课件：外科护理学之颅脑疾病患者的护理.ppt

第十一章 颅脑疾病患者护理,1,外科护理,1了解颅内压增高的病因、病理生理；熟悉临床表现、治疗原则、护理评估、常见护理问题/诊断，掌握护理措施、健康教育。了解急性脑疝的病因与分类；掌握临床表现与诊断、治疗原则、护理措施会正确制订护理计划并实施。 2掌握头皮损伤、颅骨骨折的临床表现与诊断、治疗原则、常见护理问题/诊断、健康教育；会正确护理。熟悉脑震荡的临床表现与诊断、治疗原则、护理措施。了解脑挫裂伤的病理生理；掌握临床表现与诊断、治疗原则；熟悉护理评估、常见护理问题/诊断、健康教育；会正确护理。描述颅内血肿的临床表现与诊断、治疗原则、护理措施。能正确制订护理计划并实施。,2,学习目标,预习案例,病人，王某，男性，43岁，因颅脑外伤后头痛，频繁呕吐2日，于2010年2月2日急诊收入住院。病人于2010年2月1日因骑摩托车与机动车相撞致头部外伤后3小时入医院急诊。入院时诉头痛、频繁呕吐。BP 16/10 kPa，GCS评分11分；双瞳孔2 mm、等大等圆、对光反应好，无眼球震颤，耳鼻无活动性出血，颈软，腹软，左侧季肋部有压痛，四肢可活动，上下肢肌力5级，肌张力正常，病理反射（-）。颅脑CT见颅内血肿、脑挫裂伤。经脱水治疗后，症状无明显改善且意识障碍逐渐加重，复查CT见血肿增大，于2月2日急诊收住入院。辅助检查：1颅脑CT（2月1日）：右额颞脑挫裂伤伴脑内血肿、左颞顶硬膜外血肿、左顶头皮血肿。2颅脑CT（2月2日）：左颞硬膜外血肿增大。3胸片左侧第九、十肋骨骨折。4腹部CT：肝脾未见异常。诊断为：1左顶头皮血肿。2右额颞脑挫裂伤伴脑内血肿。3左颞顶硬膜外血肿。4左侧第九、十肋骨骨折。 思考：1对该病人作出脑外伤方面的护理诊断。 2说出护理评估的内容。,3,当颅骨骨缝闭合后，颅腔可看成一个密闭空腔，容纳着脑组织、脑脊液和血液三种内容物，使颅内保持一定的压力。 颅内压：是颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。,4,颅内压正常值,颅腔容积脑组织体积脑血容量脑脊液,成人为 70-200mmH2O 儿童为 50-100mmH2O,可压缩,5,生理情况下颅内压存在小范围波动（血压、呼吸） 颅内压的调节途径 颅内静脉血加快排挤到颅外去； 增减脑脊液量（主要）； ICP70mmH2O 脑脊液分泌减少，吸收增加。 脑脊液被挤入到蛛网膜下腔而吸收。 颅内允许临时增加容积5%，超过时颅内压开始增高。超过8%10%，产生严重的颅内压增高。,6,颅内压增高是许多颅脑疾病所共有的综合征。当颅腔内容物体积增加或颅腔容积减少超过可代偿的容量，导致颅内压持续高于200mmH2O，并出现头痛、呕吐和视神经乳头水肿三大病症时称为颅内压增高。,7,颅内压增高的类型,按病因分 弥漫性 局灶性 按病变发展速度分 急性 亚急性 慢性,8,引起颅内压增高的原因,颅内容物体积增大 脑组织增大-脑水肿等； 脑脊液增多-脑积水等； 脑血流量增加-脑血管畸形、颅内静脉窦血栓形成等。 颅内占位性病变颅内空间相对变小 颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿 先天性畸形使颅腔的容积变小 狭颅症、颅底陷入症等,9,颅内压增高的病理生理,（一）影响颅内压增高的因素 年龄 儿童 老年人 病变扩张速度 体积压力关系曲线 病变的部位 中线、颅后窝-梗阻性脑积水；颅内大静脉窦附近的占位病变,压迫静脉窦,引起静脉回流及脑脊液吸收障碍 伴发脑水肿的程度 全身系统疾病,500 400 300 200 100,1 2 3 4 5 6 7 8,颅 内 压 (mmH2O),颅内容积增加（ml） 颅内体积/压力关系曲线,10,颅内压增高后果,（1）脑血流量减少,（2）脑疝,11,12,头痛：出现较早，胀痛和撕裂痛多见，进行性加重。以清晨和晚间较重。 呕吐：喷射状 视乳头水肿：客观指征，视神经乳头充血，中央凹陷消失，视盘隆起，视网膜静脉怒张，甚至失明,三主症,颅内压增高的临床表现,13,正常视神经乳头,水肿视神经乳头,14,4 意识障碍：进行性意识障碍嗜睡、朦胧、浅昏迷、深昏迷。 5. 生命体征的变化：血压升高、脉搏缓慢、呼吸深慢。 6. 其它症状和体征：头晕、猝倒等。,15,辅助检查,1 CT：诊断颅内压占位性病变首选辅助检查。 2 MRI：CT不能确诊的情况下，可进一步检查。 3 X线：诊断颅骨骨折等 4 腰椎穿刺：测定颅内压力，同时取脑脊液作检查 。但有明显颅内压增高症状核体征的病人，因腰穿可引发脑疝应禁忌。,16,护理诊断及目标,1、头痛颅内压降低，头痛缓解 2、体温过高恢复正常 3、思维过程改变意识清楚，思维正常 4、营养失调：低于机体需要量得到保障 5、清理呼吸道无效呼吸道通畅，无缺氧及肺部并发症 6、潜在并发症无脑疝发生,17,护理措施,（一）非手术治疗病人的护理 1、卧位：床头抬高15-30度卧位 2、给氧：持续或间断给氧 3、饮食和补液：限制钠盐的摄入，成人补液者每日总量不宜超过2000ml，其中含钠液不超过500ml，保持24h尿量不少于600ml。,18,4、防止颅内压骤然升高 休息与镇静 防止剧烈咳嗽 保持呼吸道通畅 防止便秘 控制癫痫 5、应用脱水药物：如20%甘露醇、呋塞米等,19,6、应用糖皮质激素：减轻脑水肿，缓解颅内压增高 7、实施过度换气：体内CO2排出 8、实施冬眠低温疗法：降低脑代谢、减少脑耗氧、减轻脑水肿 冬眠药物+物理降温 体温降低速度以每小时1为宜，降至肛温32 34 ，腋温31 33 较为理想。 冬眠低温疗法一般持续2-3日，必要时可重复使用。,20,9、病情监测 （1）意识状态 （2）生命体征：呼吸脉搏血压体温 （3）瞳孔变化：正常瞳孔等大，圆形，在自然光线下直径3-4mm，直接、间接对光反应灵敏。 （4）头痛、呕吐 （5）颅内压监护：成人颅内压持续超过200mmH2O 即为增高。 10、对症护理,21,（二）手术治疗病人的护理 术后护理 （1）病情观察 （2）卧位 （3）营养和补液：每日补液限制在2000ml以内，其中生理盐水不超过500ml。 （4）对症护理,22,（5）脑室引流的护理： 妥善固定导管：引流管口应高出侧脑室平面10-15cm 控制引流速度：早期引流量控制在每日500ml以内 观察引流液的性质和量：正常脑脊液无色透明，无沉淀，每日分泌400-500ml。 保持引流通畅 预防感染 按期拔管：开颅术后一般引流3-4日，不宜超过5-7日。,23,24,（三）脑疝的护理 脱水治疗，观察尿量及脱水效果 保持呼吸道通畅 观察生命体征、意识及瞳孔的变化,25,案例解析,病人，王某，男性，43岁，因颅脑外伤后头痛，频繁呕吐2日，于2010年2月2日急诊收入住院。病人于2010年2月1日因骑摩托车与机动车相撞致头部外伤后3小时入医院急诊。入院时诉头痛、频繁呕吐。BP 16/10 kPa，GCS评分11分；双瞳孔2 mm、等大等圆、对光反应好，无眼球震颤，耳鼻无活动性出血，颈软，腹软，左侧季肋部有压痛，四肢可活动，上下肢肌力5级，肌张力正常，病理反射（-）。颅脑CT见颅内血肿、脑挫裂伤。经脱水治疗后，症状无明显改善且意识障碍逐渐加重，复查CT见血肿增大，于2月2日急诊收住入院。辅助检查：1颅脑CT（2月1日）：右额颞脑挫裂伤伴脑内血肿、左颞顶硬膜外血肿、左顶头皮血肿。2颅脑CT（2月2日）：左颞硬膜外血肿增大。3胸片左侧第九、十肋骨骨折。4腹部CT：肝脾未见异常。诊断为：1左顶头皮血肿。2右额颞脑挫裂伤伴脑内血肿。3左颞顶硬膜外血肿。4左侧第九、十肋骨骨折。,26,案例解析,对该病人作出脑外伤方面的护理诊断。 1头痛 与颅内压增高有关。 2体温 3思维过程改变 与颅内压增高有关。 4营养失调：低于机体需要量 与呕吐、长期不能进食有关。 5清理呼吸道无效 与意识障碍有关。 6潜在并发症 脑疝。 说出护理评估的内容。 1.头痛、频繁呕吐；2.GCS评分11分，意识障碍逐渐加重；3.左侧季肋部有压痛；4.颅脑CT见颅内血肿、脑挫裂伤；3胸片左侧第九、十肋骨骨折。,27,第二节急性脑疝病人的护理,28,解剖学基础,颅腔被小脑幕分成幕下腔（容纳小脑、脑桥及延髓）和幕上腔。幕上腔又被大脑镰分隔为左右两部分（容纳左右大脑半球）。 通过小脑幕裂孔有中脑和动眼神经，邻近有颞叶的钩回和海马回。 颅腔与脊髓腔相连处称枕骨大孔，延髓与脊髓在此孔处相连，小脑扁桃体位于延髓下端背侧。,29,脑疝：当颅腔内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力高于邻近分腔，使脑组织由高压区向低压区移动，部分脑组织被挤入颅内生理空间或裂隙，产生相应的临床症状和体征。,学习内容,30,小脑幕切迹疝-颞叶钩回疝 枕骨大孔疝- 小脑扁桃体下疝 ( 最常见最有意义 ) 大脑镰下疝,脑疝的分类,31,小脑幕切迹疝(颞叶钩回疝),幕上的脑组织（颞叶的海马回、钩回）通过小脑幕切迹被挤向幕下,32,幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内，称为枕骨大孔疝。,枕骨大孔疝,33,34,小脑幕切迹疝的临床表现,高颅压症状：剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安； 意识改变：表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷； 瞳孔变化：双侧瞳孔不等大，光反应消失； 运动障碍：出现对侧肢体运动神经元瘫痪； 生命体征紊乱：血压升高、呼吸慢而深，脉搏慢而有力。,35,枕骨大孔疝的临床表现,多由于后颅窝占位病变，使小脑扁桃体经枕骨大孔，疝入颈椎椎管内，压迫延髓呼吸心跳中枢。 由于颅后窝容积小，对颅内高压的代偿能力较差，病情进展快，病人常表现剧烈头痛，反复呕吐，颈项强直，强迫头位，瞳孔早期无改变，意识障碍出现较晚，个别病人甚至到临终前仍呼之能应。位于延髓的呼吸中枢受损严重，早期可突发呼吸骤停而死亡。,36,37,脑疝的抢救要求能早期发现，争分夺秒进行有效的抢救，解除颅内高压，缓解脑疝。 脑疝急救原则： 1.快速静脉推注高渗性脱水剂； 2.已确定病变和部位，应立即手术； 3.病因难确诊或病变无法切除者，可行姑息手术。,处 理,38,静脉快速推注20%甘露醇和速尿 保持呼吸道通畅 吸氧 意识、瞳孔、生命体征监测，呼吸障碍行气管插管辅助呼吸 手术前准备,脑疝救护,39,思 考 题,1. 颅内压增高的护理措施不包括（ ） A. 体温39以上用冰枕降温 B. 头痛时用吗啡止痛 C. 避免咳嗽、打喷嚏等因素 D. 躁动时适当镇静但禁忌强制约束 E. 保持呼吸道通畅,B. 头痛时用吗啡止痛,40,思 考 题,2. 小脑幕切迹疝时肢体活动障碍的特点是（ ） A. 病变同侧肢体瘫痪 B. 病变同侧上肢和对侧下肢瘫痪 C. 病变对侧肢体瘫痪 D. 病变对同侧肢体瘫痪 E. 四肢瘫痪,C. 病变对侧肢体瘫痪,41,思 考 题,3. 关于颅内压增高病人的护理，下列哪项错误（ ） A. 避免情绪激动 B. 保持呼吸道通畅 C. 39以上用冬眠低温疗法 D. 持续给氧 E. 适当镇静并强制约束,E. 适当镇静并强制约束,42,第三节 颅脑损伤病人护理,43,预习案例,患者，王某，男性，43岁，已婚，因颅脑外伤后头痛，频繁呕吐2d，于2000年2月2日急诊收入住院。 【病史】 病人于2000年2月1日因骑摩托车与机动车相撞致头部外伤后3h入医院急诊。入院时诉头痛、频繁呕吐。BP：16/10kpa,GCS评分11分；双瞳孔2、等大等圆、光反应好，无眼球震颤，耳鼻无活动性出血，颈软，腹软，左侧季肋部有压痛，四肢活动可，上下肢肌力5级，肌张力正常，病理反射（-）。颅脑CT见颅内血肿、脑挫裂伤。经脱水治疗后，症状无明显改善且意识障碍逐渐加重，复查CT见血肿增大，于2月2日急诊收住入院。,44,预习案例,【辅助检查】 1.颅脑CT（2月1日） 右额颞脑挫裂伤伴脑内血肿、左颞顶硬膜外血肿、左顶头皮血肿。 2.颅脑CT（2月2日） 左颞硬膜外血肿增大。 3.胸片 左侧第九、十肋骨骨折。 4.腹部CT 肝脾未见异常。 请回答：1.初步诊断。 2.具体护理措施,头皮解剖结构,47,头皮特点 血运丰富，抗感染及愈合能力较强 血管固定，不能回缩，故出血较多 头皮损伤 分类 头皮血肿 头皮裂伤 头皮撕脱伤,48,头皮血肿,多因钝器伤所致。 血肿类型： 皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿,头皮血肿,多因钝器伤所致。 血肿类型： 皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿,49,50,皮下血肿示意图,51,处理原则 小血肿12周自行吸收。 较大的血肿穿刺抽血加压迫包扎。 穿刺无效，血肿不消或增大切开清除血肿并止血。 早期冷敷，24-48h后热敷，以促进血肿吸收。,52,头皮裂伤,多由锐器或钝器伤所致，裂口大小、深浅不一。 头皮血供丰富，出血较多，容易引起失血性休克。 治疗为压迫止血、清创缝合 如发现脑脊液或脑组织外溢，须按开放性脑损伤处理。,53,头皮裂伤（钝器伤）,头皮裂伤（锐器伤）,54,头皮撕脱伤,多因发辨卷入转动的机器中，使头皮部分或整块自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱，剧烈疼痛及大量出血，易发生休克。,55,处理： 急救:无菌敷料覆盖创面，加压包扎止血、抗休克、保留撕脱头皮。 争取6-8小时内清创缝合。整块撕脱可行头皮再植。小块撕脱可转移皮瓣或自体植皮。 骨膜撕脱不能再植，可外板钻孔达板障，待肉芽生长后再植皮。,56,颅骨骨折,颅骨骨折：颅骨受暴力作用致颅骨结构改变。临床意义不在于骨折本身，而在于骨折所引起的脑膜、脑血管和神经损伤，可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染。,57,颅骨骨折分类,按骨折部位分：颅盖骨折、颅底骨折 按骨折形态分：线性骨折、凹陷性骨折 按颅腔是否与外界相通分 开放性：易合并颅内感染 闭合性,58,1. 线性骨折：发生率高、局部压痛、肿胀，应警惕脑损伤及颅内出血,X线或CT可以确诊。 2. 凹陷性骨折：局部可扪及局限性下陷区，如凹陷部位在脑功能区可出现相应神经系统病征。X线或CT可协助诊断。,颅盖骨折,59,多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。,颅底骨折,60,颅底骨折的临床表现,61,颅前窝骨折的“熊猫眼”征,62,乳突部皮下瘀血斑,63,处理原则,颅盖骨折： 1.线性骨折： 无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。 2.凹陷性骨折： 如位于脑功能区或大片凹陷骨折需手术治疗。 颅底骨折： 重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症。 合并脑脊液漏时，给予抗生素，预防颅内感染。,64,脑损伤,概念：脑损伤是指由暴力作用使脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经的损伤。,65,病因与分类,根据伤后脑组织与外界是否相通，分开放性和闭合性两类 开放性脑损伤多由锐器和火器直接造成，伴有头皮破裂、颅骨骨折和硬脑膜破裂，有脑脊液漏； 闭合性脑损伤多由间接暴力或头部接触钝性物体所致，脑膜完整，无脑脊液漏。,66,根据脑损伤机制及病理改变，分为原发性和继发性两类 原发性脑损伤指暴力作用后立即发生的脑损伤； 继发性脑损伤是指受伤一段时间以后出现的脑受损病变，包括脑水肿和脑血肿等。 原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等， 继发性主要有脑水肿和颅内血肿等。,67,脑震荡,脑震荡为外伤引起的短暂的脑功能障碍。 外伤史。 无肉眼可见的病理改变。 短暂意识障碍，伤后立即昏迷30min。 醒后伴有逆行性遗忘。 可出现头痛，恶心、呕吐等症状。,常有头痛、头晕、恶心、呕吐、失眠等症状。神经系统检查无阳性发现，脑脊液无改变，头部CT无阳性发现。,68,脑挫裂伤,软脑膜保持完整为脑挫伤。 软脑膜、血管、脑组织同时破裂为脑裂伤。 同时存在为脑挫裂伤。 主要病理改变为继发性脑水肿。 是成为外伤性癫痫的原因之一,69,临床表现,绝大多数意识障碍30分钟，严重者持续长期昏迷。 颅高压症状:如头痛、喷射性呕吐。蛛网膜下腔出血引起脑膜刺激征。 局灶症状体征:如失语、锥体束征、技体抽搐、偏瘫。 脑疝:意识障碍、偏瘫、瞳孔散大、锥体束征阳性。,70,非手术为主 一般治疗:静卧、休息，头高15-30侧卧。保持呼吸道通畅，必要时气管切开。营养支持。抗感染。对症。严密观察病情:意识、瞳孔、生命体征。 防治脑水肿:脱水、激素、过度换气。吸氧、限制入量、冬眠低温。 促进脑功能恢复:神经营养药。 手术治疗:脑减压术、局部病灶清除术。,颅脑损伤病人的护理,学习内容,71,颅内血肿,最多见、最危险、又可逆的继发性损伤 血肿直接压迫脑组织 血肿颅高压脑疝 早期发现及时处理可改善预后 分类: 硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿 急性(3天内)、亚急性(3日-3周)、慢性(3周以上),72,硬脑膜外血肿,硬脑膜下血肿,脑内血肿,73,硬膜外血肿,暴力作用部位，颅盖骨折(90)所致。 指出血积聚于颅骨与硬脑膜之间。 常导致颅内压增高,74,表现与诊断: 原发性脑损伤轻者：受伤当时有短暂的意识障碍，随即清醒或好转，继之因颅内出血而急性颅内压增高并进行性加重，出现再次昏迷。两次昏迷之间的时间称为“中间清醒期”，一般不超过24h；原发性脑损伤较重者：无中间清醒期，有进行性加重的意识障碍；无原发性脑损伤或挫裂伤局限者：出现脑疝才有意识障碍。,学习内容,75,幕上血肿20ml、幕下10ml颅高压脑疝 表现：颅内压增高、瞳孔改变 进行性血压升高、心率减慢或体温升高。,76,硬膜下血肿,指出血积聚于硬脑膜下腔。 颅内血肿中最常见 血肿多位于额颞部，继发于对冲性脑挫裂伤，出血来源为挫裂的脑实质血管。 一般表现为意识障碍程度进行性加重。 CT检查有助于确诊。 一经确诊尽早手术(颅骨钻孔冲洗引流术)。,77,78,脑内血肿,浅部血肿出血来自脑挫裂伤灶，伴颅骨凹陷性骨折；深部血肿者脑的表面无明显挫伤。 进行性意识障碍加重，可有脑功能区受压病征。 一般手术清除血肿。,79,80,护 理,护理评估 （一） 健康史：了解受伤过程及病人现场情况 （二） 身体状况：评估损伤后症状与体征 （三） 心理和社会支持情况,81,护理诊断及合作性问题 1、清理呼吸道无效 2、意识障碍 3、自理缺陷 4、语言沟通障碍 5、中枢性高热 6、营养失调：低于机体需要量 7、潜在并发症,82,护理措施,（一）病情观察 1、意识： 意识障碍的程度可反应脑损伤的轻重 意识障碍出现的迟早和有无继续加重，是区别原发性和继发性脑损伤的重要依据。 2、瞳孔 3、生命体征：生命体征紊乱为脑干损伤征象 4、神经系统症状 5、其他,83,（二）对症处理 1、脑脊液漏病人的护理 头高位维持到脑脊液漏停止后3日 每日清洁消毒鼻腔、外耳道和口腔，避免液体逆流入颅内 避免用力打喷嚏、咳嗽和擤鼻涕。禁忌挖耳、抠鼻、堵塞、冲洗耳鼻腔和从耳鼻腔滴药 勿从鼻腔吸痰或插胃管 忌作腰椎穿刺 每日测体温4次至脑脊液漏停止后3日。,84,2、昏迷病人的护理 保持呼吸通畅 保持正确体位：头部抬高15-30度，深昏迷病人取侧卧位。 保证营养 加强昏迷病人的基础护理,85,患者：王某，男性，43岁，已婚，因颅脑外伤后头痛，频繁呕吐2d，于2000年2月2日急诊收入住院。 【病史】 病人于2000年2月1日因骑摩托车与机动车相撞致头部外伤后3h入医院急诊。入院时诉头痛、频繁呕吐。BP：16/10kpa,GCS评分11分；双瞳孔2、等大等圆、光反应好，无眼球震颤，耳鼻无活动性出血，颈软，腹软，左侧季肋部有压痛，四肢活动可，上下肢肌力5级，肌张力正常，病理反射（-）。颅脑CT见颅内血肿、脑挫裂伤。经脱水治疗后，症状无明显改善且意识障碍逐渐加重，复查CT见血肿增大，于2月2日急诊收住入院。,86,【辅助检查】 1.颅脑CT（2月1日） 右额颞脑挫裂伤伴脑内血肿、左颞顶硬膜外血肿、左顶头皮血肿。 2.颅脑CT（2月2日） 左颞硬膜外血肿增大。 3.胸片 左侧第九、十肋骨骨折。 4.腹部CT 肝脾未见异常。,病例分析,87,病例分析,【医学诊断】 1