慢性咳嗽治疗08528.ppt

慢性咳嗽的病因诊断与治疗,慢性咳嗽诊治现状调查 赖克方,等.广州呼研所2006,平均年龄是 43.3（1485）岁 平均患病时间 3年（2个月-40年） 平均就诊医疗机构 2.67，最高15 平均就诊达次数 18，最高100 胸片检查 100% 曾诊为“慢支”、“支气管炎” 76% 曾用抗生素治疗 92%,慢性咳嗽对生活质量的影响 赖克方,等.广州呼研所2006,感到明显疲乏 27% 明显感到尴尬难 43% 长时间焦虑 53% 延误学习、工作或其他计划 42% 严重影响睡眠 40% 患者有明显厌烦情绪 53% 女性患者因咳嗽诱发尿失禁 48%,慢性咳嗽研究的历史,美国 （irwin rs) 1981年 日本 (fujimura) 1990年 中国 2001年,managing cough as a defense mechanism and as a symptom 作为保护机制与临床症状的咳嗽的处理 accp chest 1998 关于慢性咳嗽的诊断与治疗的指南 日本咳嗽学会2003 慢性咳嗽的诊断与治疗 eur respir j 2004 the diagnosis and management of chronic cough 咳嗽的诊断与治疗 accp chest 2006 diagnosis and management of cough,参与指南制定的专家,中国咳嗽的诊断与治疗指南(草案),2005.11.,咳嗽的分类,中国咳嗽的诊断与治疗指南（草案），2005,急性咳嗽的主要病因,普通感冒 急性支气管炎,亚急性咳嗽的主要病因,普通感冒后咳嗽,慢性咳嗽,x线检查 伴随症状,明显病变,无明显病变,无明显症状,明显症状,明显病变,明显症状,慢性咳嗽定义,咳嗽时间8周,呼吸系统惟一 或主要症状 胸部x线无明显异常,慢性咳嗽常见病因,慢性支气管炎? 支气管炎? 慢性咽喉炎?,慢性咳嗽病因分布(1) irwins r, et al. am rev respir dis. 1990,86%,n=102 t=5397m,慢性咳嗽病因分布(2),palombini,et al. chest 1999,93.6%,n=78,慢性咳嗽常见病因,（一）鼻后滴流综合征（pnds） （二）支气管哮喘 （三）胃食管反流性疾病,美国指南1998,慢性咳嗽常见病因,（一）哮喘型咳嗽和嗜酸细胞性支气管炎 cva ，eb （二）胃食管反流和咳嗽 （三） 鼻炎和鼻窦炎,欧洲指南2004,慢性咳嗽病因分布(3) 日本fujimura 2002,brightling，et al. am j respir care med 1999,n=91,赖克方,等.中华结核和呼吸杂志2006,eb与慢性咳嗽,慢性咳嗽常见病因,嗜酸细胞性支气管炎 鼻后滴流(漏)综合症 咳嗽变异型哮喘 胃食管反流性咳嗽,中国咳嗽的诊断与治疗指南2005,慢性咳嗽常见病因,（一）上气道咳嗽综合征（uacs） （二）支气管哮喘 .cva （三）非哮喘型嗜酸细胞性支气管炎 （四）胃食管反流性疾病（gerd）,美国指南2006,五、其它慢性咳嗽病因的诊治,慢性支气管炎 支气管扩张 变应性咳嗽 感染后咳嗽 支气管内膜结核 acei 性咳嗽 心理性咳嗽,中国咳嗽的诊断与治疗指南2005,慢性支气管炎与慢性咳嗽,慢性支气管炎：咳嗽、咳痰连续2年以上，每年累积或持续至少3个月，并排除其它引起慢性咳嗽的病因。 咳嗽、咳痰一般晨间明显，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜间咳嗽。 chb是慢性咳嗽最常见的病因，然而在门诊诊治的慢性咳嗽患者中，chb只占少数。,=,支气管内膜结核与慢性咳嗽,中国咳嗽诊断与治疗指南首次列入 美国咳嗽指南1998、日本咳嗽指南、欧洲咳嗽指南均未涉及,美国咳嗽指南2006已将支气管结核列入,支气管内膜结核,首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌。部分患者结核杆菌培养可阳性。 x线胸片的直接征象不多，可发现气管、主支气管的管壁增厚、狭窄或阻塞等病变。 ct特别是高分辨率ct显示支气管病变征象较胸片更为敏感，尤其能显示叶以下支气管的病变。 纤支镜检查是确诊支气管内膜结核的主要手段，镜下常规刷检和组织活检阳性率高。,少见咳嗽病因,常见慢性咳嗽病因诊治,嗜酸细胞性支气管炎 鼻炎/鼻窦炎(鼻后滴流综合症) 咳嗽变异型哮喘 胃食管反流性咳嗽,eb临床特征,例数 12 年龄 52(28-76) 性别(男/女) 2/10 咳嗽病程(月) 26.3(2-120) fev1.0%pred 107(95-133) fev1.0/fvc% 80(72-94) 特应症 5 外周血eos(109) 0.18(0.09-1.1) 诱导痰eos% 10.5(4.7-38),brightling，et al. am j respir care med 1999,eb临床特征,广州呼研所,eb cva 例数 51 31 年龄(y) 40.412.3 48.810.0 性别(f/m) 20/31 17/14 病程（月） 26(2-288) 87(2-456) 咳嗽性质 干咳为主 干咳为主 夜间咳嗽 14（27%） 27（87%） 异味敏感 33（66%） 28（90%）,eb的变应性特征,eb cva 血eos5% 21% 31% spt（+） 38% 35% tige 88% 67% (ku/l) 272.6(46.5-1654.0 ) 97.5(2.0-382.0) ecp(g/l) 6.0(2-23.4) 15.2(2-89.6) phad(+) 31% 31% 痰eos% 5.5 (3-64)% 7.2 (0.5-66)%,广州呼研所,典型哮喘,对照,cva,eb,eb治疗, 短期口服强的松10-20mg/d， 持续3-7d。 吸入糖皮质激素(倍氯米松500-1000g/d或氟地卡松250-500g/d），持续应用4-8周以上。,咳 嗽 变 异 型 哮 喘 cough variant asthma (cva),corrao wm, braman ss, irwin rs. chronic cough as the sole presenting manifestation of bronchial asthma n engl j med. 1979 ;300(12):633-7 6例以慢性咳嗽为惟一表现的患者,基础肺功能正常,乙酰甲胆碱气道激发试验（+），支气管扩张剂治疗后咳嗽消失。 称之为“a variant form of asthma ”,cva的变应性特征,eb(n=51) cva(31) 血eos5% 21% 31% spt（+） 38% 35% tige 88% 67% (ku/l) 272.6(46.5-1654.0 ) 97.5(2.0-382.0) ecp(g/l) 6.0(2-23.4) 15.2(2-89.6) phad(+) 31% 31% 痰eos% 5.5 (3-64)% 7.2 (0.5-66)%,广州呼研所,1)2)3) 4) 除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 (5) 临床表现不典型者(如无明显喘息或体征) 应至少具备以下一项试验阳性: 支气管激发试验或运动试验阳性; 支气管舒张试验阳性fev1增加15%以上,且fev1增加绝对值200ml ; pef日内变异率或昼夜波动率20%。,哮喘诊断标准,支气管哮喘防治指南2002,cva的重要特征：夜间咳嗽,不同咳嗽病因夜间咳嗽发生率,广州呼研所2004,1)2)3) 4) 除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 (5) 临床表现不典型者(如无明显喘息或体征) 应至少具备以下一项试验阳性: 支气管激发试验或运动试验阳性; 支气管舒张试验阳性fev1增加15%以上,且fev1增加绝对值200ml ; pef日内变异率或昼夜波动率20%。,哮喘诊断标准,支气管哮喘防治指南2002,1)2)3) 4) 除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 (5) 临床表现不典型者(如无明显喘息或体征) 应至少具备以下一项试验阳性: 支气管激发试验或运动试验阳性; 支气管舒张试验阳性fev1增加15%以上,且fev1增加绝对值200ml ; pef日内变异率或昼夜波动率20%。,哮喘诊断标准,支气管哮喘防治指南2002,美国指南1998 cva诊断,无具体标准 不能确定存在气道高反应性时，咳嗽变异型哮喘作为慢性咳嗽的病因是不可信的。 糖皮质激素诊断性治疗有时是诊断咳嗽变异型哮喘的唯一方法。 糖皮质激素治疗有效作为哮喘患者的特征是不正确的。,美国指南2006 cva诊断,无具体标准 气道高应性阳性不一定就是cva 只有经过特异性治疗后咳嗽缓解才能诊断cva 气道高反应性阴性基本上可以排除哮喘（？）,欧洲指南 cva诊断,无具体标准 气道高应性阳性不一定就是cva 只有经过抗哮喘治疗后咳嗽缓解才能诊断cva,中国指南 cva诊断,慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽 支气管激发试验阳性或pef变异率20 支气管扩张剂、糖皮质激素有效 排除其它原因引起的慢性咳嗽,cva治疗,cva治疗原则与支气管哮喘治疗相同。 大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加2激动剂即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。,典型哮喘,咳嗽变异型 哮喘,咳嗽病程较长 气道反应性高 痰嗜酸细胞高,cva的预后,group 1 group 2 例数 24 27 细胞总数 (106) 1.24 1.16 巨噬细胞 % 50.4 53.8 中性细胞% 17.2 20.0 淋巴细胞 % 2.8 3.5 嗜酸细胞 % 7.3* 3.0 ecp (mg/l) 34.9 25.8,诱导痰细胞分类及ecp检测结果,kim ck, et al. clin exp allergy 2003,痰嗜酸细胞对cva发展为典型哮喘的预测作用,group 1 group 2 例数 24 27 年龄 11.42.3 11.02.5 性别(男/女) 14/10 15/12 特应征 15 (62.5%) 15 (55.6%) pc20 5.79 (2.702.42) 5.64 (2.661.94) pefr 11.21.8 11.01.8,kim ck, et al. clin exp allergy 2003,典型哮喘,长期ics治疗?,咳嗽变异型 哮喘,咳嗽病程较长 气道反应性高 痰嗜酸细胞高,cva 典型哮喘,55例cva患者分成2组： 1）长期吸入ics: 35 例 2）短期吸入ics: 20 例 随访平均时间4（1-12.4）年 fujimura, et al. thorax. 2003,结 果,长期治疗组2/35(5.7%) 典型哮喘 短期治疗组6/20(30%） 典型哮喘 fujimura, et al. thorax. 2003,cva治疗,吸入糖皮质激素，必要时短期口服 吸入或口服2激动剂 茶碱类 支气管扩张剂可有效缓解咳嗽,白三烯受体拮抗剂,常见慢性咳嗽病因诊治,嗜酸细胞性支气管炎 咳嗽变异型哮喘 鼻炎/鼻窦炎 (鼻后滴流综合症) 胃食管反流,鼻后滴流综合症 （postnasal drip sysdrom, pnds),由于鼻、鼻咽及鼻窦的病变，其分泌物后流到咽后壁、会厌甚至气管内， 从而导致咳嗽,pnds诊断问题,50%患者无鼻后滴流感 70%患者无鹅卵石样外观 与慢性咽炎等交叉 诊断标准较复杂,pnds 鼻炎/鼻窦炎(r/s) 上气道咳嗽综合征（2006）,常见慢性咳嗽病因诊治,嗜酸细胞性支气管炎 鼻炎/鼻窦炎 咳嗽变异型哮喘 胃食管反流性咳嗽,以咳嗽为呼吸系统的惟一症状或主要症状，少数伴有胸闷，无喘息，肺功能正常，无气道高反应性。抗反流治疗能有效缓解咳嗽症状。 非支气管哮喘 非反流性食管炎,胃食道反流性咳嗽,胃食道反流性咳嗽,ger,迷走神经反射,胃内容物误吸,刺激咳嗽感受器,近端返流,远端返流,气道粘膜损伤,气道炎症,分泌物,咳嗽,？,？,神经性炎症,gerc患者的临床特征,gerc 对照 例数 20 23 年龄（岁） 37.713.9 40.013.0 性别（男/女） 9/11 11/12 病程 61（3-360） 26（2-480） 白天咳嗽为主 15（75%） 15（65%） 夜间咳嗽为主 0 2（9%） 全日咳嗽 5（25%） 6（26%） 进食相关咳嗽 13（65%） 2（9%） 异味诱发咳嗽 16 18 反流相关症状 11（55%） 8（34%）,广州呼研所,irwins等观察75%gerc缺乏反流症状 am j gastroenterol 1999 广州呼研所观察表明： 55%gerc患者伴随有反流相关症状 进食相关的咳嗽对gerc的诊断具有重要的价值,gerc患者的临床特征,gerc诊断标准,慢性咳嗽时间8周以上 食管24ph值监测demeester积分14.72，和或sap75% 通过病史和相关检查，排除cva、eb、ac、r/s等疾病 抗返流治疗有效,单电极法 双电极法,24h食道ph值监测,24h食道ph值监测,正常状态：食管腔内ph4 胃酸反流：食管腔内ph4,食道ph值监测正常值,正常人demeester积分14.72 国内12.70 咳嗽与反流的相关系数(sap)75%,24h食道ph值监测,诊断gerd最敏感、最特异的方法 敏感性89%，特异性100% irwins, am rev respir dis 1990 证实胃酸反流事件，同时能够明确反流与咳嗽的关系,食道ph值监测的问题,依从性 检查费用较高 不能诊断非酸性反流,食道钡餐检： gerc 60%阴性 诊断食道解剖学异常的疾病，如食道喷门裂孔疝和食管狭窄 食道ph值监测阴性患者 胃镜检查：gerc 75%阴性 不能确定反流与咳嗽的关系,其它检查,其它检查,非酸性反流的监测： 胆汁反流的监测 腔内阻抗的测定,gerc诊断线索,患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。 患者伴有胃食管反流症状，如返酸、喛气、胸骨后烧灼感等。 排除cva、eb、过敏性鼻炎/鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。,gerc治疗,饮食和生活习惯的调整。 制酸剂（质子泵抑制剂或h2-受体阻断剂。 胃动力药(吗丁啉)。 疗程3个月以上。,产生疗效的时间,典型病例,患者范，女，28岁，文员，慢性咳嗽14年，刺激性干咳，呈间歇性，白天咳嗽为主，对灰尘、油烟、冷空气敏感，无反酸、嗳气和胸骨后灼感，无慢性胃病史。 既往诊为慢性支气管炎、过敏性咳嗽、慢性咽炎,辅助检查,血rt: 正常，eos 3.9%, 220/mm3 过敏原皮试（） 血总ige、ecp正常 诱导痰细胞分类：wbc4.9 106/g,n67%,1% 肺通气功能正常，bhr（）,gerc食道ph值监测结果,进攴,进攴,睡眠,gerc监测结果,demeester积分（上）16.6,(下)23.7 酸反流21次，反流时间5min 4次，酸反流 时间4.9%。卧位无酸反流事件。 sap 99% ,治疗反应,losec 20mg，bid motilum 10mg, tid 一周后咳嗽症状缓解,慢性咳嗽的诊断程序,病因考虑的范围 诊断检查的应用 经验治疗的价值,全面检查或选择检查,一线检查与二线检查,receptors cough center gn glossopharyngeal nerve pn phrenic nerve tn trigeminal nerve vn vagus nerve ? cortical input,tn,vn,gn,pn,? n,咳嗽感受器的分布部位,呼吸系统 消化系统 耳鼻咽喉 心血管系统,病史、体检（包括耳鼻喉） 胸片、鼻窦片 肺功能+气道高反应性 胸部ct等 支纤镜检查 24小时食道ph值测定,irwin慢性咳嗽解剖学诊断程序 1981年首先提出并于1990年修正,irwin, 广州 2002,irwin, 广州 2005,irwin 方案的不足,无诱导痰检查，不能诊断eb 仅用文字叙述，可操作性不强,病因诊断程序的原则,重视病史，包括耳鼻喉和消化系统检查 检查由简单到复杂，先常见病，后少见病 根据治疗反应确定咳嗽病因 治疗无效时再选择有关检查,慢性咳嗽病因诊断程序,询问病史,体格检查,x线胸片,诱导痰,无效,特异性治疗,选择性检查,有 效,明确诊断,鼻咽镜,食道ph值,支纤镜,r/ss,ger,其 它,无 效,特异性治疗,有 效,通气功能+bhr,r/s,cva,可疑诊断,eb,ct,其 它,ac,广州呼研所2004,其 它,慢性咳嗽的治疗,病因治疗,对症治疗,镇咳治疗:咳嗽剧烈的干咳 祛痰治疗:痰液较多难咳出,咳嗽的病因治疗,抗感染治疗 抗过敏治疗 糖皮质激素 抗反流治疗 手术性治疗,镇咳药物,分类 周围性镇咳药 抑制周围(气管、支气管 和肺组织等）咳嗽感受器 中枢性镇咳药 抑制中枢（延脑）咳嗽 感受器,中枢性镇咳药分类,根据其是否具有成瘾性和麻醉作用分为 依赖性镇咳药 吗啡类生物碱及其衍生物，如可 待因等，具有十分明显的镇咳作 用，由于具有成瘾性，仅在其他 治疗无效时短暂使用。 非依赖性镇咳药 多为人工合成的镇咳药，如右 美沙芬等，临床应用十分广泛。,20种含有可待因等成分的药品,联邦止咳露、联邦小儿止咳露、佩夫人止咳露、奥亭止咳露、盐酸曲马多片、可非、可非止咳