课件：颅脑损伤治疗.ppt

颅脑损伤,颅脑损伤craniocerebral injury,发病率占创伤的1020，仅次于四肢损伤居第2位，但死残率居第1位。 颅脑损伤的中心问题是脑损伤。,3/110,分类,颅脑损伤head injury,4/110,头皮解剖层次,5/110,头皮血肿(scalp hematoma),病因：多因钝器伤所致。 类型： 皮下血肿(subcutaneous hematoma) 帽状腱膜下血肿(subgaleal hematoma) 骨膜下血肿(subperiosteal hematoma),6/110,头皮血肿临床特点,7/110,8/110,头皮血肿,9/110,头皮血肿处理程序,头皮擦伤剪发清创消毒包扎,10/110,头皮血肿的处理,小血肿1-2周自行吸收。 较大的血肿穿刺抽血加压迫包扎。 穿刺无效，血肿不消或增大切开清除血肿并止血。 儿童巨大头皮血肿贫血，可输血。 对合并颅骨骨折的骨膜下血肿，要注意并发颅内血肿的可能。 凡已经感染的血肿均需切开引流。,12/110,头皮裂伤(scalp laceration）,多由锐器伤所致，裂口大小、深浅不一(与帽状腱膜层是否破裂有关)。 头皮血供丰富，出血较多，容易休克。 按裂伤形态分为: 单纯头皮裂伤 复杂头皮裂伤 头皮撕裂伤。,13/110,头皮裂伤处理,头皮裂伤剪发清创消毒头皮 处理: 急救止血:加压包扎。 清创缝合: 可延长至24h内， 头皮缺损可减张缝合、皮下松解或转移皮瓣 术中注意有无颅骨骨折及脑膜损伤。 抗感染、注射TAT 。,14/110,头皮撕脱伤(scalp avulsion),多因发辨卷入转动的机器中，使头皮部分或整块自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱，剧烈疼痛及大量出血，易发生休克。 处理: 急救:无菌敷料覆盖创面，加压包扎止血、抗休克、保留撕脱头皮。 争取6-8小时内清创缝合。整块撕脱可行头皮再植。小块撕脱可转移皮瓣或自体植皮。 骨膜撕脱不能再植，可外板钻孔达板障，待肉芽生长后再植皮。 抗感染、TAT。,2019/4/6,15,解 剖,颅 盖,颅 底,颅 骨,借枕外粗隆-上项线-乳突根部-颞下线-眶上缘连线分,16/110,颅骨损伤skull injury,颅骨骨折(fracture of the skull)是指受暴力作用所致颅骨结构改变 。 临床意义不在颅骨本身，而主要在于并发脑膜、血管、脑和颅神经损伤。 分类: 按骨折部位：颅盖骨折 颅底骨折，比例4:1 按骨折形态：线型骨折 凹陷性骨折 按骨折与外界是否相通：开放性 闭合性,17/110,颅盖骨折(fracture of skull vault),线形骨折: 颅盖部发生率最高，单发或多发。 局部压痛、肿胀。X线摄片、CT确诊。 应警惕脑损伤或颅内血肿，特别是颅顶骨折易形成硬脑膜外血肿。 无须特别治疗，仅需卧床休息，对症止痛、镇静。 凹陷骨折: 可触知凹陷区，压迫脑功能区，可出现偏瘫、失语、癫痫等定位病征。 确诊常须X线摄片或CT。,18/110,凹陷骨折手术处理,原则是手术复位。 手术指征: 合并脑损伤或骨折直径5cm致颅高压 骨折压迫脑功能区出现病征 非功能区骨折凹陷深度1cm 开放性粉碎性凹陷骨折 静脉窦的骨折手术应谨慎，作好大出血输血准备,19/110,凹陷骨折的修复,手术操作: 骨折片完整、边缘无重叠者手术整复。 婴幼儿“乒乓球样”凹陷骨折，可用胎头吸引器复位。 凹陷骨折呈碎片无法复位或碎片刺入脑内者，行碎骨片摘除。 骨折片刺入脑内者，应切开硬脑膜探查，同时将硬脑膜缝合。 颅骨缺损者伤后半年作颅骨成形术。,20/110,凹陷骨折的整复,骨片重叠处钻孔 咬除重叠处的骨缘用骨膜起子整复 复位后,骨瓣取下整复,21/110,颅底骨折(fracture of skull base),多间接暴力所致，常为线形骨折，个别凹陷。 硬脑膜与颅骨贴附紧密，易撕裂产生脑脊液漏而成开放性骨折。 分为： 颅前窝骨折 颅中窝骨折 颅后窝骨折,22/110,颅前窝骨折(fracture of anterior fossa),骨折累及眶顶及筛骨。 脑脊液鼻漏(颅底脑膜骨膜均破裂-额窦或筛窦)。 眶周皮下淤血引起“熊猫眼”征。 球结膜下淤血“兔眼”征。 颅神经损伤(嗅神经、视神经) 。,23/110,颅前窝骨折(fracture of anterior fossa),骨折累及眶顶和筛骨，可致鼻出血、 “ ”、“兔眼”征。 脑脊液鼻漏(颅底脑膜骨膜均破裂-额窦或筛窦)。 颅神经损伤 筛板骨折-损伤嗅神经 视神经管骨折-损伤视神经,熊猫眼,24/110,25/110,“熊猫眼”征,26/110,“兔眼”征,28/110,颅中窝骨折,脑脊液耳漏(骨折累及颞骨岩部) 。 鼻出血或脑脊夜鼻漏(骨折累及蝶骨，经蝶窦) 搏动性突眼、颅内杂音（累及颈内动脉海绵窦段，形成动静脉瘘） 致命性鼻出血或耳出血（破裂孔或颈内动脉管处破裂） 颅神经损伤(-):面、听常见。,29/110,颅后窝骨折,乳突 （颞骨岩部骨折后1-2日出现），咽后壁瘀血 枕下瘀血肿胀（枕骨基底部骨折后数小时出现） 枕骨大孔区骨折可出现后组颅神经损伤(、),Battle征,30/110,Battles sign,31/110,鉴别脑脊液与血液,将血样液体滴于白色滤纸上，血迹外周有月晕样淡红色浸渍圈为脑脊液漏。 进行血样液体RBC计数并与外周血RBC比较。 脑脊液含糖而鼻腔分泌物不含糖，用尿糖试纸测定。 颅底骨折伤及颞骨岩部，且骨膜及脑膜已破但鼓膜完整，CSF经耳咽管流至咽部而咽下有腥味的液体。,32/110,颅神经损伤的机制,骨折线通过颅底骨孔，使孔内的神经产生挤压或断裂。 在脑的运动过程中，颅神经遭受牵拉甚或撕断，或与颅骨内面发生摩擦而挫伤。 神经在血管之间受压，见于小脑幕切迹疝时动眼神经被挤压在大脑后动脉和小脑上动脉之间形成的损伤。 外伤使供应神经的血管损伤，致使神经缺血而发生功能障碍。,33/110,诊断、治疗,临床表现确诊，X线、CT协助诊断。 治疗: 颅底骨折本身无须特殊治疗，着重处理合并的脑损伤、 CSF 漏。 CSF漏1-2周自愈，4周应手术修补硬脑膜。 耳鼻出血及CSF漏禁填塞、冲洗，以免逆行感染。 伴CSF漏的颅底骨折属于开放伤，均需给予抗生素、TAT。 碎骨片压迫视神经或面神经，应手术去除骨片。,34/110,原发性脑损伤(primary brain injury),原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤。 主要有: 脑震荡 脑挫裂伤 弥散性轴索损伤 原发性脑干损伤,35/110,闭合性脑损伤,原因: 多为交通事故，跌倒，坠落等意外伤及产伤所致。战时见于工事倒压或爆炸冲击伤。 方式: 直接损伤:加速损伤减速损伤挤压伤。 间接损伤:传递性损伤:如坠落时以臀部或双足着地，外力沿脊柱传递到颅底致伤；甩鞭式损伤胸部挤压伤时并发的脑损伤。 机理: 由于颅骨变形、骨折造成脑损伤；由于脑组织在颅腔内呈直线或旋转运动造成的脑损伤。,36/110,开放性脑损伤,分火器伤与非火器伤两类。 火器伤道形状分类 1.切线伤 2.盲管伤 3.颅内反跳伤 4.颅外反跳伤 5.贯通伤,37/110,脑损伤好发部位,1.前额受力所致的额颞叶伤灶 2.颞部受力所致的对侧颞叶伤灶 3.枕部受力所致的额颞叶伤灶 4.枕部受力所致的额颞叶伤灶 5.顶盖部受力所致的颞枕部叶内侧伤灶,38/110,脑震荡(cerebral concussion),脑震荡为外伤引起的短暂的脑功能障碍。 无肉眼可见的病理改变。 短暂意识障碍，伤后立即昏迷30min。 醒后伴有逆行性遗忘retrograde amnesia。 可出现头痛，恶心、呕吐等症状。 NS无阳性体征。 CSF无红细胞、CT检查无异常发现。 卧床休息、对症止痛，禁用吗啡、度冷丁。,39/110,脑挫裂伤(cerebral contusion and laceration),软脑膜保持完整为脑挫伤。软脑膜、血管、脑组织同时破裂为脑裂伤。同时存在为脑挫裂伤。 病理:可单发，或多发，好发额颞部。 肉眼可见点片状出血，伴外伤性蛛网膜下腔出血。 脑挫裂伤血管源性脑水肿细胞毒性脑水肿。伤后3-4天达高峰颅内压增高或脑疝。 后期胶质细胞增生形成脑膜脑疤痕，成为癫痫灶。 蛛网膜与软脑膜粘连，形成外伤性脑积水。 较重的脑挫裂伤后数周，多有外伤性脑萎缩。,40/110,临床表现,意识障碍30分钟，严重者持续长期昏迷。 颅高压症状及蛛网膜下腔出血引起脑膜刺激征。 局灶症状体征:失语、锥体束征、抽搐、偏瘫。 脑疝:意识障碍、偏瘫、瞳孔散大、锥体束征阳性。 脑干损伤:持久昏迷、生命体征极度紊乱。两侧瞳孔时大时小，眼球歪斜、凝视，两侧锥体束征阳性，四肢肌张力增高呈去大脑强直。 延髓损伤:严重的呼吸，循环障碍。 下丘脑损伤:昏迷、高热或低温，可出现消化道出血或穿孔、糖尿、尿崩症及电解质紊乱。,41/110,辅助检查,脑脊液: 压力增高，有红细胞。 乳酸、蛋白和乙酰胆碱等增高。 CT、MRI 是主要诊断手段，可显示脑挫裂伤的部位、范围、脑水肿程度 有无脑室受压和中线结构移位。,42/110,脑挫裂伤治疗,非手术为主。 一般治疗:静卧、休息，头高15-30，保持呼吸道通畅，必要时气管切开。营养支持，抗感染，对症。严密观察病情:意识、瞳孔、生命体征。 防治脑水肿:脱水、激素、过度换气、吸氧、限制入量、冬眠低温。 促进脑功能恢复:神经营养药。 手术治疗:脑减压术、颅内血肿清除术。,43/110,弥散性轴索损伤(diffuse axonal injury),外力使脑扭曲变形，产生剪切力或牵引作用，造成脑白质广泛性轴索损伤，病变分布于大脑半球、胼胝体、小脑和脑干。 显微镜下所见为轴突断裂的结构改变。 主要表现为伤后立即出现长时间昏迷，可与脑挫裂伤，颅内血肿合并存在，影像可见大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、三脑室周围多个点状小片状出血。 原发性脑干损伤(primary brain stem injury) 与弥散性脑损伤难区别,44/110,颅内血肿(intracranial hematoma),最多见、最危险、又可逆的继发性损伤 血肿直接压迫脑组织 血肿颅高压脑疝（主要致命因素） 早期发现及时处理可改善预后 分类: 硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿 急性(3天内)、亚急性(3日-3周)、慢性(3周以上),45/110,脑血管损伤机理,颅骨骨折时，硬脑膜动脉、静脉或静脉窦发生破裂甚至断裂。 粉碎或凹陷骨折直接刺破脑表面血管。 脑在颅内运动时，脑组织与颅底粗糙面相摩擦，使脑表面的血管撕破。 脑在颅内大幅移动时，由于脑与颅骨的分离,将脑表面的桥静脉拉断。 冲击波伤或胸部挤压伤时，胸腔压力借静脉血液传入颅内，引起脑内的毛细血管破裂。,46/110,颅内血肿分类,47/110,硬脑膜外血肿(epidural hematoma,EDH),暴力作用部位，颅盖骨折(90)所致。 出血来源:脑膜中动、静脉窦，板障静脉或导血管。多见于颞部。 表现与诊断: 受伤当时短暂的意识障碍，随即清醒或好转，继之因颅内出血而急性颅内压增高并进行性加重，出现再次昏迷。两次昏迷之间的时间称为“中间清醒期”。 幕上血肿20ml、幕下10ml颅高压脑疝。 CT检查有双凸镜形密度增高影。,48/110,硬脑膜下血肿(subdural hematoma,SDH),颅内血肿中最常见。 急性硬膜下血肿 血肿多位于额颞部，继发于对冲性脑挫裂伤，出血来源为挫裂的脑实质血管。 意识障碍严重，中间清醒期不明显，一般表现为持续性昏迷或意识障碍程度进行性加重. CT见新月形高密度影。 一经确诊尽早手术。,49/110,慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma),好发50岁以上老人，有轻微外伤史。出血常与脑萎缩及桥静脉撕裂有关 出血缓慢慢性颅内压增高症状 智力下降、记忆力减退、精神失常 间歇性神经定位病征:如偏瘫、失语、偏身感觉障碍等。 CT是主要诊断方法 颅骨钻孔冲洗术。,50/110,脑内血肿(intracerebral hematoma,ICH),浅部血肿:出血来自脑挫裂伤灶，伴颅骨凹陷性骨折。好发于额叶和颞叶。 深部血肿:老年人，白质深处血肿，脑表面无明显挫伤。进行性意识障碍加重，可有脑功能区受压病征。一般手术清除血肿。 脑室内出血与血肿:出血者少，血肿形成者多见。出血来源:脑室邻近的脑内血肿破入脑室内；外伤时脑室瞬间扩张造成室管膜下静脉撕裂出血。,51/110,脑损伤的处理,（一）病情观察 意识：传统分意识清楚、意识模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷。Glasgow昏迷评分法世界通用。满分15分，最低3分，5分以下昏迷。 瞳孔 神经系统体征 生命体征 其他：如躁动。,52/110,脑损伤的处理 （一）病情观察,意识: 传统:清醒、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷 Glasgow昏迷评分法:最高15分，最低3分。 瞳孔:变化由动眼神经、视神经及脑干损伤所致。 生命体征:有无中枢高热、“两慢一高”、突发呼吸停止 神经系统体征:对侧肢体瘫痪、锥体束征。 其他:有无脑脊液漏、头痛呕吐、烦躁不安、CT和MRI结果、颅内压监测体征。复查CT指征:病情进行性加重、临床症状与CT表现不相符、病情一度好转而再度恶化、了解治疗效果(如血肿吸收情况),53/110,格拉斯哥昏迷评分(GCS评分),54/110,急性脑损伤的临床分级,轻型(级)主要指单纯脑震荡 中型(级)轻型脑挫裂伤，颅内小血肿 重型(级)广泛脑挫裂伤、脑干挫伤、颅内血肿,55/110,颅脑损伤的急诊室处理,重点、简明询问病史 重点体检和必要辅检，尽快作出正确诊断 初步止血、包扎伤口 昏迷、脑疝危重患者快速处理: 保持呼吸道通畅，必要气管插管 建立输液通道，快速输入脱水剂 护送患者作CT检查 通知神经外科及相关科室会诊，并作好术前准备,56/110,昏迷病人的护理和治疗,保持呼吸道通畅 头位和体位 营养 尿潴留 促苏醒,57/110,脑水肿的治疗,脱水剂：20%甘露醇、甘油果糖、速尿、人血白蛋白 激素 过度换气 亚低温治疗 氧气 巴比妥类,58/110,开放性颅脑损伤的急救,失血性休克:迅速止血，抗休克治疗。 插入颅腔的致伤物在急救中必须特别加以保护，不可冒然拔出，有条件时手术清创取出 迅速包扎头部和其他部位伤口，减少出血，有脑膨出时，用敷料绕其周围，保持脑组织以免污染和增加损伤。 急救后送时，应注意保持呼吸道通畅。 应用抗菌素，并常规注射破伤风抗毒素。,59/110,清创术原则与方法,尽早清创缝合，6h内，使用抗生素72h内。变开放性为闭合性。 清创前作必要检查了解伤情，必要时备血。 逐层深入清创，彻底清除异物、血肿、碎骨片、失活的脑组织，确切止血。对过深难以达到的金属物，不强求在一期清创中摘除。经清创后脑组织应较术前塌陷并出现脑搏动。彻底清创后，原则上严密缝合硬脑膜。,60/110,颅内血肿的手术指征,血肿较大(幕上40ml，幕下10 ml) ，中线移位1cm以上，脑室脑池受压明显 意识障碍程度逐渐加深 颅内压监测在273mmH2O以上，并呈进行性升高 有局灶性脑损害体征 在非手术治疗过程中病情恶化者。 颞叶血肿及硬膜外血肿手术指征放宽。,61/110,