课件：抗菌药的使用.ppt

抗感染药的合理应用,药剂科 齐小莲,2019,-,1,抗感染药物的分类,抗生素 化学合成的抗菌药物 抗真菌类 抗病毒类,2019,-,2,抗生素,-内酰胺类抗生素 氨基糖苷类 四环素类 大环内酯类 氯霉素类 林可霉素类 多肽类 其他抗生素,2019,-,3,化学合成的抗菌药,磺胺类 喹诺酮类 呋喃类 硝咪唑类 抗结核类药 其他抗菌类（抗感染植物药）,2019,-,4,临床常用的抗菌药物：-内酰胺类抗生素,青霉素类 窄谱 耐酶 广谱 抗假单胞菌 加酶抑制剂 头孢菌素类 第1,2,3,4代 加酶抑制剂 其他类,2019,-,5,青霉素类,1.窄谱青霉素类 品种：青霉素G钾（钠）盐 特点：窄谱， 仅对革兰氏阳性和阴性球菌、嗜血杆菌属、螺旋体有高效 对金黄色和表皮葡萄菌耐药严重 不耐酸（青霉素v钾除外）、不耐酶（-内酰胺酶）,2019,-,6,青霉素类,2.耐酶青霉素 品种：苯唑西林 特点：窄谱（对球菌略广），对不产酶菌株的抗菌作用不如青霉素G 不耐酸、耐酶（但对MRSA、PBP、VRE无效） 能透过胎盘，不能透过脑膜,2019,-,7,青霉素类,3.广谱青霉素： 品种：阿莫西林、氨苄西林 特点：广谱（对不产酶的部分革兰氏阴性杆菌有效） 耐酸 不耐酶 对假单胞菌属无效 阿莫西林对各种细菌的杀菌作用较氨苄青霉强,2019,-,8,青霉素类,4.抗假单胞菌青霉素类 品种：哌拉西林、替卡西林 特点：广谱 不耐酸、不耐酶 对绿脓杆菌有效 主要用于绿脓杆菌等革兰氏阴性杆菌所致感染 复方制剂,2019,-,9,青霉素类,5.广谱青霉素类抗生素+酶抑制剂 Augmentin(安灭菌，阿莫西林/棒酸）： 用于：产-内酰胺酶金葡菌和表皮葡萄球菌、肠球菌属、肠杆科细菌、流感杆菌等 不用于：MRSA、肠杆菌属、假单胞菌属感染 Tazocin(特治星，哌拉西林/他唑巴坦） 主要用于：假单胞菌属和肠杆菌属的感染 Unasyn（优立新， 氨苄西林/舒巴坦） 不用于：阴沟杆菌和绿脓杆菌感染 使不耐酶的抗生素的抗菌谱增宽，抗菌作用加强,2019,-,10,青霉素类主要不良反应,1.过敏反应：0.1-10% 过敏性休克发生迅速，个别病例数小时内或连续用药中发生。需做皮试 2.青霉素脑病 青霉素全身用药剂量过大（大于2500万u），静脉注射速度过快或有肾衰竭时，（脑脊液中的青霉素浓度超过8U/ML），对大脑皮质产生直接刺激作用，出现肌阵挛、惊厥、癫痫、昏迷等反应,2019,-,11,头孢菌素,1.第一代头孢菌素 品种：头孢拉定、头孢唑林 特点：对革兰氏阳性包括耐青霉素酶革兰氏阳性金葡菌较第二第三代强 对各种-内酰胺酶的稳定性远较第二第三代差 对假单胞菌无效 对肾脏具有一定的毒性,2019,-,12,头孢菌素类,2.第二代头孢菌素 品种：头孢呋辛 特点：对格兰氏阴性菌和多数肠杆菌属比第一代强，对革兰氏阳性菌不如第一代，对各种-内酰胺酶较稳定； 对肾毒性小； 对假单胞菌无效,2019,-,13,头孢菌素类,3.第三代头孢菌素 品种：头孢哌酮、头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟、头孢布烯 特点：对革兰氏阴性均产生的-内酰胺酶高度稳定，有强大的活性，对革兰氏阳性球菌的活性不如第一代和某些第二代； 对肾脏基本无毒性； 对粪链球菌、难辨梭状芽孢杆菌无效,2019,-,14,头孢菌素,3.第三代头孢菌素 区别： 头孢噻肟钠、头孢曲松：不具备抗假单胞菌属的作用，能渗入炎症脑脊液中 头孢他啶、头孢哌酮：对假单胞菌活性较强，对金葡菌活性极低,2019,-,15,头孢菌素,总结： 对假单胞菌有效：头孢他啶、头孢哌酮 有较多的量能渗入炎症脑脊液中：头孢噻肟钠、头孢曲松 胆汁排泄：头孢哌酮 半衰期较长：头孢曲松 肝肾代谢药物：头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟 肾排泄药物：头孢唑林、头孢他啶,2019,-,16,头孢菌素,4.第四代头孢菌素 品种：头孢匹罗 特点： 对革兰阴性杆菌的活性比第三代略强，对革兰阳性菌与第二代相似； 对各种-内酰胺酶稳定； 肾脏毒性小； 对假单胞菌有效,2019,-,17,头孢菌素,5.复方制剂 品种：舒普深：头孢哌酮/舒巴坦 特点：增强头孢哌酮对葡萄球菌属、假单胞菌属、脆弱类杆菌等的活性,2019,-,18,其他-内酰胺类,1.头霉素类：（头霉烯类） 品种：头孢米诺（美士灵） 特点：抗菌活性类似三代头孢 广谱，对革兰阳性、革兰阴性、需氧菌均有较强疗效 对假单胞菌无效 口服吸收差，需经注射途径给药,2019,-,19,其他-内酰胺类,2.碳青霉烯类 品种：亚胺硫霉素/西司他丁钠（泰能）、美洛培南 特点：更广谱，更高效。对革兰阳性菌、格兰阴性菌、需氧菌、厌氧菌、多重耐药菌均有强大作用 对-内酰胺酶高度稳定 对假单胞菌有效 不能口服，脑膜通透性差，可透过胎盘和乳汁,2019,-,20,其他-内酰胺类,3单环-内酰胺类 品种：氨曲南 特点：窄谱 对革兰阴性需氧菌，包括假单胞菌均有效。但对革兰阳性需氧菌、厌氧菌无活性,2019,-,21,头孢及其他-内酰胺药主要不良反应,1.过敏反应，青霉素过敏者中约有20%的人对头孢菌素有交叉过敏；续作皮试 2.具有肾毒性 3.出血倾向（抑制肠道菌群产生维生素K） 4.二重感染,2019,-,22,氨基糖苷类,一代：链霉素、新霉素、卡那霉素 二代：庆大霉素、妥布霉素 三代：大观霉素（淋必治、壮观霉素） 阿米卡星（丁胺卡那霉素） 奈替米星 四代：依替米星（爱大） 链霉素：做皮试,2019,-,23,氨基糖苷类特点,广谱，对革兰阴性杆菌、葡萄球菌有效，厌氧菌无效 易出现氨基糖苷钝化酶，产生耐药性，同类间交叉耐药 口服不吸收，主要为肌注或静滴（不能小壶给药），肾衰时减量 与青霉素类或头孢菌素类联合，可获得协同作用 具有过敏反应、肾毒性和耳毒性，有神经肌肉接头阻滞作用 不过血脑屏障，易过胎盘，孕、哺乳妇、婴幼儿禁用，儿童慎用,2019,-,24,氨基糖苷类特点,耳毒性和肾毒性比较 听力（前庭）功能损害： 链霉素庆大霉素卡那霉素=阿米卡星=奈替迷信 平衡（耳蜗）功能损害： 链霉素=卡那霉素=阿米卡星庆大霉素奈替米星 肾毒性： 卡那霉素=阿米卡星链霉素=庆大霉素奈替米星,2019,-,25,氨基糖甙类特点,总特点：对氨基糖苷钝化酶较稳定 阿米卡星（卡那霉素A衍生物）：用于耐庆大霉素的革兰阴性杆菌 奈替米星：对金葡菌和部分革兰阴性杆菌优于阿米卡星 依替米星（庆大霉素的衍生物）：作用与奈替米星相似,2019,-,26,万古霉素、去甲万古霉素,对革兰阳性球菌和杆菌均有强大作用 对耐MRSA菌也有效 具有耳毒性和肾毒性 预防红人综合征 仅用于严重革兰阳性菌感染,2019,-,27,喹诺酮类,第一代：萘啶酸 第二代：吡哌酸 第三代：诺氟沙星（氟哌酸） 环丙沙星（悉复欢、特美力） 氧氟沙星（奥复星、泰利必妥） 左氧氟沙星（利复星、来立信） 第四代：莫西沙星,2019,-,28,喹诺酮类特点,第一代：（萘啶酸）由于作用较弱，副作用大，已淘汰 第二代：（吡哌酸）主要。对革兰阴性杆菌有效，抗菌活性中等，生物利用度低，血浓度及组织浓度低。仅用于尿路及肠道感染 第三代抗菌活性分为3组： 第一组：诺氟沙星 第二组：氧氟沙星、左氧氟沙星：结核分支杆菌 第三组：环丙沙星：军团菌 体外抗菌活性：第三组第二组第一组 铜绿假单胞菌：环丙沙星 第四代：抗葡萄球菌、多重耐药肺炎球菌、支原体、厌氧菌等方面比环丙沙星更为有效。不宜用于耐环丙沙星的葡萄球菌、多重耐药肠球菌。无抗结核分支杆菌作用,2019,-,29,喹诺酮类临床应用,1.泌尿生殖系统感染 路感染（诺氟沙星） 前列腺炎：有效率5468%（司帕沙星、 左氧氟沙星） 性传播疾病：淋球菌和衣原体的混合感染 2.胃肠道感染：革兰阴性杆菌：沙门菌、志贺菌、弧菌、大肠杆菌（氧氟沙星、左氧氟沙星） 3.呼吸系统感染：嗜血杆菌属、克雷伯菌属、铜绿假单胞等，对链球菌、肺炎球菌、厌氧菌略差。（环丙沙星、左氧氟沙星）,2019,-,30,定义,合理使用抗菌药物系指在 明确指征下 选用适宜的抗菌药物及给药途径，并采用适当的剂量和疗程，以达到杀灭治病微生物和（或）控制感染的目的，同时采用各种相应措施以增强患者的免疫力和防止各种不良反应的发生,2019,-,31,合理使用抗菌药物的基本原则,1.有效控制感染 2.防止和减少抗生素的毒副作用 3.避免产生耐药菌株 关键：有无抗菌药物应用指征 选择品种，给药方案正确否？,2019,-,32,合理选用抗菌药物的具体原则,1.诊断为细菌感染者，可有应用抗生素的指征。估计为病毒性疾病者不选抗菌药物 2.尽早查明感染病原，根据病原种类及药敏结果选用抗生素 3.按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择药物（适应症，注意事项） 4.治疗方案应综合患者病情，病原菌种类及抗菌药物特点制定,2019,-,33,严格适应症,1.根据患者的症状，体征及血尿常规检查结果，决定是否用药。（用否？） 2.留取样本，做细菌培养和药敏。（未雨绸缪） 3.经验性治疗（用什么？） 体温上升缓慢（阶梯型），多考虑为革兰阳性球菌感染 体温上升特别快，甚至寒战，多考虑为革兰阴性杆菌感染 应用抗菌药物后，体温先下降后上升，多考虑为真菌感染,2019,-,34,注意药物的特点,药效学： 1.青霉素仍是感染性心和内膜炎、流行性脑脊髓膜炎、梅毒、钩端螺旋体病、肺炎球菌溶血性链球菌感染的首选药物。 2.头孢菌素类除第一代、某些第二代以及口服制剂外一般并非首选药物。只有在严重感染或院内感染时才考虑第三、四代头孢菌素。 3.氨基糖苷类宜用于严重革兰阴性杆菌感染、感染性心内膜炎等，一般与内酰胺类合用。不作为轻症感染或尿路感染的首选药物。 4.大环内酯类宜用于轻、中度感染如皮肤软组织感染、衣原体感染、支原体感染、呼吸道感染、军团菌感染等。大剂量红霉素也可用于弯曲菌属感染、百日咳等。 5.处理尿路感染、肠道感染、轻中度呼吸道感染时宜选用口服制剂，如：喹诺酮类,2019,-,35,注意药物的特点,药动学： 吸收：氟康唑口服吸收90%，口服与静脉给药作用相似 分布： 血脑屏障： 正常通过：氯霉素，SD,甲硝唑 大部通过：青霉素，头孢，美罗培南，磷霉素，喹诺酮 不通过：氨基糖苷，大环内脂，克林霉素，四环素 胎盘屏障：氯霉素，喹诺酮，氨基糖苷，SN,四环素 骨分布：喹诺酮，磷霉素，克林霉素 代谢：肝：红霉素，氯霉素，四环素，SN，克林霉素，异烟肼，二性霉素B 排出：肾：氨基糖苷，青霉素，头孢唑林，头孢他定，万古霉素，多粘菌素,2019,-,36,综合患者病情，病原菌种类及抗菌药物特点制定治疗方案,品种选择：综合判断 病原菌种类：药敏？ 药物特点：杀菌：青，头孢，喹诺酮，万 古，氨基糖苷。抑菌：四，氯，大，林 单药，联合 病人：感染部位：脑，肺，泌尿，肠道，败血症？ 病人特点：孕妇，儿童，老人 疾病特点：癫痫，血脑屏障，重症肌无力,2019,-,37,综合患者病情，病原菌种类及抗菌药物特点制定治疗方案,给药剂量 一般原则：按照说明书的剂量范围给药 严重感染或抗生素不易达到的部位：治疗剂量的高限 老年患者：成人剂量的3/4 肝肾功能不好：调整剂量,2019,-,38,综合患者病情，病原菌种类及抗菌药物特点制定治疗方案,给药途径 重症全身感染可静脉给药，病情好转可采取序贯疗法减少经济负担。 口服给药和静脉给药效果相同，以选择口服给药。 小壶给药相当于静脉注射，可增加氨基糖苷类等药物的ADR,应避免。,2019,-,39,综合患者病情，病原菌种类及抗菌药物特点制定治疗方案,给药溶酶： 品种： 青霉素类药物用葡萄糖溶液溶解，可导致抗生素效价降低，必须用0.9%氯化钠溶解 二性霉素B脂质体必须用5%葡萄糖溶液溶解，不可以用0.9%氯化钠以防盐析 头孢曲松不能用含钙的溶酶（林格，乳酸钠林等），以防沉淀 浓度：注意静脉炎,2019,-,40,综合患者病情，病原菌种类及抗菌药特点制定治疗方案,给药次数 时间依赖性（青霉素类，头孢菌素类，万古霉素等）T1/2短要小量多次快速给药；或使用缓释剂 浓度依赖性（氨基糖苷类，喹诺酮类）大剂量单次慢速给药 考虑抗生素后效应（PAE),给药次数可以减少。如喹诺酮，大环内酯类，亚胺培南等,2019,-,41,合理选用抗菌药物的具体原则,抗菌药物联合使用（有协同或增效作用者合用） 1.混合感染 2.重症感染（败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等） 3.病危需抢救而原因不明的感染 4.需长期用药，为减少毒性和耐药性者,2019,-,42,合理选用抗菌药物的具体原则,抗菌药物联合使用原则： 有协同或增效作用者合用 1.静止期杀菌和繁殖期杀菌 2.作用机制不同：头孢与氨基糖苷 3.抑制耐药：亚胺培南与氨基糖苷,2019,-,43,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可