心脏猝死cid预防ppt课件

北京协和医院 方全 2012年11月18日 于 北大人民医院,心脏性猝死与 ICD（一级/二级）预防,美国资料：心血管病是最主要死因 （2008年）,美国资料：心血管病死亡 （1900-2008）,美国资料：不同性别心血管病死亡 （1900-2008）,心脏性猝死高居不下！,虽然经年龄较正，心血管病死亡率已经下降； 但是心脏性猝死并没有下降。 超过60%的冠心病死亡归咎于心脏性猝死,Goraya TY, et al. Am J Epidemiol. 2003; 157:763-770. Centers for Disease Control. 1999. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002; 57: 123-126,中国心脏骤停特点 相对少、绝对多、更难复苏,每年发生SCA约54万（美国约45万） 院外复苏不普及 2009年ICD置入不足1000例（美国约20万） ICD一级预防寥寥无几,1: 国家十五攻关项目数据,中国猝死状况的研究,每10万人/年中SCD41.8人 ，估计13.3亿中国人的SCD总数为55.6万,心脏性猝死与风险识别,Lown分级 1971年提出 分为0-V级：0级无早搏；V级为R on T 级别越高危险程度越大 降低级别可降低危险,Bigger Jr.分类 1983年提出 分为良性、潜在恶性、恶性 恶性的必须治疗；良性的不必治疗；是否治疗潜在恶性取决于预后意义和症状,Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) 心律失常抑制试验,CAST investigators 1989年NEJM开始报道。 随机、双盲、安慰剂对照；多中心；平均随访9.7年 1727例，MI后6天至2年，24小时室早6个 730-flecainide或encainide，死亡率7.7% 725-安慰剂，死亡率3.0% 272- moricizine 结论：上述抗心律失常药物虽然减少早搏但增加死亡率。,Greene et al. JACC1992年首报 随机、双盲、安慰剂对照、多中心 分为短（2周）、长（18月）二期试验 短期1325例： Moricizine 665例/安慰剂 581例：死亡率2.3%/0.3% 长期1155例： Moricizine 660例/安慰剂 574例：死亡率15%/12% 结论：莫雷西嗪虽减少室早，但增加死亡率,CAST 2,Electrophysiologic Study versus Electrocardiographic Monitoring (ESVEM) 电生理检查与心电监测,1989年Cir首报 随机、开放、多中心；随访6.2年 比较电生理检查(EP)和动态心电监测(Holter)对抗心律失常疗效判断的价值。共486例。 EP 242例 Holter 244例 总共使用有6种抗心律失常药物 结论：无论EP或Holter都不能预测抗心律失常疗效。施太可疗效较其他5种好。,European Myocardial Infarct Amiodarone Trial (EMIAT) 欧洲心肌梗死胺碘酮试验,Julian et al. Lancet 1997 多中心、随机、双盲、安慰剂对照 心梗后5-21天；LVEF40% 1486例，胺碘酮和安慰剂各半 随访21个月 结果： 胺碘酮降低心律失常死亡率（23/45） 总死亡率（84/90）和心脏病死亡率（70/80）未降,Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Arrhythmia Trial (CAMIAT) 加拿大心肌梗死胺碘酮试验,Cairns et al. Lancet 1997 随机、双盲、安慰剂对照、多中心。随访1.78年 总病例1202 胺碘酮606例；安慰剂596例 ITT分析：降低心律失常死亡率和复苏VF达48.8%。但总死亡率和心脏性死亡率与安慰剂组无差异。 结论：胺碘酮降低心律失常死亡率，但因药物副作用而退出治疗比例较高（总死亡率不降）。,胺碘酮,男性80岁，陈旧性心梗，心衰，晕厥,即对那些曾经发生事件的患者进行猝死预防,猝死的ICD二级预防,ICD主要的二级预防临床试验,抗心律失常药物与ICD对比试验 (AVID): Antiarrhythmics Vs Implantable Defibrillators 与胺碘酮、Holter/EP指导下使用施太可比较 加拿大ICD研究 (CIDS): Canadian Implantable Defibrillator Study 胺碘酮与ICD比较 汉堡心脏骤停研究 (CASH): Cardiac Arrest Study Hamburg 比较ICD与胺碘酮、美多洛尔、悦复隆,ICD降低总死亡和心律失常死亡 （为3个研究的荟萃结果）,P0.001,P0.001,ICD使LVEF35%是患者尤其获益 （为3个研究的荟萃结果）,Myerburg RJ, et al. Circulation. 1998. 97:1514-1521.,ICD对SCA二级预防 获益相对比例大，绝对病例数量少,SCA复苏者，由室颤或血流动力学不稳的持续室速引起。无可逆原因 伴有器质性心脏病的自发性持续性室速，无论血液动力学稳定或者不稳定. 晕厥原因不确定，EP能够诱发临床相关血流动力学障碍的持续室速或室颤.,All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.,ACC/AHA/HRS 2008 心律失常器械治疗指南 ICD 一类适应征（原二级预防）,针对尚未发生事件的高危患者,猝死的ICD一级预防,ICD主要的一级预防试验,MADIT（多中心ICD临床试验)：The Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial 心梗史、EF35%、非持续VT或由EP诱发且不能被普鲁卡因胺抑制 MUSTT（多中心非持续性室速试验）：Multicenter Unsustained Tachycardia Trial Post MI 4天。EF 40%。Holter证实非持续VT。 MADIT II MI 4 星期、LVEF 30%。 除外：非持续性和持续性室速、发生过心脏猝死,2004年后一级预防主要临床试验,SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial) 心脏性猝死和心衰试验 COMPANION (Comparison of Medical Therapy, Pacing and Defibrillation in Heart Failure) 心力竭衰药物、起搏和除颤治疗比较 MADIT II,试验终点：总死亡率 (median 45.5 months),SCD-HeFT （心脏性猝死和心衰试验）,Presented at ACC Scientific Sessions 2004,2,521 病例，心功能NYHA II or III级，LVEF 35% （随机、双盲、多中心研究）,常用抗心衰药 + 安慰剂,常用抗心衰药 + ICD （单腔、仅用于室颤）,常用抗心衰药 + 胺碘酮 第1周800 mg/d, 2-4周400mg/d :此后根据体重200400 mg/d,5年总死亡率 胺碘酮 vs 安慰剂：HR 1.06, p=0.529 ICD vs 安慰剂：HR 0.77, p=0.007,入组时心衰病程为 24.5个月。 随访结束时药物使用分别为ACEI 72%, 阻滞剂 78%，攀利尿剂 80%，ASA 55%。 胺碘酮与安慰剂比较总死亡率无差异 ICD组总死亡率显著低于安慰剂组,Presented at ACC Scientific Sessions 2004,% 死亡率,SCD-HeFT,SCD-HeFT结论,心功能在纽约分级II-III级、EF 35%的患者，良好的药物治疗5年中每年的死亡率为7.2%。 简单的ICD置入使上述死亡率进一步下降23%。 胺碘酮用作一级预防不能延长生存。,COMPANION 研究设计,基础评估,随机 1:2:2,CRT-P (N = 617),CRT-D (N = 595),平均随访12个月,Bristow MR , et al. N Engl J Med. 2004 May 20;350(21):2140-50 .,OPT (N = 308),COMPANION结论,CRT 降低全因死亡 延缓首次入院 CRT+ICD 显著降低死亡率,MADIT-II 假设,假定ICD可降低总死亡率: 对照组死亡率 = 19% ICD病人死亡率 = 11.8% 2年内死亡率降低38%,Source: Moss, et al. A.N.E. 1999;4(1):83-91.,MADIT- II 背景介绍,71 个美国临床中心 5 个欧洲临床中心 研究起始: 1998年1月 研究终止: 2001年11月 1232名患者入选试验,Source: Company Boardroom by CCBN; Investor Conference Call, Guidant: Recent MADIT II Announcement, November 27, 2001. /company.asp?ticker=gdt&client=cb#,MADIT-II 入选和排除标准,入选标准 MI 4 星期 LVEF 21 岁,排除标准 非持续性室速 发生过心脏猝死 持续性室速 NYHA IV级 CABG or PTCA 3 月 计划行CABG or PTCA 有威胁生命疾病 21 岁,MADIT-II 病人流程,入选标准,ICD 植入 N=742,No-ICD 植入 N=490,(植入后EPS),(常规心梗后药物治疗),18 月随访,避免抗心律失常药物 优化: BB, ACE-I, 利尿剂,Sources: Moss, et al. A.N.E. 1999;4(1):83-91, and Presentation by Dr. H. Klein, Italian Society of Cardiology, National Congress, December 2001,MADIT-II 结果,通过平均2年的随访，ICD治疗与常规治疗比较总死亡率降低30: 常规治疗：死亡率为 20% ICD 治疗：死亡率为 14%,Source: Company Boardroom by CCBN; Investor Conference Call, Guidant: Recent MADIT II Announcement, November 27, 2001. /company.asp?ticker=gdt&client=cb#,发表MADIT-II的临床影响,此试验结论证明： 心梗后且EF 30%的病人，无需电生理试验就可以接受ICD治疗，比传统的药物治疗显著降低死亡率； 测量EF的超声心动图将成为决定心梗后患者是否需要接受ICD治疗的主要检测方法。,Source: Company Boardroom by CCBN; Investor Conference Call, Guidant: Recent MADIT II Announcement, November 27, 2001. /company.asp?ticker=gdt&client=cb#,Myerburg RJ, et al. Circulation. 1998. 97:1514-1521.,ICD一级预防的价值 相对获益数量不少，绝对获益数量更大,EF35%+CHF,发生心肌梗死40天后，NYHA II 或 III 级，LVEF 35% . EF值35% , NYHA II 级或 III 级的 非缺血性心肌病 发生心梗40天后，左室功能不良. LVEF30%, NYHA I级（原为 IIa 类，现为 I 类推荐） OMI，LVEF 40%，非持续性室速，电生理检查可诱发室颤或者持续性室速 .,All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year.,ACC/AHA/HRS 2008 心律失常器械治疗建议： ICD 一类适应征 （原一级预防）,猝死ICD预防的一些特点,获益与ICD预防置入有时间有关 获益心功能受损、心力衰竭程度有关 缺血和非缺血都有效 对遗传相关心律失常猝死的ICD预防，需要个体化,ICD过早置入可能无效,CABG-Patch 患者接受搭桥手术后 晚电位阳性；左心室功能不全（LVEF35%） DINAMIT 心梗6-40天 左心室功能不全（ LVEF35% ）,心梗后SCD的特点：时间依赖性 在受体阻滞剂治疗的年代预测心肌梗死后心脏性猝死1,700例post-MI，出院后两年大约95%的在应用受体阻滞剂。 心律失常事件经过事件统计后发现在早期并不集中，往往发生在心肌梗死18个月后。,1 Huikuri HV. J Am Coll Cardiol. 2003;42:652-658.,总死亡率,心源性死亡率,非心脏性猝死,心脏性猝死,Cumulative Events (%),18,15,12,9,6,3,18,15,12,9,6,3,20,40,60,20,40,60,随访 (月),随访 (月),(n = 300),(n = 283),(n = 284),(n = 292),危险率,.98 (p = 0.92),0.52 (p = 0.07),0.50 (p = 0.02),0.62 (p = 0.09),Wilber, D. Circulation. 2004;109:1082-1084.,MADIT-II研究中心肌梗死患者 从ICD中获益与时间的关系,心梗以后随访的时间,不同时间段的死亡率（%）,心脏骤停与心力衰竭的关系,心衰患者心脏骤停危险性比常人高69倍。 但随着心力衰竭的进展，泵衰竭成为死亡的更相关因素。,Heart Disease and Stroke Statistics 2005 Update. AHA. www. ,心衰严重程度与死亡模式的关系,MERIT-HF Study Group. Lancet.1999;353:2001-2007.,SCA与LVEF的关系,Gorgels PMA. European Heart Journal. 2003;24:1204-1209.,左心室射血分数,心脏性猝死罹患率（%）,7.5%,5.1%,2.8%,1.4%,射血分数是一个危险分层的重要参数,ICD一级预防 对非缺血性心衰同样有效,Adapted from: DiMarco JP. N Engl J Med. 2003;349:1836-47. Kadish A, et.al. N Engl J Med 2004;350:2151-8. Young JB. Sudden cardiac death in heart failure. ,*:包含了约一半非缺血病人; 全部为非缺血病人,ICD预防猝死：其他应用,SCD的其他常见病因,遗传相关心血管疾病 肥厚型心肌病（HCM） 致心律失常右室心肌病（ARVC） 心肌致密化不全 马凡综合症 离子通道病 LQTS Brugada CPVT SQTS ETC,长QT综合症 Long-QT Syndrome,一级预防 家庭成员SCD病史 药物治疗无效或依从性差 二级预防 尽管药物治疗，仍然反复晕厥 有持续室速 发生猝死,肥厚性心肌病 Hypertrophic Cardiomyopathy,主要危险因素 心脏骤停史 自发持续VT，自发非持续VT 家族成员SCD，晕厥， 左心室壁厚度 30 mm 对运动的血压反应异常,共识依据来源为观察和注册研究：1, Maron BJ, et al. N Engl J Med. 2000;342:36573. 2, Ikeda H, et al. Am J Cardiol. 1999;83:12803。 3, Maki S, et al. Am J Cardiol. 1998;82:7748. 4, Marian AJ, et al. Eur Heart J. 1995;16:368 76. 5, Takagi E, et al. J Am Coll Cardiol. 1999;33:206 11. 6, Kyriakidis M, et al. Chest. 1998;114:1091 6.,ARVC/D Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia/Cardiomyopathy,以下为支持ICD预防的危险因素 EP检查诱发VT 无创检查发现非持续VT 男性 RV严重扩大和大范围RV受累 幼年发病（5岁以前） LV 受累 心脏骤停史 不明原因晕厥 基因检查与高危SCD相关者，应该考虑ICD置入,左心室致密化不全 Noncompaction of the Left Ventricle,属先天性 ECHO、MRI为主要诊断方法 ECG束支阻滞和ST改变常见 40%患儿有室性心律失常 SCD为最常见死因 虽然缺乏前瞻临床试