咯血（2）1 ppt课件

咯血（hemoptysis） 是指喉以下的呼吸道或肺组织出血，经口腔排出者。 咯血是许多疾病的一个症状。大咯血威胁人的生命，是呼吸内科急症。 咯血量的多少与疾病的严重程度不完全一致，如非结核空洞壁动脉瘤破裂可引起大咯血，导致窒息死亡，而支气管肺癌的咯血，可能只是少量咯血或仅有痰血。,多大口涌出 一次量数百或上千毫升,咯血量小于100ml/24h为小量咯血（肺结核、肺脓肿、肺癌常见） 咯血100-500ml/24h为中等量咯血（多见于肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄） 咯血量大于500ml/24h或一次咯血量100ml为大咯血（多见于肺结核空洞、支气管扩张、二尖瓣狭窄）,1.支气管病变；支气管扩张、肿瘤、内膜结核、结石、异物、囊肿 2.肺部病变； 结核、肺炎、肿瘤、肺吸虫、血吸虫、曲菌球、肺隔离征、肺挫伤、特发含铁血黄素沉着 3.循环系统病变；肺栓塞、二狭、房缺、动静脉瘘、结节性动脉周围炎、左心衰、主动脉夹层破裂、纤维性纵隔炎伴肺动脉阻塞,4.其他 血液病（血小板减少、再障、血友病）、DIC、遗传性毛细血管扩张、急性传染病（流行性出血热、肺出血钩体病）、免疫系统疾病、韦格纳肉芽肿、肺出血肾炎综合征、子宫内膜异位症、抗凝剂应用过量、肝病、刺激性、腐蚀性气体吸入等,咯血的原因首推肺结核(尤其是浸润型、空洞和干酪性肺炎),(1)少量咯血：毛细血管通透性增高，血液渗出 (2)中等量咯血：病变侵蚀小血管破裂 (3)大量咯血：小动脉或TB性支扩继发的动静 脉瘘破裂,青壮年咯血：结核、支扩、肺炎、二狭。40岁以上男性长期吸烟考虑支气管肺癌。女性月经期咯血要考虑子宫内膜异位症。 大量咯血：结核、支扩；少量咯血或痰中带血：慢支、肺癌。 铁锈色痰：大叶性肺炎；砖红色胶冻样痰见于克雷伯杆菌肺炎；粉红色泡沫样痰多见于急性左心衰竭、刺激性气体吸入引起的肺水肿。,咯血伴脓臭痰多见于肺脓肿、支扩伴感染； 咯血伴血尿多见于肺出血一肾炎综合征； 咯血伴皮肤粘膜出血考虑血液病、出血热、肺钩端体病等； 咯血伴发热、关节痛考虑结缔组织病； 咯血伴高热多见于肺内炎症； 肺梗死 长期卧床、创伤等突然出现咯血伴呼吸困难、呛咳、胸痛、血压下降、发绀、颈静脉怒张、肺部干湿性罗音要考虑。,一般治疗主要是镇静、休息和对症处理。对于紧张不安、烦躁的患者，可给予一定量的镇静剂如地西伴（5-10mg）或苯巴比妥（0.1-0.2g）肌内注射。 中等量及以上咯血者需绝对卧床休息。取患侧卧位，可防止吸入性肺炎和肺不张。部位不明者取平卧位。频咳或剧或剧咳者，可适当应用镇咳药。痰液粘稠不易咳出者，可用祛痰药。,小量咯血： 寻找病因；安慰患者；辅以镇静、止咳药物；必要时口服或者肌注止血药物,中大量咯血： 保持病人安静，建立信任，酌情应用镇静剂，慎用镇咳剂 加强护理：监测P、R、BP、神志；患侧卧位；局部冰袋；暂禁食；保持大便通畅；勿多搬动；吸氧 止血剂,1、垂体后叶素：收缩肺小动脉，减少血流，降低肺动脉压，适用于无高血压、心肌病、妊娠患者。 用法： 5-10U溶于20-40ml 25%葡萄糖或生理盐水中，缓慢静脉注射（大于10分钟），后10-20U加入5葡萄糖液中静脉滴注维持治疗，必要时6-8小时重复一次（0.1u/kg/h）,2、普鲁卡因：具有扩张血管，降低肺循环压力的作用；同时具有镇静作用 用法： 40mg+25葡萄糖20ml缓慢静脉注射（大于15min） q4h 250-300mg加入5葡萄糖250-500ml静滴，如无禁忌可与垂体后叶素交替使用。用前应做皮试。,3、酚妥拉明：血管扩张剂，可以舒张平滑肌，降低肺动脉压力，减少肺血流量。作用时间短。 用法： 10-20mg加入5葡萄糖500ml，缓慢静滴，连用5-7天。,4、以上治疗无效时可用糖皮质激素（用于TB、过敏、肺炎、纤维素性支气管炎）非特异性抗炎；减少血管通透性；稳定细胞膜；降低肝素水平；缩短凝血时间 地塞米松针 10mg.iv.q8h,5、凝血异常或肝功能不全 鱼精蛋白注射液：为肝素拮抗剂，加速组织中的凝血过程，对凝血机制障碍或肝功能不全者的咯血效果较好，尤适用于应用肝素抗凝治疗，肝素过量而咯血者。50-100mg，加入25葡萄糖40ml，缓慢静注，每日1-2次。连续使用不超过3天。,6、其他 维生素k 110mg肌注，每日2次；或30mg加入葡萄糖溶液中静滴。 卡巴克络 稳定血管及周围组织中酸性粘多糖，增强受损毛细血管端回缩，增进血小板聚集，缩短凝血时间 5-10mg im；80mg ivgtt,酚磺乙胺（止血敏）：增强毛细血管功能，降低通透性，增进血小板聚集和粘附，缩短凝血时间 250-500mg，肌注或静滴，每日2-3次 氨甲环酸：0.1-0.3 ivgtt bid 氨甲苯酸及氨基乙酸,BP：收缩压80mmHg或高血压患者，高压下降30mmHg，P120次/分， HB50g ，RBC压积25%； 先给予低分子右旋糖酐（缓慢），避免单用NS，小量输血，库血600ml，应补葡萄糖酸钙10ml。,手术指证：反复大咯血，内科治疗无效，24h 1500ml或一次咯血量500ml；出血部位明确。 禁忌：两肺病变广泛，一般情况差，心肺功能不全，凝血障碍，出血部位不明。,介入治疗：支气管动脉栓塞，肺动脉造影栓塞，用于内科治疗无效，而又不能手术者。,止血药物无效而出血部位不明，防止吸入肺炎及肺不张，防窒息 可用冷盐水灌洗：4冷盐水500 ml加用肾上腺素5 mg，分次注入，停留1分钟后吸出 气囊导管止血：阻塞压迫止血24小时后放松气囊 激光冷冻止血,窒息是大咯血主要的死亡原因 准确判断是否窒息和及时进行抢救是挽救患者生命的关键,肺出血,临床