抗血小板药物的选择ppt课件

,缺血性脑卒中二级预防的抗血小板药物选择,卒中危害严重的全球性问题,数值为死亡百分比。 IHD = 缺血性心脏病; COPD = 慢性阻塞性肺病; HIV = 人类免疫缺陷病毒; AIDS = 获得性免疫缺陷综合症; CVD = 心血管病,WHO The World Heart Report 1999, Nikkei Medical 1999, Japan Welfare Ministry 1997,HIV infection /AIDS,Lung cancer,东南亚,IHD,Diarrhoea,Stroke,Perinatal death,9.3,6.6,6.5,6.0,13.8,Peumonia,我国是全球卒中的第一大国,中国3个城市的卒中发病率,年龄校正的发病率（10万/年）,我国每年新发脑卒中200万人 ，卒中死亡人数165万人,每年因卒中死亡的人数（万）,World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. Stroke,2006,37:63- 68.,3个国家每年卒中死亡人数,北京,上海,长沙,0,中国,印度,俄罗斯,以时间计算,每12秒有一个中国人发生卒中 每21秒有一个中国人死于卒中,血小板聚集 形成血栓,血小板,内皮细胞 内皮下腔,血小板粘附到内 皮下腔,血小板血栓,血小板活化是动脉血栓形成的关键,血流中的正常血小板,血小板粘附于损伤 的内皮表面并被激活,6,Absolute Effects of Antiplatelet Therapy,Previous Stroke or TIA(mean treatment duration 3 years),BMJ 2002,324:71,胶原 凝血酶 TXA2,ADP,纤维蛋白原 受体,TXA2,ADP,双密达莫,磷酸二酯酶,ADP,GPIIb/IIIa,活化,COX,氯吡格雷,阿司匹林,ADP = adenosine diphosphate, TXA2 = thromboxane A2, COX = cyclooxygenase Schafer AI. Am J Med. 1996;101:199-209.,口服抗血小板药物的作用机制,抗血小板药物,Aspirin Clopidogrel Aspirin+Clopidogrel,2009 ATT 汇总分析,阿司匹林预防血管疾病荟萃分析,16 个二级预防试验 17000 例心脑血管疾病患者 阿司匹林 VS 安慰剂 观察阿司匹林的疗效与安全性,Lancet,2009,373: 1849-1860,阿司匹林有效预防心脑血管事件复发,缺血性卒中风险下降1/5,心血管事件风险下降1/5,出血性卒中没有明显增加,Lancet,2009,373: 1849-1860.,16 个二级预防试验；17000 例心脑血管疾病高危患者；阿司匹林 vs.安慰剂,2009 ATT 荟萃分析结论,ATT:国际抗栓临床试验协作组,CAPRIE,比较Clopidogrel (75 mg/d) 和Aspirin (325 mg/d)减少缺血性卒中、心梗和血管病再发和死亡的有效和安全性 随访1年,各组病人组成,卒中 心梗 血管病,Clop ASA,Cumulative risk of Ischaemic stroke, myocardial infarction, or vascular death,8.7%,亚组分析,However, the positive results of this study were driven by the PAD subgroup, which experienced a relative risk reduction of 23.8% (95% confidence interval; neither the poststroke nor post-MI subgroups benefited from clopidogrel compared with aspirin.,不良反应,Clopidogrel组严重皮疹和严重腹泻的发生率高于Aspirin 组 Aspirin 组胃肠道不适、胃出血的发生率高于Clopidogrel组,结 论,Clopidogrel减少了总缺血事件相对危险的8.7%，但主要减少 的是周围血管病的相对危险（23.8%），而没有减少心脏缺血（3.7%）和缺血性卒中（7.3%）的相对危险（P0.05）,结 论,Clopidogrel组皮疹(p=0017)和腹泻(p=0080)副反应高于Aspirin 组 Aspirin 组胃肠道不适(p=0096)、胃出血(p=005) 的发生率高于Clopidogrel组,Lancet 1996; 348: 132939,MATCH,MATCH研究是一个随机、双盲、安慰剂对照的临床试验 一组服用Clopidogrel (75 mg/d )+Aspirin (75 mg/d)，另一组服用Clopidogrel (75 mg/d )+安慰剂，随访18月,主要终点事件无差异,RRR: 6.4%,ClopidogrelAspirin组绝对危险比Clopidogrel减少了1%,次要终点事件无差异,Aspirin Clopidogrel 组出血事件多于 Clopidogrel组（P0.0001),结 论,在近期有缺血性卒中或TIA病人，合用Aspirin 与Clopidogrel不能减少缺血事件，但增加了出血的发生率,Lancet 2004; 364: 33137,结 论,Aspirin Clopidogrel 卒中绝对危险1% 致死出血绝对危险1.3%,出血并发症,出血是所有抗栓药的并发症 缺血性卒中后微出血和出血转化发生率高提示缺血事件可使血管床对出血更敏感，抗栓药物会增加出血的危险 近期发表了抗栓药出血的分析,Am J Cardiol 2009;103:1107-1112,单用Aspirin (325 mg/d)总出血率为 4.8%，Clopidogrel为 2.9% ，Aspirin ER-DP为3.6% ，Aspirin Clopidogrel为10.1%，抗凝药为16.8%,Am J Cardiol 2009;103:1107-1112,每年总的出血发生率,4.8%,2.9%,3.6%,10.1%,16.8%,单用Aspirin (325 mg/d)大出血率为 1%，Clopidogrel为 0.85% ，Aspirin ER-DP为0.93% ，Aspirin Clopidogrel为1.7%，抗凝药为2.5%,Am J Cardiol 2009;103:1107-1112,每年大的出血发生率,1%,0.85%,0.93%,1.7%,2.5%,Aspirin 还是Clopidogrel,埃森卒中危险评分（Essen）3分者推荐首选氯吡格雷,？,评分的依据,资料来源于CAPRIR试验,4/5/2019,30,将病人每年卒中的危险按大于或小于4分为高危险组和低危险组,4/5/2019,32,低危险组没有差异，高危险组（36分）Clopidogrel 优于Aspirin，而更高危险组病例数太少,在这些高危险的病人中Clopidorgel 优于Aspirin 的绝对益处似乎应扩大,这是依据来源（参考文献15）,Stroke. 2004;35:528-53,仍然是将缺血性卒中、心梗和周围血管病一起统计,Stroke. 2004;35:528-53,4/5/2019,36,没将缺血性卒中、心梗和周围血管病分开算,Clopidogrel与Aspirin,将IS、MI、PD三者混合计算Clopidogrel优于Aspirin 仍没有证明在缺血性卒中的二级预防上Clopidogrel优于Aspirin,亚组分析,However, the positive results of this study were driven by the PAD subgroup, which experienced a relative risk reduction of 23.8% (95% confidence interval; neither the poststroke nor post-MI subgroups benefited from clopidogrel compared with aspirin.,结 论,抗血小板药物是缺血性卒中二级预防的一线选择 选择阿司匹林或氯吡格雷都无可非议 循证医学还无证据证明这两种药物谁更优越,中国卒中患者抗血小板治疗现状,天坛医院神经内科门诊调查 607 例既往卒中 / TIA 患者,26.9% 未接受抗血小板治疗 34.7% 的患者阿司匹林使用剂量 40 mg/d,吴敌,王伊龙等.中华老年心脑血管病杂志,2006,05:325- 328.,我国阿司匹林低处方率令人担忧,2003 年IMS调查显示， 中国卒中患者的阿司匹林使用率不足14%！,It Is Time To Take Action,阿司匹林使用剂量不足我国常见问题,杨靖等，中国医药导刊,2005,7：116-119. 张涓等，中华全科医师杂志,2005,4：412-415.,我国门诊服用阿司匹林的患者超过60%剂量不足，仅25-74mg/日,“对来就诊的缺血性卒中患者 处方阿司匹林, 并叮嘱其坚持长期服用”,医生的