶抑制） 4、双香豆素、华法林（竞争与血浆蛋白结合，增加血药浓度）,A类奎尼丁,【禁忌症】 病态窦房结综合症、 各种传导阻滞和Q-T间期延长、 严重肝病、 血小板减少症、 强心苷中毒,A类奎尼丁,【体内过程】 1、本品不口服： 首关消除（1/3入循环） 胃刺激（恶心、呕吐） 2、70%血浆蛋白结合 3、静注：作用时间短（20min），常滴注 4、肝代谢（全部）严重肝功能不良慎用,B类利多卡因（lidocaine） （轻度抑制Na通道，促K外流）,【药理作用】 1、降低自律性 抑制Na+内流，选择性作用于浦肯野纤维，消除异位节律 2、相对延长ERP 缩短APD较ERP显著，ERP/APD比值增大消除折返,B类利多卡因（lidocaine）,【药理作用】 3、改变传导性 （复杂） 治疗量对心室传导无影响，但细胞外高K+及酸性环境（心肌缺血）时抑制Na+内流，减慢浦肯野纤维传导 细胞外K+低时（强心苷中毒）促K+外流致已轻度除极的纤维膜电位加大加快或恢复正常传导消除折返,B类利多卡因（lidocaine）,【临床应用】 主要用于防治各种室性快速性心律失常。如：室性早搏，室性心动过速，心室纤颤。 是治疗急性心梗引起的室性心律失常的首选用药。,B类利多卡因（lidocaine）,【药理作用】 同利多卡因，轻度抑制Na+内流，促K+外流 1、降低自律性 降低浦肯野纤维的自律性最大舒张期电位 2、相对延长ERP 3、传导： 细胞外低K+时，低浓度加快传导（对抗强心苷中毒传导阻滞） 细胞血K+正常时，高浓度减慢传导（对抗心肌缺血）,B类苯妥英钠,【临床应用】 、室性心律失常 心肌梗死、心脏手术、麻醉、电复律等引起的室性心律失常 强心苷中毒心律失常首选（竞争Na+-K+-ATP酶，改善房室传导） 2、其它：抗癫痫、治疗外周神经痛,B类苯妥英钠,普罗帕酮(propafenone/心律平) 【药理作用】 1、 阻滞a+通道 （1）减慢传导（心房、心室、浦肯野纤维） （2）降低自律性（浦肯野纤维） （3）延长ERP（亦阻K+通道） 、 阻断受体和Ca2+通道（轻度），可致哮喘，心动过缓和负性肌力作用,IC类药明显阻滞钠通道,（严重阻滞Na通道，对传导抑制最明显，轻度阻滞K通道）,抗心律失常作用谱类似于奎尼丁，适用于室上性及室性期前收缩、心动过速及预激综合征伴发心动过速或心房纤颤者。 本类药安全范围窄，有较明显的致心律失常作用，增高病死率，应予注意。,【临床应用】,IC类药普罗帕酮(心律平),二、II类 受体阻断药,激动受体,心肌自律性增高 心率加快,快速性心律失常,儿茶酚胺释放,受体阻断药,【药理作用】阻滞Na+、Ca2+通道，促K+外流 1、降低自律性 窦房结、心房肌、浦肯野纤维 2、传导 治疗量：无作用 高浓度：减慢房室结及浦肯野纤维传导 3、ERP： 浦肯野纤维：治疗量 相对延长ERP，高浓度则绝对延长； 房室结：延长,普萘洛尔（propranolol，心得安）,二、类 受体阻断药,【临床应用】(室上性为主) 1、窦性心动过速 首选 如运动、情绪激动、甲亢，受体亢进所致 2、室上性心律失常（与强心苷或地尔硫卓合用） 如房扑、房颤、阵发性室上性心动过速 3、心肌梗死：减少心律失常发生，缩小梗死范围,类普萘洛尔（心得安）,代表药：胺碘酮（amiodarone） 索他洛尔（sotalol）,三、类 延长动作电位时程药 （钾通道阻滞药） 选择性的延长APD和ERP,【体内过程】 1、口服吸收慢：6-8h达峰，生物利用度30-40% 2、分布迅速，与血浆蛋白结合率95% 3、代谢排泄慢：t1/2数周，停药可维持4-6周,类胺碘酮,【药理作用】 抑制多种离子通道：K+（主）、Na+、Ca2+ 通道 阻断、受体 1、降低自律性：窦房结、浦肯野纤维 2、减慢传导：心房心室肌、房室结、浦肯野纤维 3、延长APD和ERP：心房心室和浦肯野纤維 4、阻断、受体（非竞争性），松弛血管平滑肌，扩冠脉，减少心肌耗氧量,类胺碘酮,【临床应用】 广谱抗心律失常药：室性、室上性（房颤，房扑，室上性、室性心动过速）、顽固性室性心律失常 【不良反应与注意事项】 1、 静注过快：心动过缓，房室传导阻滞，血压下降 2、消化道：恶心、呕吐、肝功能异常 3、角膜微粒沉着：停药可恢复 4、甲状腺功能亢进或低下（含碘）、间质性肺炎、肺纤维化、碘过敏等。 5、房室传导阻滞禁用,类胺碘酮,【药理作用】 1、降低自律性： （4相Ca内流）窦房结、房室结 2、减慢传导 （0相上升速率和振幅）窦房结、房室结 3、延长APD和ERP 治疗量：慢反应细胞 大剂量：快反应细胞,四、类钙通道阻滞药 维拉帕米（verapamil）地尔硫卓（diltiazem）,【临床用途】（广谱） 1、阵发性室上性心动过速 首选 减慢房颤、房扑的室性频率 2、心肌梗死、心肌缺血、强心苷中毒室性早博 无优越性 【不良反应】 不严重 静注过快可致低血压，房室传导阻滞， 严重者可致心停搏,四、类钙通道阻滞药 维拉帕米（verapamil）地尔硫卓（diltiazem）,【药理作用】：激活腺苷受体 1、降低自律性：激活K+通道（ATP）K+外流膜超极化降低自律性 2、减慢传导： 增加cGMP水平，延长房室结的ERP，减慢传导 【临床应用】：室上性心律失常（快速静注，起效快）,腺苷（Adenosine）,其他类抗心律失常药,1、处理造成心律失常原因的措施应该放在第一位 缺氧、电解质紊乱、心肌缺血、某些致心律失常药物 2、在此基础上，恰当地应用抗心律失常药是必要的。 在病人存在心功能、肝肾功能异常、血气异常的情况下，病人对抗心律失常药的耐受可能降低，应该十分注意。,快速型心律失常的治疗方法,1、先单用，后联合用药 2、以最小剂量取得满意疗效 3、先降低危险性，后缓解症状 4、注意药物的不良反应及致心律失常作用,快速型心律失常的用药原则,【