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笃约健康 续说美丽 围绝经期妇女生殖健康教育 中南大学湘雅二医院妇产科 方小玲教授,内 容,围绝经期的症状及危害,激素与女人,激素与围绝经期,围绝经期的治疗措施,1,2,3,4,激素补充治疗认识误区,5,内 容,围绝经期的症状及危害,激素与女人,激素与围绝经期,围绝经期的治疗措施,1,2,3,4,激素补充治疗认识误区,5,雌孕激素是女人魅力的根本,卵巢是女性激素的来源 雌激素不仅是女人的生理激素，更是女人的青春激素和健康激素 孕激素让女人实现做母亲的梦想，它在雌激素的作用下，完成受孕、 妊娠、泌乳等一系列的任务,女性激素维持女性生理功能必不可少,促进女性生殖器官成熟和第二性征发育 维持女性正常的生理功能,雌激素： 促进女性生长发育，生殖系统成熟 促进水钠潴留，维持正常血压 调节脂肪代谢，使皮肤富有弹性 预防骨质疏松 孕激素： 作用于子宫内，适应孕卵着床和维持妊娠 促进水钠排出,让女人 更加女人！,雌激素起作用的部位,激素造就女人的一生,激素治疗,快速生长,少量女性激素,女性功能发育 出现月经,女性激素开始主导,生育能力成熟 孕育生命,周期性排卵 女性激素稳定旺盛,女性功能开始衰退,女性激素波动下降,全面老化,女性激素低落,儿童期,412岁.,青春期,12-18岁.,性成熟（生育）期,18岁开始，历时30年左右,围绝经期,可始于40岁 历时10余年.,老年期,60岁以后.,内 容,围绝经期的症状及危害,激素与女人,激素与围绝经期,围绝经期的治疗措施,1,2,3,4,激素补充治疗认识误区,5,什么是围绝经期？,激素与围绝经期,女性一生的内分泌时期,绝 经：女性一生最后一次月经 平均年龄:50岁,围绝经期概念,围绝经期,12 个月,绝经过渡期,绝经后期,最后一次月经,绝经前的这段时间开始（即从出现接近绝经的内分泌学、生物学和临床特征时起）至绝经后的第一年。,围绝经期开始的标志： 发生两次月经周期长度改变 （与以前月经周期长度相比7天）,绝经一年以后的时期,围绝经期机体的改变,卵巢的改变 40岁：卵泡数量减少更快，直至无卵泡残留 残留卵泡对fsh和lh反应逐渐降低，直至完全丧失反应 卵泡消耗在生育期最后10年内明显加速：“折棍”现象,围绝经期卵泡数量急剧减少,kim w. endocninolgy of menopause；editor ratnam ss, campana a. medical forum intermational(1998) 33-36 klinga k et al. matioitas 4 (1982) 9-17；notelovitz m. gynecol endocrinol 12 (1998) 249-258,围绝经期机体的改变,垂体激素 fsh：波动性升高 lh：缺乏lh峰 卵巢激素 抑制素：首先下降，为卵巢功能衰退的标志 孕激素：排卵减少或无排卵，最早缺乏 雌激素：波动性下降 雄激素：总睾酮基本不变, 游离睾酮指数上升,140,130,120,100,80,60,40,20,32,28,24,20,16,12,8,4,44,46,50,48,52,54,56,58,60,fsh, 雌二醇+雌酮不同年龄的变化 (n=257),(pg/ml),(ng/ml),围绝经期,雌二醇,绝经后期,fsh,雌酮,kim w. endocninolgy of menopause；editor ratnam ss, campana a. medical forum intermational(1998) 33-36 klinga k et al. matioitas 4 (1982) 9-17；notelovitz m. gynecol endocrinol 12 (1998) 249-258,雌、孕激素逐渐下降,modified from speroff l, et al. in: mitchell c, ed. clinical gynecologic endocrinology and infertility. 6th ed. lippincott williams 64(8):821-36.,生活质量严重下降,都是激素惹的祸！ 雌激素缺乏的结果,内 容,围绝经期的症状及危害,激素与女人,激素与围绝经期,围绝经期的治疗措施,1,2,3,4,激素补充治疗认识误区,5,围绝经期的临床表现及危害,女性围绝经期,年龄：4555 最早变化： 卵巢功能衰退雌激素下降,月经紊乱,激素下降 相关症状,月经紊乱,月经紊乱为常见症状 表现：月经周期、月经期、月经量改变 多数病人表现为经量减少,长期流血，需刮宫活检，排除恶性变,雌激素下降相关症状,雌激素下降相关症状,主要表现为潮热、汗出 自然绝经发生率50%,人工绝经更高 反复出现 面颈部、前胸后背部 时间13分，历时15年,潮热、汗出,雌激素下降相关症状,精神情绪的改变 激动易怒、暴躁、抑郁，不能自我控制 失眠多梦、记忆力减退、注意力不集中,雌激素下降相关症状,泌尿生殖道改变 阴道干涩 性交困难 性生活质量下降 萎缩性阴道炎 尿频、尿失禁、尿道炎、膀胱炎等,雌激素下降相关症状,睡眠障碍,失眠是女性衰老的信号之一 围绝经期女性中有48%存在失眠,记忆力下降,记忆力的下降严重影响了围绝经期女性的生活质量 并且，如果不及时治疗，将会导致更为严重的后果老年痴呆症,雌激素下降相关症状,ying li, qi yu, liangkun ma, et al. prevalence of depression and anxiety symptoms and their influence factors during menopausal transition and postmenopause in beijing city. maturitas 61 (2008) 238242,抑郁症是围绝经期女性面临的一个严重 问题 围绝经期抑郁症状发生率23.8 抑郁症是导致自杀的主要的一个主要诱 因，所有自杀中的60%是抑郁和精神分 裂症造成的,抑郁症,雌激素下降相关症状,围绝经期的长期危害,绝经后死于心血管疾病的占绝经后妇女死亡率之首, 女性一生有23%死于心梗的危险性，远大于乳腺癌4%的死亡危险性！,2005年欧洲女性常见死因,european cardiovascular disease statistics.2005.,卒中18%,冠心病23%,其他原因16%,其他心血管病15%,胃癌1%,外伤及中毒4%,乳腺癌3%,肺癌2%,结肠-直肠癌2%,其他癌9%,呼吸系统疾病6%,女性围绝经期诊断,雌激素(e)正常 卵泡刺激素（fsh)正常,实验室检查,临床表现,月经紊乱 或激素下降相关症状 （如前所述）,围绝经期的自我诊断,女性绝经期综合征自我诊断评定表,说 明：评分：每项所得四级评分该项加权系数后之和。 分级：35分为重度，20-35分为中度，20分为轻度。,绝经后期的临床表现及危害,绝经后期机体的改变,皮肤的改变 骨骼系統 骨质流失、骨质疏松症 脊椎骨、腕骨、髋部等处骨折的危险性增加 心血管系统 血脂升高和心脑血管疾病 中枢神经系统 记忆力减退 老年痴呆症,为何年老色衰？ 失去了激素的保护！,自绝经后皮肤胶原含量与年龄反相关,绝经后最初5年的胶原丢失,30 %1,绝经后平均丢失率,2.1 % 每年2*,*观察到的绝经20年的妇女的皮肤情况.,brincat m. br j obstet gynaecol. 1985;92:256-9. 2brincat m, et al. obstet gynecol. 1987;70:840-5.,性激素与骨骼,性 激 素,骨骼的生长、发育和衰老规律,我在哪儿？,女性骨丢失的最高峰接近于绝经期,50岁 60岁 70岁,据有关资料估计，每5名50岁以上的妇女中，约有1位患骨质疏松，每2名中有1位有骨量减少,田秦杰，绝经后妇女的激素替代疗法，2009.,骨质疏松症是一个严重疾病！,1. cooper c et al, osteoporosis, 1992; 2:285-289 2. bockvar,et al. j-am-geriatr-soc. 2003; 51(3): 399-403,人数多 愈后差 髋部骨折后约20在1 年内死亡 55%将遗留不同程度功能障碍 25患者能恢复到伤前生活质量 花费高,根据瑞金医院报告的数字，四种骨折的年平均手术费用为12,160 元,骨质疏松的严重后果 以髋骨骨折为例,kannel wb, et al. annals of internal medicine,1976, 85(4):447-52.,心血管疾病 是女性绝经后最常见的死亡原因！,绝经后, 动脉粥样硬化损伤加速进行, 心血管疾病的发病率较绝经前显著增加！ 与未绝经同年龄段的女性相比，绝经后妇女的心血管发病率为2-6倍,以上种种极大地降低了妇女的生活质量,绝经期各个阶段的症状小结,把握治疗的黄金期“时间窗”,绝经期、特别是围绝经期是女性应把握好围绝经期治疗的“时间窗”！ 如果在窗口期及时治疗，不仅能缓解前面所述的各种困扰，如月经紊乱、情绪改变、性交困难等；还可预防围绝经期所带来的更为严重的长期后果！,把握“时间窗” ，围绝经期开始！,内 容,围绝经期的症状及危害,激素与女人,激素与围绝经期,围绝经期的治疗措施,1,2,3,4,激素补充治疗认识误区,5,围绝经期的治疗措施,围绝经期的治疗,良好的生活方式,健康饮食 蔬菜和水果、粗粮 低脂食物：脂肪总摄入量总摄入能量的30%，总胆固醇300mg/天 鱼，瘦肉 减少盐的摄入 控制体重 减少总能量的摄入 规律运动,围绝经期及绝经后药物治疗,一般治疗： 心理安慰 镇静 抗抑郁药 植物神经系统调节剂 谷维素 肾上腺能受体激动剂 可乐定 钙剂 维生素d 降钙素 双磷酸盐类 激素补充治疗 （hrt）,仅为对症治疗,针对根源解决问题,激素补充要坚持,2011年国际绝经学会指南指出： “激素替代治疗（hrt）应该是维持围绝经期和绝经后妇女健康的全部策略(包括关于饮食、运动、戒烟和限酒)中的一部分。” “激素替代治疗可以减轻绝经症状和保持骨密度”,激素补充治疗方案选择原则,治疗方案选择原则,周期使用，用于调整围绝经早期 卵巢衰退过程中出现的月经问题,治疗方案选择原则,戊酸雌二醇片(补佳乐) 12 mg/d 结合雌激素0.3mg/d、0.625mg/d 连续应用,适用于已切除子宫， 不需要保护子宫内膜的妇女,子宫切除的流行病学,子宫切除术(hysterectomy)是指以外科手术切除子宫 包括全子宫切除、保留宫颈的次全子宫切除、有时在子宫切除术同时行双侧卵巢切除1 子宫切除术是最常见的妇产科手术之一，仅次于剖腹产术3 美国每年施行子宫切除术约为60万例，中国据估计每年在100万例以上2,3,2 夏恩兰子宫切除术的选择. 中华妇产科杂志，2005，40(9)：7l6 3 张凤，庄文明等。子宫切除率的影响因素实用妇产科杂志，2008，24（1）: 21-23,1. hysterectomy. sogc clinical practice guidelines. 2002,109.,子宫切除术与绝经相关症状,全子宫切除时，虽然保留卵巢，但是容易发生卵巢早衰，会很快出现绝经相关症状1 子宫切除后患者卵巢衰竭的平均年龄显著低于非手术自然绝经者 术后2年卵巢衰竭发生率为34%，4年增至50% 年龄低于44岁的患者行子宫切除术与卵巢早衰具有显著相关性 子宫+双侧卵巢切除，立即出现严重绝经期症状2,3 子宫切除后会产生许多绝经相关的近期症状和远期危害,1 siddele n，et alferifl steril，1987，47(1)：94 2. arthur f,et al. options for hormone therapy in women who have had a hysterectomy. menopause, 2007,14( 3): 592-597.,3. f.s. keating, et al. stevenson.maximising the use of hrt: focus on hysterectomised women. current medical research and opinion; 1999;15,4: 290-296.,子宫切除后的近期症状和远期危害,骨量流失、骨质疏松、骨折,血脂升高、动脉硬化、冠心病明显增加,阴道干燥、性交困难、性生活质量下降、萎缩性阴道炎、尿频、尿失禁等,易怒，暴躁、抑郁、失眠、记忆力减退等,潮热 多汗,子宫切除后,雌激素降低,血管舒缩症状,精神神经症状,泌尿生殖道症状,骨骼系统,心脑血 管病变,近期症状,远期危害,综上所述，子宫切除术后及时补充雌激素非常必要,雌激素治疗可有效缓解血管舒缩等短期症状，预防骨质疏松和心血管疾病 子宫切除术后患者应用雌激素潜在益处很多而风险很小 天然生理性雌激素（补佳乐 ）是雌激素治疗的最佳选择，并可长期应用,所有雌激素制剂均与硫酸雌酮哌嗪进行比较,几种常见雌激素制剂的比较,子宫切除后补佳乐用法用量,治疗方案选择原则,适用于有子宫，有雌激素缺乏症状， 且单用孕激素不能缓解，或单用孕激素不 能撤退出血者,雌孕激素周期治疗复方制剂 克龄蒙 芬吗通 雌孕激素周期治疗,治疗方案选择原则,适用于有子宫，有雌激素缺乏症状， 不希望来月经者,雌孕激素联合治疗复方制剂 安今益,绝经相关的健康问题,激素降低相关的问题 血管舒缩症状 泌尿生殖道萎缩 骨丢失 器官衰老,年龄增加相关的问题 心血管疾病风险增加,绝经妇女激素治疗受益分析,绝经相关的健康问题,激素降低相关的问题 血管舒缩症状 泌尿生殖道萎缩 骨丢失 器官衰老 ht,年龄增加相关的问题 心血管疾病风险增加,关注绝经女性的健康问题 心脑血管疾病为其第一大死因,national center for health statistics. vital statistics of the united states. 1992. vol. ii mortality, part a. seer cancer statistics review 1973-1993. miller et al, eds. national cancer institute, 1997.,心血管疾病的危险因素,不可改变的危险因素 性别 年龄 绝经 家族史 种族,可改变的危险因素 高血压 雌激素水平 血脂 肥胖 糖尿病 吸烟 久坐的生活方式,平稳血压 可显著降低心脑血管疾病的发生率,collins r. lancet 1990; 335:827,卒中 40 冠心病 25,降低,从围绝经期开始女性高血压发生率急速升高,aekplakorn. j hypertens 2008;26:191-8.（泰国）,高血压发生率,正常高值血压即可显著增加心血管疾病的发生,n engl j med 2001;345:1291-1297,降低血压是预防绝经后女性 心血管事件的关键措施之一,绝经相关的健康问题,激素降低相关的问题 血管舒缩症状 泌尿生殖道萎缩 骨丢失 器官衰老 ht,年龄增加相关的问题 心血管疾病风险增加 降低血压是关键,绝经后高血压的原因,雌激素的缺乏降低了动脉血管的弹性其发生发展需要5至20年 交感神经系统的活性过强 肾素血管紧张素醛固酮系统（raas）的激活 肥胖的加重，腹型肥胖 氧化损伤,reckelof jr hypertension 2004; 43: 918-923,na+/ 水潴留 k+ 排出,增加血容量 升高血压 水潴留相关症状 （水肿、腹胀、体重增加）,天然孕酮,肾素底物 (血管紧张素原),肾脏,屈螺酮 “对抗” 被激活的raas系统,屈螺酮,肾素升高,安今益独特的抗醛固酮特性，可有效保护心血管系统,brilla cg, matsubara ls, et al. am j cardiol 1993;71:12a-16a;brilla cg, et al. schweiz rundsch med prax 1997;86:566-74;slight sh, joseph j, et al. j mol cell cardiol 1999;31:1175-84;weber kt. n engl j med 1999;341:753-5.;weber kt, et al. basic res cardiol 1993;88 suppl 1:104-24. pitt b. cardiovasc drugs ther 1995;9:145-9.,绝经相关的健康问题,激素降低相关的问题 血管舒缩症状 泌尿生殖道萎缩 骨丢失 器官衰老 ht,年龄增加相关的问题 心血管疾病风险增加 抗高血压治疗是关键 选择对血压有益的ht!,安今益：受益更多的ht,国际绝经协会(ims)的推荐,新型制剂：安今益,受益 减轻更年期症状 减轻生殖道萎缩 预防骨质疏松 保护子宫内膜 改善生活质量,额外受益 减轻或稳定体重 减少液体潴留 降低血压 对血脂有益 降低心血管病风险,总 结,激素治疗是维持绝经后妇女健康总体策略的一部分。 激素治疗的安全性很大程度上取决于年龄。小于60岁的妇女采用激素治疗时基本上不用考虑安全性问题。 把握ht的原则，可实现ht的最大利益，并将风险降至最低。,modified from jordan vc. j womens health. 1997 jun;6(3):257-9.,73,hrt认识误区,hrt导致体重增加 认知的误区,hrt与体重,2010年荟萃分析文章： 分析了28个rct 与不使用hrt患者相比，单雌激素或者雌孕联合激素治疗都不对体重产生影响 但绝经本身会引起体重增加,kongnyuy ej, norman rj, flight ihk, rees mc. oestrogen and progestogen hormone replacement therapy for perimenopausal and post-menopausal women: weight and body fat distribution. cochrane database of systematic reviews 1999, issue 3. art. no.: cd001018. doi: 10.1002/14651858.cd001018.,对体重的影响 (周期序贯， 基线期 vs雌二醇环丙孕酮第12周期),kg,0,60,61,62,63,a组：安慰剂组,基线水平,治疗1年后,p0.05,pns,体重,gambacciani m, et al. j clin endocrinol metab 82: 414-417, 1997.,b组：雌二醇环丙孕酮组,治疗12月后体重改变 (连续联合， 基线期 vs雌二醇屈螺酮第12周期),gambacciani et al. jce12:716-727, 12 months,自基线变化 (kg),gambacciani m, et al. body weight, body fat distribution, and hormonalreplacement therapy in early postmenopausal women j clin endocrinol metab 82: 414-417, 1997.,全身 % 脂肪量比例,躯干 % 脂肪量比例,用钙或雌二醇环丙孕酮 治疗不同部位脂肪分布比例 (meansd) *p0.01; *, p0.005 (与相应的基线值相比）,0,观察月份,12,*,*,*,*,腿 % 脂肪量比例,臂 % 脂肪量比例,0,12,*,*,*,*,脂肪重新女性化分布 (周期序贯， 基线期 vs雌二醇环丙孕酮第12周期),hrt与子宫内膜癌 早已解决的问题,ht子宫内膜的安全性,pepi子宫内膜活检结果,a级证据：cee/mpa复合制剂的安全性与安慰剂相当,jama 1996; 275:370-375.,安慰剂 e ep序贯 ep连续 n 119 119 118 120 正常 98% 38% 95% 99% 单纯增生 1% 28% 3% 1% 复合增生 1% 23% 2% 0% 不典型增生 0% 12% 0% 0% 腺癌 1% 0% 0% 0%,对子宫内膜的效应 (连续联合，雌二醇屈螺酮vs雌二醇13个周期),雌二醇屈螺酮 (n=195),雌二醇 1mg (n=197),archer df et al. menopause 2005; 12 (6): 716-727,萎缩 无活性 微弱增殖 活跃增殖 异常增殖 分泌期 增生,hrt与血栓形成风险 可以避免的风险,肝脏首过效应,服药物首先通过肠系膜静脉汇集到肝门静脉，进入肝脏 服雌激素在肝脏代谢可影响凝血与抗凝系统的平衡 口服雌激素可增加患者体内凝血酶原碎片浓度 口服雌激素还可使抗凝血酶浓度降低 产生对活化蛋白c的抵抗 中国人血栓疾病发生率远低于白种人 对于血栓形成高危因素者可采用经皮吸收雌激素,hrt与乳腺癌 风险到底有多大？,globocan 2000:各国乳腺癌的发生率,modified from parkin dm, et al. int j cancer. 2001 oct 15;94(2):153-6.,hrt与乳腺癌（ims 2011）,不同国家的乳腺癌发病率不尽相同，因此现有的数据并不是适用所有地区。乳腺癌与