机械通气呼吸模式选择与参数调节.ppt

2019/4/6,1,呼吸机参数调节与呼吸模式选择,2019/4/6,2,概 念,机械通气是在患者自然呼吸或氧合功能障碍时，运用机器使患者恢复有效通气，并改善氧合，主要目的是为治疗原发病争取时间。,2019/4/6,3,与机械通气相关的内容,呼吸生理与病理生理 通气参数调节与模式选择 呼吸机波形观察 呼吸机报警处理,2019/4/6,4,本节课内容,机械通气的适应症 通气参数调节 呼吸模式工作原理与选择,2019/4/6,5,呼吸道疾病 ：急慢性呼衰、慢支炎、哮喘、 肺部感染、ards、肺tb、肺栓塞、阻塞性血管炎等 中枢神经系统疾病 ：脑炎、脑外伤、脑血管疾病 神经、肌肉疾病 ：脊髓灰质炎、重症肌无力 胸 廓 疾 病 ：外伤、创伤、胸水或气胸 外科术后：胸部大手术、心脏手术、腹部大手术等,适应症 （一）,2019/4/6,6,常规参数设置,通气频率 潮气量 通气模式 触发敏感度 吸气流速：平台波 减速波 正弦波,吸气时间 吸氧浓度 吸气流速 peep,2019/4/6,7,一、呼吸频率 （respiratory rate, rr）,呼吸频率一般12-20次/min，多为1216次/分。 呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性peep、气压伤等。 呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。,2019/4/6,8,二、潮气量 （tidal volume, tv）,tv的设定因人而异，范围5-15ml/kg体重。目前，tv多设为低潮气量（5-10ml/kg）,然后根据临床及血气结果作适当调整。对ards患者提倡小潮气量（5-8 ml/kg），高频率高peep的方法。 tv过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。 tv过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，气道压增高，影响心输出量。,2019/4/6,9,三、吸呼比 (inspiratory expiratory ratio, i:e),吸呼比= 吸气时间（ti）/呼气时间（te） 吸呼比一般选择1：1.52.5 有阻塞性通气功能障碍，可选择1：23 有限制性通气功能障碍，多选择1：11.5 必要时，可应用反比通气14：1。,2019/4/6,10,成人一般为30-70 l/min 可根据病人的体质状况、病情等因素作适当调整。 安静、睡眠时可降低流速，发热、烦躁、抽搐等情况时要提高流速。 问题：为什么气促的病人上机时往往会出现气道低压报警,四、吸气流速 （flow）,2019/4/6,11,五、吸气峰压 （peak inspiratory pressures，pip）,呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，当吸气末气道压力达到的最大值即为pip pip与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流速有关 pip不宜过高，最好限制在45cmh2o以内，以减少气压伤,2019/4/6,12,六、平台压或吸气末静态压 （plateau pressures，pel）,在吸气末（当设定的潮气量输送完成后）呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形成一个平台压 pel与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，pel越高 pel能反映最大肺泡压，应尽量使pel小于35 cmh2o，以减少气压伤,2019/4/6,13,七、平均气道压 （mean airway pressure,map）,连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有关，还与i：e有关 吸气正压增大，i：e增大，呼吸频率增快，吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平均气道压升高 平均气道压的意义在于它对循环功能的影响。应尽量使平均压低于25cmh2o,2019/4/6,14,pippelmap,2019/4/6,15,长时间吸氧不超过0.5-0.6 避免发生氧中毒，可从高浓度开始，根据pao2逐渐下调。,八、吸氧浓度 （fio2）,2019/4/6,16,九、呼气末气道正压 （peep）,cmh2o,5,吸气,呼气,peep,2019/4/6,17,fio20.6，pao260 mmhg时应加peep。 每次增加或减少的幅度不能太大，一般为2-3 cmh2o 调整间隔时间不能太短，一般为1小时以上。 临床常用的peep值为3-10 cmh2o，很少超过15 cmh2o。,peep的调节,2019/4/6,18,peep有利方面,使塌陷的肺泡重新开放。 改善肺顺应性和气道阻力。 减少呼吸功,改善通气功能。 可以改善v/q。 可以改善弥散功能。,2019/4/6,19,peep 不利方面,降低心功能，表现为心搏量下降。 减少肾、门脉的血流量。 可以明显升高颅内压。 增加气压伤的危险（大于15cmh2o） 肺泡过度扩张，可能增加呼吸功。,2019/4/6,20,什么是最佳 peep,保持fio2 60 mmhg时的最低peep水平 最佳peep意在兼顾血气氧合和循环功能的影响，获得最佳的氧合效果。,2019/4/6,21,压力一容积环肺功能测定确定最小peep 固定vt、f、fio2，调整peep，每次增幅35cmh2o，15-30分内测pao2和co，如无swan-ganz导管则可以hr、bp、sao2，ptco2代替但准确性较差，最后找出最佳peep。,最佳peep的选择方法,2019/4/6,22,肺泡过渡膨胀,肺泡塌陷,p,t,最佳peep的选择方法 压力容量环上的高低拐点的意义,2019/4/6,23,十、触发形式,时间触发：定时改变，机械通气频率与病人无关 流量触发：气道内持续气流的改变 触发敏感度15l/min 压力触发：气道内压力的改变触发 触发敏感度 -0.5-5.0cmh2o 或低于 peep 1.5cmh2o,paw,-1cmh2o,missing effort,2019/4/6,24,呼吸模式 按通气类型分为,定压型呼吸 定容型呼吸,2019/4/6,25,定压和定容呼吸机优缺点比较,2019/4/6,26,通气模式,定容型 ac imv vc(容量控制通气) mmv(分钟指令通气),定压型 pc ps bipap cpap asv spont,混合型 simv psimv psmmv,2019/4/6,27,一.控制通气或/和辅助通气： 控制通气即机械控制通气（cmv）也称间歇正压通气（intermittent positive pressure ventilation, ippv）,呼吸机按预调参数送气，病人不能控制呼吸机的任何参数，全部呼吸做功由呼吸机承当。主要用于无自主呼吸的病人。,2019/4/6,28,2019/4/6,29,控制通气 （control ventilation， cv）,通气容量、压力、流量、频率、吸/呼比按设定值全部由呼吸机控制。 用于自主呼吸消失或微弱者。,2019/4/6,30,辅助通气 （assisted ventilation， av）,触发：患者自主 限制 切换,呼吸机控制,av为不可调性部分支持通气，靠患者吸气来启动，无触发就不提供通气辅助，故常与控制模式联用。,2019/4/6,31,a-cv 模式大多以容量切换型通气来实行，应用容量切换 a-cv 时，需预设触发敏感度、潮气量（ v t ）、频率（备用频率）、吸气流速和流速波型。 近年来已有呼吸机以压力切换型通气来实现 a- cv 。此时需预设的呼吸机参数有：触发敏感度、压力水平、吸气时间（ ti ）和通气频率（备用频率）。,2019/4/6,32,assisted-control ventilation a-cv (assist/control, a/c),当患者的呼吸频率预设的呼吸机频率时, 用assist,否则control. 缺点: 在清醒、疼痛、焦虑、发热的患者易致过度 通气。 应用的关键在于预设的触发灵敏度和潮气量要恰当。 预设的潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致通气过度。,2019/4/6,33,二.压力支持通气 （pressure support ventilation）,psv是一种压力辅助通气模式 自主吸气触发 预置气道正压作为吸气时辅助 吸气的启动、时间和容量均由患者控制（吸气流速、终止由病人或机器控制）,psv定义,2019/4/6,34,psv时相 吸气的识别 ： 压力及流量触发 加压：触发 加压 目标压力 问题：加压速度由谁决定 高速加压形成压力方波 低速加压斜坡波 呼气识别：呼气触发方式,2019/4/6,35,呼吸频率和吸呼比由病人自主决定，压力小于20 cmh2o时大部分呼吸做功由病人自己完成，反之呼吸机承当了大部分呼吸做功。 与完全自主呼吸相比，获得相同的潮气量病人做功较少，相同的吸气强度获得较大的潮气量。常单独或与其他模式配合用于撤机。,2019/4/6,36,vc、pc和ps之间比较,2019/4/6,37,psv,2019/4/6,38,压力支持通气（psv）,自主呼吸能力不足，但神经调节无异常 锻炼呼吸机，防止呼吸肌疲劳 可用于脱机前准备 可用于反常呼吸 可用于肌无力,2019/4/6,39,在常用通气模式中， psv 的人 - 机协调性好 近年开发的许多智能化通气模式，均以 psv 来实施 对 psv 的最新改进，是压力上升时间和呼气触发敏感度可调,2019/4/6,40,psv的主要缺点,当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，如不及时增加 ps 水平，就不能保证足够潮气量，因此，呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速变化者应慎用 psv 。此外，呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者也应避免应用 psv 。 为保证 psv 时的安全，必须设置“窒息通气”作后备。,2019/4/6,41,三.持续气道正压通气 (continuous positive airway pressure, cpap),用于有自主呼吸的病人，起辅助呼吸的作用。 病人通过持续正压气流或启动按需活瓣系统进行吸气，正压气流大于病人吸气气流。 同时对呼出气流给予一定的阻力，使吸气期和呼气期的气道压均高于大气压。,2019/4/6,42,定义：自主呼吸条件下，维持整个呼吸周期均气道正压。 cpap是在peep基础上的自主呼吸。 机器只提供一个peep的压力水平，其它参数由病人自主完成 当peep=0时,cpap无意义,peep,三.持续气道正压通气 (continuous positive airway pressure, cpap),2019/4/6,43,peep+psv,2019/4/6,44,持续气道正压通气（cpap）,用于有自主呼吸的病人 可用于脱机前的过度 临床应用有限,2019/4/6,45,间歇指令通气（intermittent mandatory ventilation, imv） 同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation ，simv） 压力支持同步间歇指令通气（psimv）,四. imv，simv，psimv,2019/4/6,46,这是一种控制通气与自主呼吸相结合的通气模式。 在两次正压通气之间，允许病人自主呼吸。 自主呼吸时呼吸机提供大流量气流。 特点：病人不能触发机器送气，定时切换。,imv,2019/4/6,47,imv,大多数呼吸机大多数呼吸机的imv模式，指令通气以容量切换方式来实现，此时需预设：潮气量 、流速或（和）吸气时间、指令通气频率和触发敏感度。 已有少数呼吸机以压力切换方式来实行指令通气。此时需预设：压力水平、ti、指令通气频率及触发敏感度。,2019/4/6,48,imv的缺点,指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸机进行，并没有得到机械辅助，需克服按需阀开放和呼吸机回路阻力做功。 如果通过功能不佳的按需阀持久应用 imv 就可能加重呼吸肌疲劳，增加氧耗，甚至使循环功能恶化。 为了克服呼吸机回路的阻至使循环功能恶化，可加用 5cmh2o 的吸气压力支持。,2019/4/6,49,simv simv特点：存在触发窗，当病人吸气时间落在触发窗内，而且吸气强度达到预设的触发灵敏度时则触发一次机械送气（按预设的imv参数送气）。,2019/4/6,50,患者通气总f = 机械通气f +自主呼吸f 应用已经不限于脱机过程 减至simv 4次/分时，血气分析基本正常，呼吸平顺，循环系统稳定，当可撤机。 缺点: 呼吸肌疲劳 、低通气。,患者触发,simv,2019/4/6,51,临床上应用 simv ，主要是在撤机时，作为控制通气到完全自主呼吸之间的过渡。此外，在很多情况下， simv 也已作为长期通气支持的标准技术。,2019/4/6,52,psimv,imv为压控，在传统simv基础上将容控潮气量可调改为压控的ps可调。 有利于减少病人自主呼吸功，缓解呼吸肌疲劳。,2019/4/6,53,什么是imv，simv，psimv 在应用simv时f高，怎么调节？,2019/4/6,54,五.aprv,aprv 是一种独特的通气方法 通气时tl极短，仅发生肺容积的减少（相当于完成一次呼气） 所有自主呼吸均在高peep水平完成 aprv 也是一种反比通气 通过释放而不是增加容量来增强通气,airway pressure release ventilation,2019/4/6,55,aprv 的优点,允许自主呼吸 减少肺泡过度扩张和医源性肺损伤的潜在危险 在低气道峰压和 peep 的情况下，使通气 / 血流灌注（ v/q ）比例改善，血流动力学的损害较小。,2019/4/6,56,aprv 缺点,对于顺应性差的患者，应用 aprv 的效果尚未评价。 严重气流阻塞患者不能应用 aprv 。 必须仔细监测每分通气量。 如果呼吸频率增至 30 次 / 分，可产生过高的 peepi 。,2019/4/6,57,六、双相气道正压 （ biphasic positive airway pressure ，bipap）,有人将其视为两个不同压力水平的 cpap 交替应用，称其为 duopap。在siemens servo 300 呼吸机中称为bivent，在pb840 呼吸机中称为bilevel，也许还有其他名称。,2019/4/6,58,2019/4/6,59,2019/4/6,60,bapap参数的选择,4个参数： p high 、 p low 、 t high 、 t low ； 频率60/（ t high t low ） 可将 p high 视为 imv 。 选择原则：根据不同的疾病和患者的具体情况。,2019/4/6,61,例一：手术后无并发症的设置,t high 24 秒， t low 48 秒 ( 相当于 imv 510/min) ，p low 5cmh2o ， p high 在 p low 以上 1525cmh2o，取决于产生的 v t ； 撤机阶段：随自主呼吸的增加， p high减至 1020 cmh2o， p low仍 5cmh2o；然后减少 imv 频率 46/min ，若患者仍呼吸平稳，再将 p high减至 10cmh2o，若患者仍平稳，通常可以拔管。,2019/4/6,62,例二 ards：增加平均气道压，让萎陷肺泡复张，可设置aprv-bipap,方法一： t high 25 秒， t low 0.51.5s ( 相当于 aprv 频率 924/min) ， p low 5cmh2o, p high 在 p low之上 1535 cmh2o, 取决于 v t 和平均气道压。 方法二： p low 低拐点以上 12 cmh2o ， p high 在高拐点以下， t high 24 秒 t low 24 秒,2019/4/6,63,例三copd： 避免动态过度充气和peepi,t high 短， t low 长 , 相时比 1:2 p low 15cm ,p high 在 p low 以上 1525 cmh2o ，取决于 v t ，应观察流量在 呼气末是否回到基线（零位）。,2019/4/6,64,bipap几个问题,无自主呼吸能否用bipap 用bipap时出现通气量不足怎样调节 用bipap时出现低氧怎样调节 设置压力过高对co2有什么影响,2019/4/6,65,bipap 和aprv则是使患者在两个压力水平上交替进行自主呼吸，在高、低压力水平自主呼吸是完全保留的，aprv实际上是低压力时间很短的bipap的一种特殊类型；当然也可将bipap看成是在cpap基础上加压力控制通气，以定压通气扶持自主呼吸。,2019/4/6,66,一些新通气模式,asv（adaptive support ventilation） 适应性支持通气=p-simv+psv prvcv（pressure regulated volume control ventilation）压力调节容量控制通气,容量支持通气（volume support ventilation，vsv）=prvcv +psv vapsv (volume assured pressure support ventilation) 容量保障压力支持通气,2019/4/6,67,根据体重和临床情况，设置每分通气量 (mmv) ，呼吸机先提供 5 次试验通气，自动测出患者的动态顺应性 (cdyn) 和呼气时间常数 (rcexp) 然后根据计算“最小呼吸功”的 otis 公式，算出理想频率 (f) 和理想潮气量 (v t ) 再用 p-simv ( 无自主呼吸时 ) 或 psv( 自主呼吸时 ) 来实施。 asv 也可理解为： mmv p-simv psv 的理想组合。,七、适应性支持通气 adaptive support ventilation（asv）,2019/4/6,68,asv参数调节,体重kg 每分钟通气百分数 (%mv) ，若设置mv 为 100% ，即呼吸机提供的每分通气量为 0.1l/kg( 成人 ) 或 0.2l/kg( 儿童 ) ； fio2 peep 报警设置,2019/4/6,69,0,500,1000,1500,2000,0,20,40,60,rr (b/min),vt (ml),mv = 10l/min,1000 x 10: ?,500 x 20: ?,250 x 40: ?,mv = tidal volume (tv) x respiratory rate (rr),minute ventilation,2019/4/6,70,asv优点,广泛适应性：不管病人有否自主呼吸，呼吸强弱，都适用，不必频繁调整参数 有利于实行肺保护策略 尽量简化参数的设置和通气过程中的调试； 避免过高气道压和过大潮气量 , 增加人 - 机协调性以减少机械通气并发症； 有利于尽早撤机。,2019/4/6,71,八、体外负压通气（npv） 九、体外膜氧合器（ecmo）低频正压通气与体外co2清除（lfppvecco2r）,如铁肺、胸甲型、雨披式已少用。,ecmo在国外已用于临床严重急性呼吸衰竭，但价格昂贵，需要具备一定规模的医院才有条件开展。,2019/4/6,72,十、高频通气（hfv）high frequency ventilation)和超高频通气（uhfv）(ultra-high frequency ventilation),用于: ards ,对提高pao2有肯定疗效， 但对降低paco2基本无效，甚至使之升高。 hfv ：f60 次/分 vt150ml uhfv ：f.=100900次/分 - hfjv f.=100200次/分 -hfov f.=200900次/分,2019/4/6,73,呼吸功能不全 有机械通气指征 呼吸完全停止 自主呼吸存在，但mv不足 控制呼吸 机械辅助呼吸 ippv rr30 2030 1020 10 肌松剂 tv100ml 200ml 300ml 300ml 镇静剂 simv+psv simv mmv 呼吸抑制剂 spont psv ippv ac simv mmv asv cpap simv+psv vcv asv,成人呼吸功能不全通气方式的选择,2019/4/6,74,几点看法,使用呼吸机目的只有三个，或是解决通气不足，