爱医资源-中医诊断考试要点.doc

中医诊断学考试要点第一单元绪论一、 中医诊断学发展简史1、黄帝内经确立了诊断学的理论依据，记载大量四诊方面的内容，奠定了四诊的基础。难经确立了“诊脉独取寸口”的学说。 2、西汉名医淳于意首创“诊籍”。3、东汉张仲景伤寒杂病论确立了辨证论治的理论体系，奠定了中医诊断学的基础。4、西晋王叔和著脉经是我国现存最早的脉学专著。 5、宋代施发察病指南为最早的诊法专著。 6、元代杜清碧敖氏伤寒金镜录是现存第一部论舌专著。7、明李时珍濒湖脉学 8、明张景岳景岳全书脉神章9、民国曹炳章彩图辨舌指南集历代舌诊研究之大成。10、清林之翰的四诊抉微。11、清汪宏的望诊遵经。二、中医诊断学的原则 1、审察内外： 2、诊法合参： 3、病证结合： 第二单元 问诊问一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史、现在症。一、问寒热恶寒：病人自觉寒冷，加衣近火，不解其寒。多因外邪袭表。畏寒：病人经常怕冷，加衣近火，可减其寒。多因阳失温煦。发热：病人体温升高，或体温正常，全身或局部 有发热的感觉。1、恶寒发热概念：病人自觉寒冷，同时伴有发热的感觉，即寒热并见。意义：恶寒重，发热轻，为外感风寒表证。发热重，恶寒轻，为外感风热表证。发热轻，恶风自汗，为太阳中风证。2、但寒不热概念：但感恶寒而无发热。意义：主里寒证。分类：（1）新病恶寒：实寒证（2）久病恶寒：虚寒证 3、但热不寒概念：病人但感发热而无怕冷感觉叫但热不寒。（1）壮热概念：病人高热，持续不退（39C以上）。病机：里热亢盛，蒸达于外。意义：主里实热证。（2）潮热概念：指病人定时发热或定时热甚，有一定规律，如潮汐之有定时。日哺潮热：热势较高，日哺热甚。属阳明腑实。午后潮热：午后热甚，身热不扬。属湿温病，湿遏热伏。夜间潮热：入夜低热，骨蒸发热。属阴虚火旺。附：日哺热甚，是指申时（下午3-5时）阳明经气旺时发热较甚。身热不扬，是指肌肤初扪不觉很热，但扪之较久即感灼手。骨蒸发热，是自觉热自骨内向外透发。（3）微热概念：轻度发热，热势较低，多在37-38C之间。意义：温热病的后期和某些内伤杂病。分类：阴虚发热。 气虚。 小儿夏季热。 4、往来寒热：概念：指恶寒与发热交替出现，是半表半里证的表现。分类：发无定时：属少阳病。发有定时：属疟疾病。（二） 问汗1、表证辨汗无汗：为外感风寒表证。有汗: 太阳中风证。风热表证。2、里证辨汗（1）自汗：表现：病人日间汗出，活动尤甚。意义：气虚、阳虚。（2）盗汗：表现为睡时汗出，醒时汗止。 意义：阴虚、气阴两虚。 （3）绝汗：表现为汗出量多，津液大泄。 意义：亡阳、亡阴。（4） 战汗：表现：为先恶寒战粟，表情痛苦，几经挣扎，而后汗出。 病机：邪正剧烈相争，为疾病转折点。 意义：热退汗出脉缓邪去正安病情好转。 战汗后高热不退，脉来急疾邪盛正衰病情恶化。 3、局部辨汗（1） 头汗：头部或颈部出汗较多。属上焦邪热，或中焦湿热，或虚阳上越。（2）半身汗：仅半侧身体有汗，患侧经常无汗，属经络阻滞，气血运行不周。（3）手足心汗：病人手足心汗出较多。 意义：阴经郁热、阳明燥热、脾虚失运。（三）问头身 1、疼痛性质（1）胀痛：气滞。（2）刺痛：瘀血。（3）冷痛：寒邪阻络（实证）；阳虚（虚证）。（4）灼痛：火邪窜经（实证）；阴虚火旺（虚证）。（5）重痛：湿邪困阻气机；肝阳上亢。（6）酸痛：湿邪；肾虚。（7）绞痛：有形实邪（瘀血、结石）；寒邪凝滞（胃肠绞痛）。（8）隐痛：阳气不足；精血亏损。2、头痛 头痛部位： 太阳经头痛连项 三阳头痛 阳明经前额连眉棱骨 少阳经头侧太阳穴处 太阴经头痛晕沉，腹泻自汗 三阴头痛 少阴经头痛连齿 厥阴经巅顶头痛3、腰痛 肾虚腰痛：腰部绵绵作痛，酸软无力。 寒湿腰痛：腰部冷痛沉重，阴雨天加剧。 瘀血腰痛：腰部痛如针刺，固定不移，拒按，不能转侧俯仰。（五）问耳目1、耳鸣：即耳中鸣响，妨碍听觉。 实证：耳鸣如潮，暴鸣声大，按之不减。 虚证：耳鸣如蝉，鸣声渐小，按之可减。2、目眩：视物旋转动荡， 如坐舟车，或眼前如有花物动乱，又叫眼花。可由肝阳上亢，痰湿蒙窍导致。3、雀目：黄昏视力明显减退，为肝虚。（六） 问睡眠1、失眠概念：指不易入睡，睡后易醒，睡眠易惊，或彻夜不眠，又叫“不寐”。 病机：阳不入阴，神不守舍。 心肾不交：不易入睡。 心脾两虚：睡眠易醒。 胆郁痰扰：睡眠易惊。 食滞胃脘：彻夜不眠。2、嗜睡 概念：指神疲困倦，睡意很浓，经常不自主入睡，又叫“多眠”。 病机：阳不出表，神志困顿。 湿气困脾：困倦嗜睡。脾气虚弱：饭后神疲困倦易睡。 心肾阳衰：精神极度疲乏，但欲寐。 热入营血：神昏嗜睡。（七）问饮食口味 1、口渴与饮水 （1）口不渴饮：主寒证。（2）口渴多饮： 意义：实热证。 消渴病。 汗吐下后。 （3）渴不多饮： 意义：阴虚，湿热、瘀血、痰饮。 阴虚：口干但不欲饮。 湿热：口渴饮水不多。 痰饮：病人渴喜热饮，饮量不多，或水入即吐。 瘀血：口干，但欲漱水不欲咽。 2、问食欲与食量（1）食欲减退新病食减：正气抗邪，保护性反应。久病食减：脾胃虚弱。（2）厌食饮食不节：嗳气酸腐，脘腹胀痛。脾胃湿热：厌食油腻，呕恶腹胀。 肝胆湿热：厌食油腻，胸胁灼痛。妊娠恶阻：孕妇厌食，恶心呕吐。（3）消谷善饥胃火炽盛：消谷善饥。 消渴病：消谷善饥，形体消瘦。 胃强脾弱：多食易饥，大便溏泄。（4）饥不欲食胃阴不足，虚火内扰。 蛔虫内扰。 3、问口味 口淡乏味：属脾胃气虚。 口甜或粘腻：属脾胃湿热。 口中泛酸：属肝胃蕴热。 口中酸馊：属伤食。 口苦：属热证，可见于火邪为病或胆热。 口咸：多属肾病及寒证。（八）问大便 1、便次异常 （1）便秘：指大便燥结，排出困难，便次减少（甚则多日不便）。实热证：实寒证： 阴虚证：气血两虚：瘀血：（2）泄泻：指大便稀软不成形，（或呈水样），便次增多。 寒湿：水样便。脾虚证：大便溏稀。 肾阳虚证：五更泻。 伤食证：大便酸腐秽臭。 肝郁乘脾证：痛泻。 2、便质异常 （1）完谷不化：主脾虚和肾虚。 （2）溏结不调：大便时干时稀或大便先干后溏。前者为肝郁乘脾，后者为脾虚。 （3）下痢脓血：痢疾。为湿热阻滞。 （4）远血：便黑如油，先便后血。 （5）近血：便血鲜红，先血后便。 3、便感异常 （1）肛门灼热：属大肠湿热。 （2）排便不爽：属肝郁乘脾或湿热蕴结大肠。（3）里急后重：表现：腹痛窘迫，时时欲泻，肛门重坠，便出不爽。病机：湿热内阻，肠道气滞。 （4）滑泻失禁：脾肾阳虚。 （5）肛门气坠：脾虚中气下陷。 （九）问小便 正常生理状况下，小便日间次，夜间次，排尿总量为1000-1800毫升。 、尿量异常 （1）尿量增多 虚寒证。 阴虚证。（消渴）（2）尿量减少： 实热证。 阴虚证。 阳虚证：尿少浮肿。肺、脾、肾气化不行，水湿内停。2、尿次异常 （1）小便频数：小便次数增多，时欲小便。 下焦湿热：尿频，尿急，尿痛。 肾气不固：小便频数而清长。 肾阳不足：夜尿频多。 （2）癃闭：小便不畅，点滴而出，为癃；小便不通，点滴不出为闭。总称癃闭，有虚实之别。 实证：湿热蕴结，瘀血、结石阻塞。 虚证：老年气虚，肾阳不足，膀胱气化不行。 3、尿感异常 小便涩痛：湿热蕴结。 余沥不尽：肾气不固。 小便失禁：肾气不固。 遗尿：肾气不固，脾虚气陷，肝经湿热。 （十）问妇女 1、问月经 正常月经，初潮年龄为13-15岁，周期为28天左右，持续时间3-5天。 （1）经期不调 月经先期：血热和气虚。 月经后期：血虚和寒凝。 月经前后不定期：肝气郁结，或脾肾虚损。 （2）经量异常月经过多：血热；气虚；瘀血阻络。月经过少：实证：寒凝；血瘀；痰湿。 虚证：营血衰少；肾气亏虚，精血不足。（3）崩漏：热伤冲任；瘀血阻滞；脾气亏虚；肾阳虚衰；肾阴不足。（4）经闭：虚证：肝肾不足；气血亏虚；阴虚血燥。 实证：气滞血瘀；阳虚寒凝；痰湿阻滞。 2、问带下 白带：脾虚不运，寒湿下注。 黄带：湿热下注。赤带：肝经郁热，湿毒蕴结。第三单元 望诊 一、 望神1、望神的意义（1）得神 表现：神志清楚，语言清晰，精神较旺，面色荣润含蓄，表情丰富自然；目光明亮，精彩内含；反应灵敏，动作灵活，体态自如；呼吸平稳；肌肉不削。 病机：正气未伤，脏腑未衰。 意义：病情较轻，预后较好。（2）失神表现：精亏神衰： 神志不清、精神萎靡、语言错乱、面色无华。两目晦暗。动作艰难、反应迟钝、强迫体位。呼吸微弱或喘促。形体羸瘦。 邪盛神昏：壮热烦躁、四肢抽搐。神昏谵语、循衣摸床、撮空理线。 卒然昏倒、两手握固、牙关紧闭。 病机：精气大伤，脏腑衰败。 意义：预后不良。（3）假神含义：是指是垂危病人精神暂好转的假象。表现： 神志：久病重病，本已失神，突然精神转佳，目光明亮。语声：语声低微断续，突然言语不休，语声清亮。 面色：原来晦暗，突然面红如妆。 饮食：原不欲食、食少，突然暴食、多食。病机：精气衰竭已极，虚阳外越，阴阳即将离绝。意义：预后凶险，为死亡前兆，称为“回光反照”或“残灯复明”。（4）神乱狂躁不安：表现：狂躁妄动、胡言乱语、少寐多梦、打人骂詈、不避亲疏。病机：暴怒气郁、痰火扰心。（阳证）淡漠痴呆：表现：表情淡漠、神识痴呆、喃喃自语、哭笑无常、悲观失望。 病机：痰迷心窍。（阴证）卒然昏倒：表现：突然昏到、口吐涎沫，两目上视、四肢抽搐、醒后如常。病机：肝风挟痰，闭阻清窍。二、望面色1、常色 含义：常色指人在正常生理状态时面部的色泽。标准色泽：红黄隐隐，明润含蓄。特征：有胃气（含蓄不露）；有神气（光明润泽）。分类：（1）主色：终生不变者为主色。（2）客色：可以发生短暂变化叫做客色。2、病色病色的特征：一为晦暗枯槁，二为鲜明暴露。3、五色主病（1）赤色实热证：满面通红。虚热证：两颧潮红。戴阳证：面红如妆：面色苍白，泛红如妆，游移不定。（2）白色虚证、寒证、脱血、夺气。（3）黄色主病：脾虚、湿证。脾虚失运，气血不足：面色萎黄（面黄肌瘦）。 脾虚失运，水湿内停：面黄浮虚（面黄浮肿）。 湿热：面黄鲜明如橘子色阳黄。 寒湿：面黄晦暗如烟熏阴黄。（4）青色 主病：寒证、痛证、气滞、血瘀、惊风。（5）黑色主病：肾虚、寒证、水饮、瘀血。 水饮、肾虚、寒湿带下：眼眶周围发黑。 血瘀：面色黧黑，肌肤甲错。4、望色十法 浮沉：浮为色浅显，主表；沉为色深隐，主里。清浊：清是清明，色舒，主阳：浊是暗浊，色惨，主阴。微甚：微是色浅淡，主虚；甚是色深浓，主实。 散搏：散是色疏开，主新病；搏是色壅滞，主久病 泽夭：泽是色润泽，主生；夭是色枯槁，主死。三、 望形态1、形体强弱（1）体强：骨骼粗大，胸廓宽厚，肌肉充实，皮肤润泽。病机：内脏坚实，气血旺盛。（2）体弱：骨骼细小，胸廓狭窄，肌肉瘦削，皮肤枯槁。 病机：内脏脆弱，气血不足。（3）体胖：体胖食少：形盛气虚，脾虚有痰。 胖人多痰湿，多中风。（4）体瘦：形瘦能食：中焦有火。 形瘦少食：脾气虚弱。 骨瘦如柴：脏腑精气衰竭。 瘦人多阴虚，痰火。2、望动静姿态（1）坐位： 坐而喜伏，少气懒言：肺虚少气。 坐而喜仰，喘促多痰：肺实气逆。 坐不得卧，卧则气逆，多为咳喘肺胀，或水停于胸腹。（2）卧位： 卧时向外，身轻自转侧：阳证、热证、实证。 卧时喜向里，身重不能转侧：为阴证、虚证、寒证。 蜷卧成团：阳虚畏寒，或剧痛。仰面伸足而卧：阳证热盛。 （3）动态： 局部颤动（唇、睑、指、趾）：外感热病，动风先兆。 内伤虚证，气血不足。 四肢抽搐，角弓反张：热极生风，破伤风。 手足蠕动：多属虚风内动。 中风：卒然昏倒，不省人事，半身不遂，口眼歪斜。（肝风内动） 痫证：卒然昏倒，不省人事，四肢抽搐，口吐涎沫，喉中痰鸣（肝风夹痰） 痹证：关节肿痛，肢体动作困难。 痿证：足软弱无力，行动不灵而无疼痛。四、头颈五官1、望头面发（1）头 囟门下陷：又称囟陷，多属虚证。 囟门高突：又称囟填，多属实热证。 囟门迟闭：骨缝不合，古称解颅，属肾气不足，或发育不良。 头摇：头不能自主动摇，多为风病或气血虚衰。（2）头发 发黄稀疏干枯者，为精血不足。 突然大片脱发，称“斑秃”，多属血虚受风。 青壮年发稀易落，多属肾虚或血热。 小儿发枯如穗，多见于疳积。2、望目内外眦属心，叫血轮。黑珠属肝，称风轮。白珠属肺，叫气轮。瞳仁属肾，称水轮。眼胞属脾，叫肉轮。全目赤肿，是肝经风热。眼胞皮红、湿烂是脾火。目胞上下鲜明为痰饮。目胞色晦暗多为肾虚。 昏睡露睛，多是脾虚或慢脾风。单眼睑下垂，多因脾虚气弱或外伤。 3、望咽喉 咽喉红肿疼痛，溃烂：肺胃热毒壅盛所致。 红色娇嫩，肿痛不甚：肾阴亏少，虚火上炎。 咽喉漫肿，色淡红：痰湿凝聚。五、望皮肤1、斑疹 斑：点大成片，或红或紫，平摊于皮肤下，摸之不碍手。 疹：点小如粟，色红或紫，高出皮肤，摸之碍手。2、白00表现：高出皮肤，晶莹如粟，色白透明，内含浆液，擦破流水的小颗粒。病机：湿郁肌表，汗出不彻。意义：主湿温，暑温病3、痈疽疔疖痈：红肿高大，根盘紧束，火欣 热疼痛，属阳证。 疽：漫肿无头，部位较深，不热少痛，肤色不变，属阴证。疔：初起如粟，根脚深硬，麻木或痒，顶白而痛，是暴气毒邪袭于皮肤经络。疖：部位表浅，形小而园，红肿热痛不甚，容易化脓，脓溃易愈。多为暑湿郁阻肌表，或脏腑积热外发。六、望排泄物与分泌物1、痰与涕： 寒痰：痰白而清稀。热痰：痰黄粘稠，坚硬成块。燥痰：痰少而粘，难于咯出。湿痰：痰白滑量多易咯。鼻流清涕为外感风寒。鼻流浊涕为外感风热。久流浊涕不止，为鼻渊。2、呕吐物寒呕：呕吐物清稀无臭。热呕：呕吐物秽浊酸臭。食呕：呕吐物酸腐夹不化食物，多属食积。湿热呕：呕吐黄绿苦水，多为肝胆湿热。七、望络脉 浮沉辨表里：络脉浮露，主病在表，络脉沉滞，主病在里。 淡滞定虚实：色淡为虚，纹滞为实。 红紫分寒热：紫红主内热，鲜红主外感表寒，青色主风主痛。三关测轻重：风关，入络，邪浅病轻；气关，入经，邪深病重；命关入脏腑，病势危重。络脉直达指端，叫“透关射甲”，病情凶险。第四单元 舌诊一 、舌诊概说1、舌与经络的联系： 手少阴心经之别系舌本。 足太阴脾经连舌本，散舌下。 足厥阴肝经络舌本。 足少阴肾经挟舌本。2、脏腑在舌面的分布：舌尖属心肺。中心属脾胃。左右为肝胆。舌根属肾。 二、正常舌象： 淡红舌，薄白苔。三、舌质1、舌色（1）淡白舌： 虚寒证-舌体胖嫩，淡白湿润。 气血两虚-舌体瘦薄，淡白光莹。（2）红舌： 实热证-舌体鲜红、芒刺，苔黄厚（实证）。 虚热证-舌体鲜红、裂纹，无苔少苔（虚证）。 （3）绛舌： 外感热病-热入营血（实证）。 内伤杂病-阴虚火旺（虚证）。舌绛少苔而津润-瘀血。（4）紫舌： 热盛-舌红紫、绛紫，干枯少津（热盛血壅）。 寒盛-舌淡紫、青紫，润滑多津（寒凝血瘀）。 （5）青舌：全舌青-寒凝阳郁。 舌边青-瘀血。 上述各色多少带些青紫成分，舌色必兼晦暗，多少总有气血瘀滞之象。2、舌形（1）老嫩：老舌-实证。 嫩舌-虚证。（2）胖大：寒湿内停。 痰湿热毒。（3）瘦薄：气血两虚。 阴虚火旺。（4）点舌：热毒炽盛，深入血分。（5）芒刺：邪热亢盛。血分热盛。附：芒刺可辨热在何脏，舌尖芒刺为心火亢盛；舌中芒刺为胃肠热盛；舌边芒刺为肝胆热盛。（6）瘀斑：血瘀之征。（7）裂纹：邪热炽盛。阴液亏虚。血虚不润。脾虚湿浸。（8）齿痕：脾虚或气虚。 寒湿壅盛。 （9）光滑：胃阴枯渴。 胃气大伤。 3、舌态 （1）强硬：热盛伤津。 热入心包。 痰浊内阻。 中风及先兆。 （2）痿软：热盛伤津。 气血俱虚。 阴亏已极。 （3）颤动：肝风内动。 热盛、阳亢、阴亏、血虚。 （4）歪斜：中风或中风先兆。（5）吐弄：心脾积热。（6）短缩：热极生风。 气血俱虚。 寒凝筋脉。 痰浊内阻。四、望舌苔1、苔质（1）薄、厚苔意义：反映邪正盛衰。薄苔：胃有生气。厚苔：邪盛入里。或痰饮、湿浊、食积。（2）润、燥苔意义：反映津液盈亏和输布情况。润苔：津液未伤（风寒表证、湿证、食滞、瘀血）。滑苔：主寒、主湿。燥苔：津液已伤（热盛，阴虚，燥邪）。 阳虚气不化津，津不上承。（3）腻、腐苔腻苔：颗粒细腻致密，融合成片，中厚边薄，紧贴舌面，揩之不去，刮之不落。腐苔：颗粒粗大，根底浮松，如豆腐渣堆铺舌面，边中皆厚，揩之可去。腻苔：湿浊、痰饮、食积。腐苔：胃气衰败，湿邪上泛。（4）剥苔、类剥苔剥苔：舌苔全部或部分剥落，剥处光滑。花剥苔：舌苔多处剥落，仅少量舌苔。镜面舌：舌苔剥落殆尽，光滑如镜。花剥苔：胃气阴两伤。镜面舌：胃阴枯竭，胃气大伤。 类剥苔：久病气血两虚，正气不续。意义：测胃气、肾阴的存亡，反映邪正盛衰，判断预后。（7）真假： 真苔：舌苔坚敛着实，紧贴舌面，刮之难去。假苔：苔不着实，浮涂舌上，刮之即去。意义：望舌苔之真假可以判断疾病的轻重及预后。2、苔色（1）白苔表证：表证初起，里证病轻。寒证：阳虚里寒。里证： 热证： 积粉苔：主外感温热病（秽浊与热结）。 燥裂苔：主燥热伤津。（2）黄苔：里证、热证。白转黄：邪已化热入里。淡黄苔：热轻。深黄苔：热重。焦黄苔：热极。薄黄苔：风热表证。黄滑苔：苔淡黄而滑润多津。 （3）灰黑苔：阴寒内盛，里热炽盛。 3、舌质舌苔的综合诊察（1）舌质舌苔主病不同舌质辨正气的强弱舌苔辨邪气的性质与深浅察舌质比舌苔具有更重要的意义。（2）舌质舌苔综合诊察 舌质舌苔主病统一：二者主病相同，最后诊断合一。如舌质红主热证，苔黄亦主热，诊断为热证。舌质舌苔主病不同：二者主病不能统一时，需四诊合参，诊断结论常为多重性。红绛舌白滑腻苔： 在外感病中主营分有热，气分有湿。 内伤病主阴虚火旺挟痰湿。4、舌诊的临床意义判断邪正盛衰区别病邪性质辨别病位深浅推断病势进退估计病情预后第五单元 闻诊一、 听声音1、音哑、失音、太息：（1）音哑：指声音嘶哑。失音，是指完全不能发出声音。“金实不鸣”：新病，多属实证。常因外感风寒、风热，或痰浊阻肺而致。“金破不鸣”：久病，多属虚证。阴虚火旺，肺肾精伤。（2）太息：肝气郁结。 2、 语言（1）谵语表现：神识不清，语无伦次，声高有力。病机：热扰心神，实证。（2）郑声表现：神识不清，语言重复，时断时续，语声低弱模糊。病机：心气大伤，精神散乱。属虚证。（3）独语表现：自言自语，喃喃不休，见人语止，首尾不续。病机：心气不足，心神失养；气郁痰结，阻蔽心窍。主病：癫证，郁证。（4）错语表现：语言错乱，语后自知言错。病机：虚证心气不足，心神失养。 实证痰湿、瘀血、气滞。（5）狂言表现：精神错乱，语无伦次，狂燥妄言。病机：气郁化火，痰火扰心。属阳证、实证。主病：狂病、伤寒蓄血证。（6）言謇表现：神志清楚，吐字困难，吐字不清。病机：风痰闭窍；风痰阻络。3、咳嗽 咳：有声无痰。嗽：有痰无声。 咳嗽：有痰有声。实证：咳声重浊紧闷。为寒痰湿浊。虚证：咳声轻清低微。为肺气虚损。热证：咳声不扬，痰稠而黄，不易咯出。为热邪犯肺。湿痰：咳有痰声，痰多易咯。为痰湿阻肺。燥痰：干咳无痰，或少痰。为燥邪犯肺；阴虚肺燥。百日咳：（顿咳）咳声短促，呈阵发性，痉挛性，连声不断，咳后有鸡鸣样回声，反复发作。白喉：咳声如犬吠，伴有声音嘶哑，吸气困难。（2）喘（气喘）表现：呼吸困难，短促急迫。甚则鼻翼煽动，张口抬肩，不能平卧。（3）哮表现：呼吸急促似喘，喉间有哮鸣音。久居寒湿，过食酸咸生冷诱发。鉴别：喘不兼哮，哮必兼喘。喘以气息急迫，呼吸困难为主；哮以喉间哮鸣声为主。（4）短气表现：呼吸急而短促，短气不足以息，数而不能接续。似喘而不抬肩，呼吸虽急而无痰声。虚证：气少不足以息，见于体质虚弱，或元气大虚。实证：短气呼吸气粗，胸部窒闷，见于痰饮、气滞、胃肠积滞，瘀阻。（5）少气表现：呼吸微弱，虚怯声低，气少不足以息，言语无力。病机：久病体虚，肺肾气虚。3、 呕吐、呃逆、嗳气（1）呕吐概念：指饮食物，痰涎从胃中上涌，由口吐出之症。病机：胃失和降。（2）呃逆（唐代前称为噦）概念：是胃气上逆，从咽喉部发出一种不由自主的冲激声，声短而频，呃呃作响。病机：胃气上逆。（3）嗳气（噫气）概念：指胃中气体上出咽喉所发出的声响，其声长而缓。病机：胃气上逆。 二、嗅气味1、口气： 口中散发臭气：口腔不洁，龋齿，消化不良。口出酸臭气：胃肠积滞。口出臭秽气：溃腐脓疡。秽臭难闻，牙龈腐烂：牙疳。2、病室气味病室臭气触人：瘟疫病。病室血腥味：失血证。病室腐臭气：溃疡、疮疡。病室尸臭：脏腑衰败。病室尿臊气（氨气）：水肿病晚期（尿毒症）。病室烂苹果气味（酮体气味）：消渴病。第六单元 切诊一、脉诊概说（1）三部九候法（遍诊法）1、概念：素问三部九候论。三部：上部，头；中部，手；下部，足。九候：每部分天、地、人。三部、三候合而为九候。（2）寸口诊法左手 右手心寸肺肝（胆）关脾（胃）肾尺肾（命）3、诊脉方法（1）选指：手指略成弓形倾斜，手指指端平齐，与受诊者体表约呈45度左右。（2）布指：中指定关，食指定寸，无名指定尺。（3）运指：举法：轻按脉搏，又叫浮取。按法：重按至筋骨，又叫沉取。 用力适中，按至肌肉，叫中取。寻法：寻找之意。 手指从轻到重，从重到轻。左右推寻。寸、关、尺三部指指交替，细细寻找。总按：三指同时用力诊脉。 单按：一个手指诊一部分脉象。二、正常脉象1、特点：有胃、有神、有根。2、表现：有胃：形态：不大不小，从容流利。意义：反映脾胃运化功能的盛衰和营养状态的优劣。有神：形态：应指有力柔和，节律整齐。意义：即有神气。有根：形态：尺脉有力，沉取不绝。意义：肾气尤存。三、浮脉类1、浮脉脉象：轻取即得，重按稍减而不空，举之泛泛而有余。 主病：主表：浮而有力为表实，浮而无力为表虚。 主虚：脉多浮大无力，如阳虚。2、散脉脉象：浮取散漫，重按无根。 主病：元气离散，脏腑精气衰败。3、芤脉脉象：浮大中空，如按葱管。 主病：失血，伤阴。4、革脉脉象：浮而搏指，中空外坚，如按鼓皮。 主病：亡血失精，半产漏下。四、沉类脉1、沉脉脉象：轻取不应，重按始得。 主病：主里证：有力为里实，无力为里虚。亦可主表证。此外，沉脉见于肥胖之人，并非病脉。2、伏脉脉象：重手推筋按骨始得，甚则伏而不见。 主病：邪闭，厥证，痛极。3、牢脉脉象：沉按实大弦长，坚牢不移。 主病：阴寒内实，疝气癥瘕五、 迟缓脉类1、迟脉脉象：脉来迟慢，一息不足四次（每分钟60次以下）主病：主寒证。 主热证：脉必迟而有力，为邪热内困，如伤寒阳明腑实证。此外可见于运动员，重体力劳动者。2、缓脉脉象：一息四至，来去怠慢。 主病：主湿病。脾胃虚弱。 若脉来从容和缓，则主平人。六、数脉类1、数脉脉象：一息脉来五至以上（每分钟90次以上）。主病：主热证：数而有力主实热证，数而无力主虚热证。 特殊情况，主阳虚外浮。2、疾脉脉象：脉来急疾，一息七至八至。 主病：阴极阳极，元气将脱。七、虚实脉类1、虚脉脉象：三部脉举之无力，按之空虚。为无力脉的总称。 主病：主虚证。2、实脉脉象：三部脉举按均有力，为有力脉的总称。 主病：主实证。八、洪、大、长、短脉类1、洪脉脉象：脉形极大，来盛去衰，如波涛汹涌。 主病：主气分热盛，为实热证。 2、大脉脉象：脉体宽大，但无汹涌之势为大脉。主病：正常人。大而有力主邪盛病进，大而无力主虚证。3、长脉脉象：首尾端直，超过本位。（上至鱼际，下至尺泽）。 主病：主无病。 主阳、热、实证。4、短脉脉象：首尾俱短，不能满部。 主病：有力为气郁。 无力为气损。九、细、濡、弱、微脉类1、细脉（小脉）脉象：脉细如线，应指清晰。 主病：气血两虚，诸虚劳损。主湿病。2、微脉脉象：极细极软，按之欲绝，若有若无，模糊不清。 主病：阴阳气血诸虚，偏于阳衰气少。3、濡脉脉象：浮而细软。 主病：主诸虚。主湿。4、弱脉脉象：沉细极软。 主病：气血不足。十、滑、涩、动脉类1、滑脉脉象：往来流利，如珠走盘，应指园滑。 主病：主痰饮，食滞，实热，还可见于青年人、妊娠。2、涩脉脉象：往来艰涩不畅，如轻刀刮竹。 主病：伤精血少，气滞血瘀，挟痰挟食。3、动脉脉象：脉形如豆，滑数有力。 主病：主痛，主惊。十一、弦、紧脉类1、弦脉脉象：端直以长，如按琴弦。 主病：肝胆疾病，诸痛，痰饮，疟疾。亦可见于平人。2、紧脉脉象：脉来绷急，如牵绳转索。 主病：主寒证。痛证。宿食。十二、促、结、代脉类1、促脉脉象：脉来数而一止，止无定数。 主病：阳盛实热，气血痰饮宿食停滞。亦见于脏器衰败。2、结脉脉象：脉来缓而一止，止无定数。 主病：阴盛气结，寒痰血瘀，气血衰败。3、代脉脉象：脉来一止，止有定数，良久方来。 主病：脏气衰微。风证痛证。七情惊恐。跌打损伤。 鉴别：促、结、代三脉均为节律失常，脉来间歇。促、结脉为不规则间歇，促脉是数而一止，结脉是缓而一止；代脉属于有规则间歇，与促、结脉炯然有别。附：（1）脉的分类 浮脉类：浮、洪、芤、革、散、濡。 沉脉类：沉、伏、牢、弱。 迟脉类：迟、缓、涩、结。 数脉类：数、促、疾、动。 虚脉类：虚、细、微、代、短。 实脉类：实、滑、紧、长、弦。 大脉类：芤、革、散、牢、洪。 小脉类：细、微、濡、弱。 长脉类：长、弦、紧、牢。 短脉类：短、动。 （2）对举之脉紧与缓脉，洪与细脉，滑与涩脉，浮与沉脉，迟与数脉，结与代。（3）真脏脉：无胃神根的脉象。 又称怪脉，死脉、绝脉，败脉。第七单元 按诊一、按诊的方法和意义 1、方法：分触、摸、按、叩四类。 2、意义：了解疾病的部位、性质；了解病情的轻重；了解津液的盛衰。二、按诊的内容（一） 按肌肤： 初按热甚，久按反轻，为热在表；反之热在里。 皮肤干燥，尚未出汗；湿润者，身已汗出；皮肤甲错，为伤阴或内有干血。 按之凹陷，不能即起的为水肿；按之凹陷，举手即起的为气肿。 患处坚硬多无脓；边硬顶软为脓成；深部脓肿，有波动感应手为有脓，反之则无脓。（二）按手足 手足俱冷属阳虚阴盛，属寒；手足俱热为阳盛或阴虚，属热。 手足背部较热为外感发热；手足心较热为内伤发热。 额上热甚于手心热为表热；手心热甚于额上热为里热。（三）按胸腹1、按虚里：虚里其动微弱、不及，宗气内虚。左乳下虚里动而应衣，是宗气外泄。按之弹手，洪大而搏，或绝而不应，属危重证候。胸高而喘，虚里搏动散慢而数，心肺气绝。虚里高动，聚而不散，为热甚。虚里高动，片刻平复，不属病态。 2、按腹部： 实痛拒按。 虚痛喜按。 实满充实感，有弹性，压痛，叩声重浊。虚满柔软，弹性差，无压痛，叩之空响。水臌如囊裹水，波动感，有凹陷。气臌叩之如鼓，无波动感，无凹陷。 积聚：指腹内的结块，或肿或痛，见症不一。癓积痛有定处，按之有形而不移，属血分。瘕聚痛无定处，按之无形，聚散不定，属气分。肠痈：右少腹作痛，按之疼痛，有包块。虫块：按之起伏聚散，往来不定，或形如条索，久按转移不定，或形如蚯蚓移动。八单元 八纲一、概说八纲的概念：指阴、阳、表、里、寒、热、虚、实八种辨别疾病证候的纲领，是辨证论治的理论基础之一。八纲辨证：根据病位的深浅，病邪的性质及盛衰，人体正气的强弱，对四诊获得的资料进行综合分析，归纳为八类证候，叫八纲辨证。适用范围：适用于外感、内伤，任何一种疾病的辨证。二、表里1、表里概念：表证：六淫、疫疠、虫毒等邪气经皮毛、口鼻侵入机体，正气抗邪，以恶寒发热为主要表现的病位轻浅的证候。 里证：泛指病变部位在内，有脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证候。2、临床表现： 主症：发热，恶寒，苔薄白，脉浮。 兼症：头身疼痛，鼻塞，流涕，喉痒或痛，咳嗽。3、鉴别要点病程：表证新病，病程短。 里证久病，病程长。 症状：表证发热恶寒并见。 里证但热不寒，但寒不热。 舌象：表证舌苔少有变化。 里证舌苔多有变化。 脉象：表证脉多浮。 里证脉多沉。三、寒热1、概念：寒热是辨别疾病性质的两个纲领。2、寒证 概念：感受寒邪，阴气偏盛，或阳气虚衰，阴寒内盛，脏腑功能活动衰减所表现的证候叫寒证。 临床表现：畏寒喜暖，口淡不渴，面色淡白，肢冷蜷卧，小便清长，大便溏稀，痰涎涕清稀，舌淡苔白滑润，脉迟或紧。 寒证的特点：寒、凉、稀。3、热证 概念：感受热邪，阳气偏盛，或阴液亏损，阳气偏亢，脏腑功能亢进所表现的证候叫热证。 临床表现：恶热喜凉，口渴喜冷，面红目赤，烦躁不宁，痰涕黄稠，吐血衄血，小便黄赤，大便干结，舌红苔黄燥，脉数。热证的特点：热、黄、稠。4、鉴别要点 寒热：寒证恶寒喜暖，热证恶热喜凉。 口渴：寒证不渴或喜热饮，热证渴喜冷饮。 面色：寒证白色，热证红赤。 四肢：寒证肢冷，热证肢温。 二便：寒证大便溏稀，小便清长；热证大便干结，小便黄赤。 舌象：寒证舌淡苔白滑润，热证舌红苔黄干燥。 脉象：寒证脉迟或紧，热证脉数。四、虚实 1、概念：是辨别邪正盛衰的两大纲领。2、虚证 概念：是指正气不足，脏腑功能低下所表现的证候。 临床表现： 气虚：面色淡白或萎黄，精神萎靡，身倦乏力，心悸气短。 阳虚：形寒肢冷，自汗，大便滑脱，小便失禁，舌淡胖嫩，脉沉迟。 血虚：面色淡白，唇舌色淡，心悸失眠，头晕眼花，脉细。 阴虚：五心烦热，消瘦颧红，口咽干燥，盗汗潮热，舌红少苔，脉细数。 3、实证 概念：指人体感受外邪，或体内病理产物蓄积而产生的各种临床表现的病理概括。 临床表现： 阳热亢盛：发热，烦躁，神昏谵语。邪气阻肺：胸闷，呼吸气粗，痰涎壅盛。邪阻胃肠：腹胀腹痛拒按，大便秘结或下利、里急后重，小便不利。舌质苍老，舌苔厚腻，脉实有力。4、鉴别要点： （1）体质：虚证虚弱，实证强壮。 （2）发病：虚证起病缓，实证起病急。 （3）病程：虚证为内伤久病，病程长；实证为外感新病，病程短。 （4）声息：虚证低怯，实证宏亮。 （5）疼痛：虚证喜按，实证拒按。 （6）二便：虚证多失禁，实证多闭阻。 （7）舌象：虚证胖嫩少苔，实证苍老苔厚。 （8）脉象：虚证无力，实证有力。五、阴阳概念：阴阳是辨别疾病类别的纲领。又是八纲辨证的总纲。1、阴证 （1）概念：凡符合“阴”的一般属性的证候，称为阴证。 （2）临床表现：以虚寒证为代表。2、阳证 （1）概念：凡符合“阳”的一般属性的证候，称为阳证。 （2）临床表现：以实热证为代表。3、阴证和阳证的鉴别阴证：多寒象，衰弱，沉静。里、虚、寒为阴证。以寒象为代表。阳证：多热象，亢盛，躁动。表、实、热为阳证。以寒象为代表。六、八纲证候之间的关系1、证候相兼：不是相互对立的两纲同时并见。 表寒，表热，里寒，里热。 表虚，表实，里虚，里实。2、证候错杂：相互对立的两纲同时并见。表里同病，寒热错杂，虚实错杂。（1）寒热错杂： 概念：在同一病人身上，同一时期，既有热证，又有寒证，寒热交错，即寒热同时并见，叫寒热错杂。 分类： 上热下寒：上部见热证，下部见寒证。 上寒下热：上部见寒证，下部见热证。 表寒里热：寒在表，热在里。 表热里寒：热在表，寒在里。 （2）虚实错杂： 概念：同一病人，同一时期，既有虚证，又有实证，即虚证实证同时并见，叫虚实错杂证。 分类：以虚实所占主次地位不同分为：实证夹虚。 虚证夹实。 虚实并重。 以虚实所处部位划分： 上实下虚。 上虚下实。 里实表虚。 里虚表实。 3、证候真假（1）寒热真假 概念：当疾病发展到寒极或热极的时候，有时会出现与疾病本质相反的假象，叫寒热真假。 真热假寒： 概念：内有真热而外见假寒的证候。本质属热，出现寒的假象。又称“阳盛格阴”，“热深厥亦深”。临床表现：外假寒：手足逆冷，脉沉两大症状。之所以称为假寒，是因为虽肢冷而身热不恶寒，反恶热。脉沉数而有力。 内真热：胸腹灼热，烦渴喜冷饮，咽干口臭，谵语，小便短赤，大便燥结或热痢下重，舌红苔黄而干。 病机：阳盛于内，格阴于外，阴阳之气不相顺接。 真寒假热 概念：内有真寒而外见假热的证候。又可视为本质属寒，出现热的假象。又称“阴盛格阳”。 临床表现： 外假热：身热，面红，口渴，脉大四大症状。之所以是假象，是因为身热反欲盖衣被；面红不是满面通红，而是面红如妆；口渴不欲饮，或喜热饮，饮水不多；脉大，按之无力。 内真寒：四肢厥冷，形体倦怠，精神萎靡，下利清谷，小便清长，舌淡苔白。 病机：阴寒内盛，格阳于外，形成虚阳浮越，阴极似阳的证候。 寒热真假的鉴别： 假象多出现在四肢、皮肤和面色方面。本质多表现为脏腑、气血、津液方面的病变，辨证时应以里证，舌象，脉象为依据。（2）虚实真假 真实假虚： 概念：本为实证，反出现一些类似虚证的现象，叫真实假虚，又叫“大实有羸状”。 临床表现： 假虚证：精神萎靡，神情默默，懒言，身体倦怠，大便下利，脉沉细。 真实证：语言高亢，呼吸气粗；身体倦怠但稍动即舒；大便虽有下利，但泄后反快；脉虽沉细，但按之有力。 病机：是因邪气（热、痰、湿、食积）内结，大积大聚，阻滞经络，气血运行不畅，不能外达，而表现气血不足之象。 真虚假实 概念：本为虚证，反出现类似实证的现象，叫真虚假实。又叫“至虚有盛候”。 临床表现： 假实证：腹满，腹胀，腹痛，脉弦。 真虚证：腹满并非持续不断，而是腹满时减，腹胀亦是时有缓和；腹痛并非拒按，而是按之痛减；脉弦并非有力，而是重按无力。 病机：脏腑虚衰，气血不足，运化无力，气机阻滞。 虚实真假的鉴别： 病史：病人体质的强弱，发病的原因，病的新久，治疗经过。 语声：语声高亢气粗为真实，语声低弱气怯为真虚。 舌象：舌淡嫩胖为真虚，舌质苍老坚敛为真实。脉象：辨脉以沉候为准，有力，有神为真实；脉象以浮取多见，无力，无神为真虚。第九单元病因辨证一、六淫证候1、风淫证候风邪袭表：表现为发热恶风，头痛汗出，咳嗽，鼻塞清涕，苔薄白，脉浮缓。风袭经络：肢体麻木、强直、痉挛、四肢抽搐，角弓反张（破伤风）。风郁皮肤：皮肤瘙痒。风兼寒湿阻痹：肢体关节疼痛，游走不定。2、 寒淫证候寒邪袭表：恶寒发热，无汗，头身疼痛，咳喘，苔薄白，脉浮紧。寒袭经络：手足拘急，四肢厥冷，脉微欲绝。寒中于里：腹痛，肠鸣，呕吐，腹泄。3、暑淫证候伤暑：恶热，汗出，口渴，疲乏，尿黄，舌红，苔黄白，脉虚数。 中暑：发热，卒然昏倒，汗出不止，口渴，气急，甚或昏迷惊厥，舌绛干燥，脉濡数。4、湿淫证候 伤湿：头胀痛，胸闷，口不渴，身重而痛，发热体倦，小便清长，舌苔白滑，脉濡或缓。 湿痹：关节酸痛重着，屈伸不利。5、燥淫证候 燥伤皮肤