肠内营养支持ppt课件

肠 内 营 养 支 持,肠内营养（Enteral Nutrition, EN）,定义：全肠内营养（T）EN是指从胃肠道内供给病人每天所需要的营养成分。 原则：If the gut works, use it. 当胃肠道功能允许时, 应首选肠内营养。 国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。,EN 的特点,为机体提供各种营养物质； 增加胃肠道的血液供应；刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌；保护胃肠道的正常菌群和免疫系统； 维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能； 减少细菌和毒素易位； 符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少 预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害； 操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002,肠粘膜屏障,机械屏障：肠粘膜上皮、肠道向下的推进作用和 肠粘膜表面的粘液； 化学屏障：指肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶 及其它胰酶、胆盐、溶菌酶和IgA 等； 生物屏障：指肠道的正常菌群及其产物； 免疫屏障：包括肠粘膜分泌的IgA、肠道相关的 淋巴组织和Kuffer 细胞等。,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002,内毒素及细菌 （损害）,肠粘膜屏障 （对抗损害 ）,内毒素 & 细菌,肠粘膜屏障,1.5 kg,20 m2,通过淋巴管或 血管的移位,对结局的影响：费用住院时间,G A L T,EN维护肠屏障功能的机制,维持肠黏膜细胞的正常结构、细胞间的连接和绒毛高度，保持黏膜的机械屏障； 维持肠道固有菌群的正常生长，保持黏膜的生物屏障； 有助于肠道细胞正常分泌IgA ，保持黏膜的免疫屏障； 刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化学屏障。 促进肠蠕动功能的恢复,加速门静脉系统的血液循环,促使胃肠道激素的分泌。 研究发现,只要提供不低于总热量20 % 的肠内营养就可避免肠道屏障功能的破坏与肠道的菌群易位。,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002,EN与PN的比较,Moore 等的研究结果：EN能够增加肝脏蛋白,降低感染率( EN组为17 % ，PN组为37 %)和重要感染并发症( EN组为3 % , PN组 为20 %)。 Lewis 等证实早期肠内营养能够降低感染并发症和死亡率,缩短住院时间。 Bozzetti 发现肠内营养能够降低并发症的发生率、缩短并发症发生时间,感染和非感染并发症危险性分别降低40.8 %和26.6 %。 蒋朱明等120例的RCT结果EN在肝功能、肠粘膜通透性、血浆谷氨酰胺水平和降低医疗费用等方面优于PN。,80%,20%,20%,80%,70年代,美国EN与PN的应用比例,90年代,10%,90%,2000年,EN 适应证,1、经口摄食不足或不能经口摄食者 口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后； 营养素需要量增加而摄食不足，如脓毒症、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤及其化疗或放疗时、畏食、抑郁症； 中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002,EN 适应证,2、胃肠道疾病 胃肠道瘘： 炎性肠道疾病(溃疡性结肠炎与克罗恩病); 短肠综合征; 胰腺疾病、肠道准备,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002,EN 适应证,、肿瘤放疗和化疗的辅助烧伤和创伤 、术前和术后营养支持 、心血管疾病、 、肝病、肾病、肠外营养的过渡 、先天性氨基酸代谢缺陷,王丽华，李庆印。ICU专科护士资格认证培训教程。北京，人民军医出版社。2008,3、胃肠道外疾病,EN 禁忌证,1、胃肠道功能衰竭 2、完全性肠梗阻 3、严重的腹腔内感染,王丽华，李庆印。ICU专科护士资格认证培训教程。北京，人民军医出版社。2008,肠内营养制剂,肠内营养制剂的分类,肠内营养制剂,成分型,非成分型,氨基酸型,短肽型,整蛋白型,疾病适用型,平衡型,平衡型,平衡型,疾病适用型,疾病适用型,【国家基本药物目录】，2002年版。,肠内营养制剂的分类,特殊EN 类型,模块型,氨基酸/短肽/整蛋白模块,糖类制剂模块,长链/中长链脂肪制剂模块,维生素制剂模块,【国家基本药物目录】，2002年版。,氨基酸型肠内营养制剂的特点,低脂的粉剂； 较少影响胰腺外分泌系统； 较少刺激消化液分泌； 无渣； 不需要消化液或极少消化液便可吸收利用。,短肽型肠内营养制剂的特点,有混悬剂和粉剂； 所含的蛋白质为蛋白水解物，其中的低聚肽可经小肠粘膜刷状缘的肽酶水解后进入血液； 容易被机体利用； 具有低渣； 仅需少量消化液和排粪便量少的特点。,整蛋白型肠内营养制剂的特点,有乳液、混悬液和粉剂三种， 可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化和吸收； 可含有中链甘油三酯，更利于脂肪的代谢吸收； 可为减少液体量而提高能量密度； 可添加膳食纤维以改善胃肠道功能,选择肠内营养制剂时应考虑,1、年龄因素 婴幼儿应采用母乳或接近母乳的配方,由于其肠道耐受性 较差,因此肠内营养的渗透压不能过高,最好采用等渗液体。 2、胃肠道功能 正常：采用整蛋白为氮源的制剂，避免肠粘膜萎缩、价廉； 低下：(如胰腺炎、短肠综合征、炎性肠道疾病等) 采用氨基酸型或短肽型,容易吸收,刺激消化道分泌的作用较弱。,选择肠内营养制剂时应考虑,3、脂肪吸收状况 脂肪吸收不良或乳糜胸腹水,消化吸收长链脂肪酸的能力下 降,应以中链甘油三酯代替部分长链甘油三酯。 4、糖的耐受情况 不能耐受乳糖、蔗糖、单糖或双糖,则应避免。 5、疾病情况 有肝、肾、肺等脏器功能障碍和先天性代谢缺陷,应选择相 应的组件膳食,以避免出现代谢并发症。,营养配方,肠内营养治疗输注方式：三种,肠内营养治疗输注方式：三种,鼻胃/肠管短期EN的首选,1.鼻胃肠管,2.手术胃肠造口,3.经皮内镜下胃肠造口,4.经皮透视下胃肠造口,5.腹腔镜下胃肠造口,经皮内镜下胃造口术 (percustanous endoscopic gastrostomy, PEG),就是这么容易,管饲途径的选择原则,应满足肠内营养的需要 置管方式应尽量简单、方便 尽量减少对病人损害 病人舒适 有利于病人长期带管,肠内营养治疗输注途径,鼻胃管：适用于大多数短期营养支持的病人。 鼻肠管：适应于有胃反流或肺误吸风险的病人。 胃造口管:长期管饲的病人。 空肠造口管：腹外科手术后需要肠内营养的病人。 螺旋形鼻饲管：用于肠道功能基本正常而胃肠道功能基本正常而胃功能受损以及（或）吸入风险增高的病人。,检查肠内营养管道位置的方法,X线透视 从喂养管中吸取液体，测定PH值。 用注射器向喂养管中注入气体，在腹部听诊。,肠内全营养治疗的护理,（一）护士的责任,1、对营养治疗过程中的护理工作进行监测。 2、对营养治疗的输入设备的护理进行监测。 3、对病人，对家属以及其他护士进行宣教并提供咨询。,（二）护理诊断,1、营养状态改变低于机体需要量 与肠内营养相关的腹泻和腹胀，体重减轻低于理想体重的10%有关。 2、皮肤完整性受损 与胃酶作用累积鼻饲管周围皮肤，引起皮肤发红、感染有关。 3、活动无耐力 与生活方式及疾病有关。 4、潜在误吸危险 与身体制动、吞咽障碍和鼻饲有关。,（三）护理措施,1、营养液的护理 2、胃养管的护理 3、常规护理 4、输注护理 5、并发症的预防护理,1、营养液的护理,营养液配置要保持清洁无菌，操作前要洗手戴口罩。 营养液最好现配现用，开启的液体应放入冰箱内保存，时间不超过24小时。 营养液输注时应适当加温，一般保持3738为宜，尤其在冬季，避免刺激胃肠道引起腹泻。,2、胃养管的护理,喂养前要确定喂养管位置，妥善固定管道，防止管道以移位脱出。 保持喂养管通畅，定时冲洗管道。 注意保持喂养管外端的清洁，可用盐水棉球擦拭，并经常轻轻移动，以避免长时间压迫食管发生溃疡。 护理人员要熟悉掌握各种喂养管的理化性质，不同的喂养管在体内放置的时间不一样。聚氯乙烯管内含有增塑剂，柔软性较差，对胃内PH值很敏感，可放置7天左右予以更换。聚氨酯材料制成的胃养管可放置68周，病人耐受性好,常规护理,开始鼻饲前，评定营养状态及计算营养素需要量，决定注入途径、方式、与速度，要确定鼻饲的营养配方、次数、和数量，确定需要的设备。选择合适体位。 掌握胃肠营养开始时间。 准确记录出入量，检查液体和电解质的平衡状况。注意皮肤的弹性、口渴、脉搏、血压等生命体征及症状。 口腔护理,4、输注护理,调节营养液输注的速度。 输注过程中定期监测胃内残留量。 肠内营养液的浓度与总量应逐渐增加。输注浓度从低到高，容量从少到多，初始浓度为8%10%，维持浓度可提高到20%25%，初始容量为500mL/d，维持容量可提高到20002500mL/d。35d达到维持容量病人，提高耐受肠内营养。 输注营养液管道应每24小时更换，接头处保持无菌状态。,5、并发症的预防护理,机械性并发症： 鼻咽食管损伤是长期经鼻咽食管进行肠内营养的并发症。 常见有鼻咽不适，鼻咽部粘膜糜烂和坏死，鼻部脓肿，急性鼻窦炎，声嘶、食管炎，食管溃疡和狭窄，食管瘘，胃、空肠、颈部食管造口并发症等。 预防措施：加强监护，熟练掌握操作技术，选择直径细，质地软的喂养管。,胃肠道并发症：如恶心、呕吐、腹泻、便秘等。 鼻饲前翻身、拍背、吸痰、清理呼吸道，以减少喂养过程中因呼吸问题引起的恶心、呕吐。在喂养管末端夹加温器，有助于病人对肠内营养的耐受 腹泻时应记录大便性质、排便次数和量，注意肛周皮肤的清洁。输注营养液时注意输注速度，肠内营养液新鲜配制和低温保存，一旦腹泻应降低营养液浓度，减慢输注速度，在饮食中加入抗痉挛或收敛药物以控制腹泻。 出现便秘时要记录24小时水的出入量，适当补充温开水和粗纤维食物。,5、并发症的预防护理,(3)代谢性并发症： 电解质异常：低钠血症较常见（静脉输液过多) 糖代谢异常：高血糖多见（ 10-30 ） 再喂养综合征 ：长期禁食的患者在开始喂养后可出现循环和呼吸功能衰竭、昏迷甚至死亡。,5、并发症的预防护理,5、并发症的预防护理,感染性并发症：吸入性肺炎 营养液的污染,感染性并发症之一：吸入性肺炎（最严重和致命）,临床表现：呼吸急促，心率加快，X线表现肺有浸润影。如有大量的胃肠内营养液突然吸入气管，可在几秒钟内发生急性肺水肿。 治疗原则：一旦发生误吸，立即停用肠内营养，并将胃内容物吸净。即使小量误吸，也应鼓励病人咳嗽，咳出气管内液体。如有食物颗粒