紧张型头痛临床表现诊断和治疗

紧张型头痛 临床表现、诊断和治疗,上海仁济医院神经科 李焰生,紧张型头痛 (TENSION TYPE HEADACHE, TTH),肌收缩性头痛,心源性头痛,抑郁性头痛,应激性头痛,精神-肌源性头痛,肌紧张性头痛等 非常常见 有比没有更多见 TTH是病吗? (龋齿,感冒),TTH的发病机制,肌筋膜疼痛: 痛阈低, 头面部皮质区大, 多有异常姿势，TTH病人有增加的颅周肌筋膜压痛；但EMG，压痛与头痛无相关。TTH不是持续肌收缩引起的缺血性疼痛，因为头痛时无肌肉缺血。 中枢机制: 脑干和脊髓中慢性或间隙性单胺能和5-HT能功能异常导致痛觉敏感化， 痛阈下降，正常阈下刺激仍感到痛（即使肌筋膜本身的痛觉敏感度没有增高），故颅周肌疼痛的原因是神经元敏感性升高 伴随心理应激,焦虑和抑郁。,边缘系统和中枢控制系统,运动核,三叉尾状核,颅周肌筋膜组织,周围性敏感化,中枢性敏感化,紧张型头痛的心理学机制,TTH病人体验更多的日常应激 对应激影响的判断增高 缺乏有效的方法处理应激 对疼痛的敏感性增高,痛阈值降低,肌肉压痛增加 TTH病人有高发的焦虑,抑郁和躯体化障碍,TTH的IHS分类,2.1 发作性TTH 2.1.1 发作性TTH伴颅周肌疾患 2.1.2 发作性TTH不伴颅周肌疾患 2.2 慢性TTH 2.2.1 慢性TTH伴颅周肌疾患 2.2.2 慢性TTH不伴颅周肌疾患 2.3 不符合以上标准的TTH,发作性TTH 慢性TTH 就医 少 多 预防治疗 少 多 治疗困难 少 多 滥用止痛剂 少 多 病理生理机制 周围 中枢,周围,TTH的流行病学研究,最多见的头痛类型 男性69%，女性88%有过TTH 各年龄均有，青年多见 40%头痛门诊病人为CTTH，人群中为3% 随年龄增加，发生率下降，在女性中的疼痛程度也下降,发作性TTH的临床表现,疼痛性质: 逐渐发生，下午重，无前驱症状。胀痛(85%),非搏动性(偶尔搏动性),发紧感(83%),压迫性,束带感,带帽,头、颈沉重感 疼痛部位: 双侧(90%),多变(20%),固定一侧少(4-12%),枕、顶、颞部多见，感额-枕束带典型，可放射颈肩部 疼痛时间和频率：每次30min-7d（平均12hr），2-12/月（平均6d）,疼痛程度: 87%-99%的TTH病人的头痛程度为轻中度,程度随发作频繁而加重 活动后不加重(75%-85%)最重要 伴随症状: 出现恶心,呕吐要重新考虑诊断,厌食(18%),少数可轻度畏光(10%)或畏声(7%) 偏头痛病人易发生TTH,25%TTH伴偏头痛 与睡眠关系: 睡眠障碍发生率高于偏头痛(青少年中无此现象) 其他: 疲乏(80%),睡眠障碍(53%),头昏(50%),112例偏头痛病人头痛程度与发作频率的关系,N=41 N=42 N=18 N=7 N=4,578例紧张型头痛病人疼痛程度与发作频率的关系,N=29 N=192 N=130 N=101 N=102 N=24,体格检查,目的是排除疾病 压迫颅周肌（用2、3指划圈）以发现压痛点和扳机点 0-3级分压痛程度，将各处压痛分相加，得到压痛总分（TTS） 压痛计半定量测定压痛 注意：性别，年龄，方法，慢性TTH比发作性TTH明显,TTH的可能诱因,颞颌关节紊乱 心理社会应激 焦虑 抑郁 肌紧张 滥用药物 继发性头痛,发作性TTH的诊断标准,至少10次发作,时间少于15天/月,180天/年 持续30min7天 至少以下2项: 压迫/胀痛(非搏动性) 轻-中度 双侧 活动不加重 无恶心,呕吐,畏光,畏声 排除其他疾病引起,慢性TTH的临床表现,典型者为中年人，有10-20年的头痛史，几乎每日头痛，对多种药物反应差，基本不受日常活动影响 多有普通偏头痛病史和家族史 多无明确原因和伴随疾病,疼痛性质：72-95%为束带感或带帽感 疼痛部位：88%为双侧，额、颞（66%），枕（25%） 疼痛程度：轻度（15-20%）、中度（42-78%），也可有重度（7-40%） 活动不加重，但影响日常生活和工作 伴随症状：诊断标准与临床不一致，需要对伴随症状的程度分级 与睡眠关系：失眠多见,体格检查,仔细眼、耳鼻喉和神经系统检查排除其他疾病 颅周肌压痛最多见，随疼痛程度和频率增加而增加,病人的TTS高. 颅周肌压痛不是头痛的结果,而是头痛的始因 颅周肌发硬,发作性TTH转变为慢性TTH,多有颅周肌疼痛 50%以上有滥用止痛剂病史 焦虑,抑郁和应激可能起作用,慢性TTH诊断标准,头痛频率15天/月（180天/年），超过6个月 至少以下2项： 压迫性或胀痛（非搏动性） 轻-中度疼痛 双侧 活动不加重 以下2项： 无呕吐 只可有1项：恶心，畏光，畏声 排除其他疾病,TTH的鉴别诊断,多数病人符合HIS标准, 但18%可为搏动性头痛, 10%为单侧头痛, 28%活动后加重, 18%有厌食, 4%有恶心, 11%有畏光 诊断为排除性, 缺乏特异性 重要鉴别疾病包括: 滥用药物, 副鼻窦和眼部疾病,颅内压改变, 颈椎疾病, 脑肿瘤和口下颌功能紊乱,TTH的治疗,正确诊断和教育重要 记头痛日记 避免诱因 伴有抑郁时用抗抑郁剂比用止痛剂好 放松和心理行为治疗 发作性TTH主要用ASA,扑热息痛,肌松剂或NSAID,也可考虑用按摩和针灸 三环抗抑郁剂对慢性TTH最有效 阿片类,麦角胺,神经安定剂,咖啡因和镇静催眠药对TTH效果差,丛集性头痛的临床和治疗,丛集性头痛的发病机制,不明 可能：下丘脑功能异常，昼夜节律紊乱（昼夜血压，体温，激素改变） 其他：神经源性炎症，颈动脉化学感受器异常，中枢性交感个副交感神经功能紊乱，对组胺的反应性增高,丛集性头痛的流行病学研究,发病率0.1-1.5% 男：女=6：1 种族差异 有家族史 20岁后发病多(平均年龄28-30岁） ，儿童罕见，10%见于60岁以上 90%发作性，10%慢性,丛集性头痛的表现,起病：快（5-10min），固定时间发生 发作持续时间：短（15-180min，平均45min） 程度和性质：严重（锥痛，深刺痛），躺下加重 部位：单侧局限（眶， 眶上）可向额，颞，耳，下颌，颈和肩部放射 周期：1周-1年，间隙大于14天 频率：1/2天-8/日 最多见：1-2次/年，每次2-3月，每天1-2次发作 伴随症状：结膜充血，流泪，流涕，鼻塞，睑下垂，面出汗和潮红，眼睑水肿，不安，激惹,丛集性头痛的治疗,避免用口服药，选择肠道外吸收 首选：100%氧气（7-10L/min）面罩吸入15min（70%） 二氢麦角胺（80%）或酒石酸麦角胺 triptans（80%） 4%利多卡因或10%可卡因滴鼻 硫酸镁和激素,丛集性头痛的预防治疗,周期开始时用，周期结束后2周停止 麦角胺（4mg/日） VPA（500-3000mg/日） 碳酸锂（300mg，2-3/日） CCB：异搏定120-480mg/日 强的松（40-100mg/日） capsaicin 吲哚美辛 二甲麦角新碱（副作用大）,慢性发作性偏侧头痛 chronic paroxysmal hemicrania,原因不明的头痛，发作时有眼内压变化，可能有自主神经功能紊乱 很少见，绝大多数为女性 表现类似丛集性头痛，发作时坐或躺下，每日十余次，平均每次13min。低或转头加重，10%有扳机点（C2，枕大神经，C4-5横突或压上颈部） 鉴别诊断：丛集性头痛，SUNCT 治疗：对 吲哚美辛（100-150mg/日）有极好的反应，ASA对部分有效,持续偏侧头痛 hemicrania continua,罕见的对 吲哚美辛反应好的原发性头痛 HC是常见的难治性单侧头痛的原因，女：男=2：1 眶，颞和下颌区剧烈疼痛，一般不达丛集性头痛的程度。 每日持续，期间可加重，使病人夜间痛醒，加重期有恶心，畏光和自主神经表现。 要与丛集性头痛鉴别 治疗： 吲哚美辛，萘普生,慢性发作性偏侧头痛的诊断,至少30次发作，符合以下标准 2-45分钟的严重单侧眶，眶上或颞不疼痛 半数以上的发作频率大于5/日 痛伴有至少以下一项：结膜充血，流泪，鼻塞，流涕，睑下垂，睑水肿 排除其他疾病 绝大多数对 吲哚美辛反应好,儿童头痛,常见：瑞典（15.5%的人群在15岁前有偏头痛，15%儿童在15岁前有慢性TTH）；美国（56%男孩和74% 女孩（12-17岁）在问询前1个月内有头痛 儿童的头痛分类与成人相同 70%的儿童偏头痛有家族史。2-6岁儿童偏头痛可表现为发作性短暂眩晕，年长后为发作性呕吐伴腹痛 对表现为TTH的儿童要进行精神评估,老年人头痛,随年龄增加，老年人的头痛发生逐渐减少 对新发生的头痛要考虑其他病变 老年人偏头痛可表现为无痛的等位发作。原有偏头痛减少后又加重，要考虑其他药物的诱发 老年人偏头痛的预防和治疗用药应慎重（麦角胺，阻断剂，CCB，NSAIDs，抗抑郁剂等，硝酸甘油和 吲哚美辛 可诱发头痛） 老年人的TTH有更多的精神症状，可表现为记忆和认知障碍 注意颞动脉炎，三叉神经痛和疱疹后神经痛,创伤后头痛,IHS分类要求有明显的外伤，出现以下至少一项：1）意识丧失 2）创伤后记忆丧失超过10min 3）至少以下二项检查异常：临床神经系统检查，头颅X线检查，神经影像学检查，诱