急性冠脉综合征ppt课件

急性冠脉综合征的相关知识,南康区第一人民医院 魏强,概述,急性冠状动脉综合征（ACS） 以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。 包括不稳定心绞痛，ST段抬高型心梗，非ST段抬高型心梗和猝死。,病理生理机制,共同的病理生理基础： 多种因素作用使“稳定斑块”向“不稳定斑块”转变，冠状动脉粥样斑块破裂或糜烂， 继发血栓， 对冠状动脉产生不同程度的影响。,病理生理机制,非ST段抬高ACS： 血栓主要成分 以血小板为主的白色血栓 冠状动脉 未完全闭塞 抗栓治疗加重血栓完全闭塞冠脉,病理生理机制,ST段抬高ACS： 血栓主要成分 以纤维蛋白为网状结构的 红色血栓 冠状动脉 完全闭塞 抗栓治疗作用于红色血栓缓解病情,分型,以往的分型 急性心肌梗死 透壁心梗及心内膜下心梗 Q波心梗及非Q波心梗 弊端：发病数小时或数天才能确定,分型,分型进展 ST段分型：将原Q波心肌梗死改称为ST段抬高的心肌梗死（STEMI），非Q波心肌梗死改称为ST段不抬高的心肌梗死(NSTE-MI)。 ST段抬高的ACS：绝大部分为ST段抬高的心肌梗死 ST段不抬高的ACS：包括ST段不抬高的心肌梗死(CK-MB正常上限的2倍)和不稳定性心绞痛(CK-MB不增高或增高幅度小于正常上限的2倍)。,诊断标准,持久的胸痛 心电图特征性及动态变化 心肌坏死标志物(主要是CKMB),心肌梗死,诊断标准进展,ST段抬高型心肌梗死(STEMI): 有持久的胸痛 心电图有ST段弓背向上抬高 CKMB升高2倍以上 肌钙蛋白cTnT或cTnI阳性,诊断标准进展,非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI): 有持久的胸痛 心电图无ST段抬高,但CKMB升高2倍以上 肌钙蛋白cTcT或cTcI阳性,诊断标准进展,不稳定心绞痛(UA): 心电图无ST段抬高 CKMB可升高,但不超过正常2倍, 肌钙蛋白cTnT或cTcI阴性。,治疗策略,早期分型 尽早分类 合理治疗,ST段抬高的ACS,原则：心肌再灌注治疗 目的：挽救濒死心肌，防止梗死面积扩大，抑制心室重塑。,ST段抬高的ACS,介入治疗,1. 经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)及支架植入术 2. 补救性PCI: 如溶栓后仍有ST段抬高及胸痛,应尽快行冠状动脉造影：如显示TIMI0-级血流,应立即行补救性PCI; 3. 冠状动脉内斑块机械去除术: 因再狭窄率高,远期预后不佳,临床应用比较少; 4. 经皮激光心肌血运重建术(PMR): 临床应用较少,疗效尚未肯定,ST段抬高的ACS,溶栓治疗,尿激酶 链激酶 重组组织型纤溶酶原激活剂 尿激酶150万u 生理盐水100 mL iv drip30 min,ST段抬高的ACS,再灌注再灌注损伤各种类型的心律失常,非ST段抬高的ACS,介入治疗：同ST段抬高的ACS,非ST段抬高的ACS,药物治疗 原则：,禁用溶栓剂, 治疗以抗缺血、抗凝、抗血小板、稳定斑块为主。,非ST段抬高的ACS,药物治疗,抗缺血治疗: 硝酸酯类: 硝酸甘油1020mg,加入5%GS500 mL 从1015g/min开始,每1015 min增加1次剂量,直至心绞痛缓解为止,最高可用至200g/min;,非ST段抬高的ACS,药物治疗,抗缺血治疗: -受体阻滞剂: 如无禁忌证可尽早应用,尤其前壁心肌梗死伴交感神经功能亢进者。 美托洛尔12.525mg,2-3次/d, 可长期服用。,非ST段抬高的ACS,药物治疗,抗缺血治疗: 钙拮抗剂: 可扩张冠脉、解除冠脉痉挛、改善心内膜下心肌缺血、抗血小板聚集、改善微循环。 异博定效果较好。,非ST段抬高的ACS,药物治疗,抗缺血治疗: ACEI及ARB: 应尽早应用,有助于改善恢复期心肌重塑、降低心衰发生率,从而降低死亡率,改善患者预后。 ACEI应从小剂量开始逐渐加量,如不能耐受,可用ARB,氯沙坦和缬沙坦。,非ST段抬高的ACS,药物治疗,抗血小板治疗: 肠溶阿司匹林300 mg立即嚼服,以后100 mg/d,长期维持； 波立维 75mg/d,口服12个月。 两者合用可减少心血管事件的发生。,非ST段抬高的ACS,药物治疗,抗凝治疗: 普通肝素 低分子肝素 非ST段抬高心梗患者,急性期应用5-7 d。 用法:伊诺肝素钙4000U,皮下注射,2次/d。,非ST段抬高的ACS,药物治疗,稳定斑块:他汀类。 用法： 阿伐伐他汀:20mg/d