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文档简介

1,腹泻的中西医诊断与治疗,独山县中医院 蒙兴莲 二0 一0年八月二十六日,2,概念 粪质稀,水份80%(必备) 粪重200克/日(必备) 病理性成分(肉眼、镜下) (非必备) 便次2次/日(非必备),3,分类 病因 发病机制 有无粘膜损害 病程,4,5,6,7,8,腹泻诊断的经典思路,流行病学 人口统计学资料 起病与病程 与进食的关系 粪肉眼观 伴随症状 体格检查 实验室检查,9,流行病学,群发:传染病、食物中毒 夏季:肠道传染病、病毒感染、食物中毒 疫区:地方病、传染病 服药史,10,人口统计学资料,儿童:病毒感染、先天性疾病 成人:细菌感染、阿米巴、旅行者腹泻 女性:IBS-D、甲亢 中老年:肿瘤,11,起病与病程,起病急 感染、中毒 病程长 慢性感染:血吸虫、结核 IBD IBS,12,与进食的关系,进食后立即发生 高渗性、倾倒综合症、IBS 、食物过敏 进食后发生 感染、中毒 进食油腻食物泻 胆胰疾病、IBS、吸收不良,13,夜间泻 糖尿病 清晨泻 IBS 尿毒症,14,粪便肉眼观,水样:分泌性、小肠性、毒素、内分泌 黏液血便:菌痢、IBD 、肿瘤 果酱样:阿米巴痢、肠套叠 粘液便:IBS 脂肪泻:胆胰疾病、吸收不良 膜样物:抗生素相关肠炎 恶臭:感染、吸收不良、肿瘤,15,伴随症状,发热:感染性、炎性 里急后重:直肠及其周围病变 腹痛:感染性、炎症、中毒 血性:肿瘤、炎症 皮疹:过敏 消瘦 急性:腹水 慢性:吸收不良、肿瘤、炎症,16,体格检查,腹部检查:不忘肠鸣音 直肠指检 全身检查:甲状腺、皮肤,17,实验室检查,粪常规 肉眼观 镜下:WBC,RBC10/HP,侵袭性 寄生虫卵、脂滴 病原学分离与培养:阳性率低 血液 血常规:WBC感染、炎症 E 过敏、寄生虫 血浆:特异性抗体 激素,18,结肠镜,急性重症腹泻相对禁忌 对血便、黏液血便诊断意义大 对结肠溃疡性质诊断意义大 筛查病变部位 活检:细胞浸润、嗜酸性粒细胞、黏膜下胶原,19,腹泻发病机制类型诊断,意义 部分病例病因诊断不易 临床可行 对治疗有指导意义,20,渗透性腹泻,机制:肠腔中高渗物质过多 原因:食物、药物、乳糖不耐受 特点:禁食后腹泻停止或减轻 粪渗透压差125mOsm/L 粪渗透压差=血浆渗透压-2*(粪Na+粪K+) 血浆渗透压=290mOsm/L 治疗:限制高渗性物质摄入,21,分泌性腹泻,机制: 肠道水、电解质分泌吸收 原因: 肠毒素(细菌、病毒) 内分泌:VIP瘤、甲状腺素等 吸收障碍,22,特点 水样便 量大(110 L/d) 粪pH中性或碱性 血浆粪渗透压差50mOsm/L H2O 禁食无缓解 肠黏膜形态正常,23,治疗 补液 微生物制剂 吸附剂 止泻剂 抗生素 抑制分泌:黄连素、SS,24,渗出性腹泻,机制 炎性渗出、炎性刺激、炎性因子 原因 感染、非特异性炎症(IBD) 特点 黏液血便(肉眼、镜下)、常伴腹痛发热 治疗 病因治疗,25,动力性腹泻,机制-肠运动过快 原因-药物、激素、胃肠捷径 特点-肠鸣音亢进、粪检查正常、腹痛 治疗-解痉、止泻、病因治疗,26,腹泻病因部位的鉴别,27,诊断(试验)性治疗,肠结核与CD 溃疡性直肠炎与菌痢 水样泻,28,肠结核与CD,临床、内镜、病理均相似 诊断性治疗指征: 两者鉴别不清,无抗痨禁忌 有结核接触史或结核既往史 临床、内镜、病理示结核可能性大 疗程:至少2周复查再评分 慎用激素做诊断性治疗,29,溃疡性直肠炎与菌痢,黏液血便、里急后重、直肠病变相似 鉴别 细菌培养,但阳性率不高,需较长时间 肠镜有助鉴别 抗菌治疗短期有效,有助鉴别,30,水样泻,内分泌性:生长抑素 胃泌素瘤:抑酸药 感染性:抗菌药,31,腹泻治疗原则,病因治疗 纠正脱水、水盐、电解质失衡 针对发病机制治疗 止泻治疗,32,抗菌药物治疗的适应症,细菌学检查阳性 侵袭性腹泻 伴发热、腹痛 WBC,33,无需用抗生素治疗的腹泻,病毒性腹泻 抗生素相关性腹泻 非感染性炎症 D-IBS(?),34,抗菌药物使用注意事项,尽可能用窄谱 足量、适时 注意毒副作用 口服疗效不差 必要时合用微生态制剂,35,抗生素相关性腹泻,诱因: 滥用广谱抗生素或/和激素、免疫功能低下 致病菌: 真菌、艰难棱菌(C.difficile)、耐甲氧西林金葡菌(MRSA) 临床表现: 伪膜炎、血便 高热等中毒症状 多器官功能衰竭 (MODS),36,治疗 去诱因 加强支持治疗 微生态制剂 万古霉素、甲硝唑,37,微生态制剂在腹泻中的应用,适应症 非侵袭性腹泻 IBS-D 旅行者腹泻 过敏性腹泻 抗生素相关性腹泻 放射性肠炎,38,单用:轻中型 联用:重型,伴全身症状者 获益 缩短疗程 减少腹泻频率 缓解症状,39,机制 竞争性抑制 维护紧密连接等粘膜屏障 粘膜营养 调节局部免疫 促进水盐吸收,40,制剂选择 乳酸菌类 酵母菌类 双歧杆菌 复合制剂,41,止泻药物的应用,分类 适应症 注意事项,42,分类,阿片类 抑制肠蠕动,作用强 洛哌丁胺、苯乙哌啶 吸附剂 吸收水分、毒素,作用中 蒙脱石、活性炭 收敛剂 形成保护膜减少刺激,作用弱 鞣酸蛋白,43,适应症,便次频繁,影响生活 IBS-D 非侵袭性腹泻,44,注意事项,感染性腹泻应在有力抗菌治疗下使用 重症IBD慎用,以免引起中毒性巨结肠 伴明显中毒症状者慎用 剂量适当,疗程适宜,45,腹泻中医诊断为泄泻 一、病因病理: 1、感受外邪:外邪引起的泄泻,以寒、 湿、暑、热为常见,其中尤以湿邪为多见 由于脾喜燥恶湿,外来湿邪,最易困阻脾阳, 脾失健运,水食相杂而下,发生泄泻。 2、饮食所伤:饮食过量,宿食内停;或过食肥甘,呆胃滞脾;或多食生冷,误食不洁之物,损伤脾胃,传导失职,升降失调,而发生泄泻,46,3、情志失调:平时脾胃素虚,复因情志 影响,忧思恼怒,精神紧张,以致肝气郁结,横逆犯脾,传导失常,而成泄泻。 4、脾胃虚弱:脾主运化,胃主受纳,若因饮食不节,劳倦内伤,久病缠绵,均可导致脾胃虚衰,不能受纳水谷和运化精微,水谷停滞,清浊不分,混杂而下,遂成泄泻。 5、肾阳虚弱:久病之后,损伤肾阳,或年老体衰,阳气不足,脾失温煦,运化失常,而致泄泻。,47,二、辨证施治: (一)感受外邪: 1、寒湿或风寒: 主证:泄泻清稀,甚至如水样,腹痛肠鸣,脘闷食少,或兼有恶寒发热,鼻塞头痛,肢体酸痛,苔薄白或白腻,脉濡缓。 治法:解表散寒,芳香化浊 方药:藿香正气散(藿香白术 茯苓 厚朴 ),48,大腹皮 紫苏 白芷 陈皮 法夏 甘草 2、湿热或暑湿: 主证:泄泻腹痛,泻下急迫,或泻而不爽,粪色黄褐而臭,肛门灼热,烦热口渴,小便短黄,舌苔黄腻,脉濡数或滑数。 治法:清化湿热 方药:葛根芩连汤(葛根 黄芩 黄连 银花 茯苓 厚朴 苍术 荷叶 香薷 ),49,(二)食滞肠胃: 主证:腹痛肠鸣,泻下粪便臭如如卵,泻后痛减,拌有不消化之物,脘腹痞满,嗳腐酸臭,不思饮食,舌苔垢浊,脉滑。 治法:消食导滞 方药:保和丸(山楂 神曲 莱菔子 陈皮 半复 茯苓 连翘 ),50,(三)肝气乘脾: 主证:平时多有胸胁胀闷,嗳气食少,每因抑郁恼怒或情绪紧张之时,发生腹痛泄泻,舌淡红,脉弦。 治法:抑肝扶脾 方药:痛泻要方(白术 白芍 陈皮 防风),51,(四)脾胃虚弱: 主证:大便时溏时泻,水谷不化,稍进油腻之物,则大便次数增多,饮食减少,脘腹胀闷不舒,面色萎黄,肢倦乏力

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