课件：脑积水的治疗.ppt

讨论脑积水的治疗,湘潭市二医院神经内科 神内一区,病例摘要,主诉： 发作性意识不清2月。 查体：BP：110/80mmHg 双肺呼吸音粗，未闻及明显罗音，心率71次/分，律齐，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。专科情况：神清，双侧瞳孔等大等圆约3.0mm，对光反射灵敏，伸舌居中，口角不偏，颈软，克氏征、布氏征均阴性，四肢肌力、肌张力正常，四肢深浅感觉正常，四肢腱反射正常，双侧病理征阴性。 入院前在湘潭市中心医院行头颅MRI示：脑积水（梗阻性？），陈旧性腔隙性脑梗塞。,辅助检查,入院后查血常规、血粘度、HBA1C、HCY、电解质+AB、肝肾功能、血脂、心肌酶学均正常。心电图示：正常窦性心律。脑电图示：低电压不规则型脑电图，脑地形图各频带功率值低。 尿常规、大便常规+OB、凝血常规、D-二聚体正常。 行腰穿检查，脑脊液压力255mmH2O。脑脊液常规示：红细胞、20106，余正常，考虑为穿刺损伤所致。脑脊液生化正常，免疫示：IgA、10mg/L，余正常。脑脊液病理学示：送检脑脊液清亮液体涂片见稀少淋巴细胞，个别中性粒细胞、单核细胞，未见恶性细胞。,脑脊液三大染色阴性，脑脊液培养未检出细菌。经颅多普勒未见异常。24动态心电图示：窦性心律，窦性心动过缓，窦性心动过速，平均心率正常范围，室性早搏总计3个，部分时间T波改变。24小时动态脑电图示：低电压不规则a型脑电图，24小时动态脑电图监测过程未见病理波发放。,辅助检查,入院诊断,1.意识不清查因：1）癫痫 2）TIA（椎基底动脉系统） 2.脑积水（梗阻性？） 3.慢性咽炎 4.陈旧性腔隙性脑梗塞可能 5.失眠,诊疗经过,入院后予神经节苷酯营养神经，血栓通改善循环，甘露醇脱水降颅压等治疗。,脑积水的概念,是指脑室和蛛网膜下腔有异常的多量脑脊液潴留而造成的腔隙扩大状态及其症候群。通常伴有颅内压增高，正常压力脑积水也包括在内。（脑脊液约2/3由脉络丛产生，此外由蛛网膜下腔产生（可能主要是软脑膜）,脑积水的形成原因,脑脊液通路阻塞 脑脊液吸收障碍 脑脊液的分泌过多,脑积水的形成原因,脑积水可由多种原因引起，临床各种无不涉及，常见有颅内炎症，脑血管，脑外伤，各种内源性或外源性神经毒素，缺氧水和电解质紊乱，酸中毒，肝肾功能衰竭等都可通过不同机制造成液体在脑组织内积聚而成。某些遗传性代谢病、围产期及新生儿窒息、严重的维生素A缺乏等。,脑积水的分类,根据积水部分：脑内积水 脑外积水 根据通路阻塞：交通性脑积水 非交通性脑积水 闭塞性脑积水 闭塞性-交通性脑积水 根据颅内压增高情况：进行性脑积水 停止性脑积水 正常压力性脑积水 根据与胎生情况：先天性脑积水 后天性脑积水 根据进展情况：急性脑积水 慢性脑积水,脑积水的临床表现,会导致智能障碍。可仅有轻度记忆力及计算力减退，常伴有迟钝、淡漠、缄默等。重者可呈痴呆。少数可有激动、易怒、哭笑无常、幻觉、谵妄等。 会导致行动障碍。常在精神症状出现后逐渐开始，有起步困难，行走缓慢不稳。肌张力和腱反射常增高，反射阳性。有时呈现轻偏瘫。 尿便障碍。尿便频繁、失禁或困难，有时仅在晚期出现。 此外，尚可有眩晕、一过性意识障碍、眼球震颤、帕金森综合征等。,脑积水的临床表现,婴幼儿脑积水的临床表现 1.伴随头颅增大的症状和体征：头围扩大 前囟扩大、张力增高 破罐音。 2.神经学检查所见：落日现象（患儿眼球呈下转位状，大部分虹膜为下眼睑所遮盖，只有少部分外露，如同夕阳落到地平线下。一般认为是由于第三脑室后部的松果体上瘾窝扩大，压迫中脑被盖所致。） 头颅的透光性 视神经乳头萎缩 外展神经麻痹 双下肢痉挛 发育障碍,儿童期脑积水的临床表现 儿童期绝大部分为阻塞性或非交通性脑积水。 此时的脑积水症状则主要为颅内压增高的症状 主诉为头痛、恶心、呕吐、复视，眼底可以有视乳头水肿，也可能为继发性视神经萎缩，可见外展神经麻痹(一侧或双侧)、运动功能低下、动作笨拙、下肢双侧腱反射亢进等等。 晚期可出现频繁呕吐、呼吸紊乱、全身痉挛、意识障碍直至死亡。,成人脑积水的临床表现： 成人脑积水与婴幼儿和学龄期儿童不同，因对颅内压增高的代偿能力有限，故早期即出现典型的颅内压增高症状，甚至是唯一症状。,辅助检查,X线平片与造影 CT扫描：脑室扩大程度 判断阻塞部位（交通性脑积水即脑室外系统闭塞时，侧脑室、第4脑室军扩大；非交通性脑积水即脑室内闭塞时，阻塞部位以上的脑室扩大，阻塞部位以下的脑室不扩大） 判断脑积水是进行期、还是停止期 是否合并脑病变的诊断 追踪观察脑室系统的变化 磁共振成像 同位素脑池造影 CT脑池造影,脑积水的治疗,1.非手术治疗 适用于早期或病情较轻，发展缓慢者，其方法：应用利尿剂或脱水剂，如乙酰唑胺、双氢克尿塞、速尿、甘露醇等。经前囱或腰椎反复穿刺放液。,脑积水的治疗,2.手术疗法 对于重度脑积水，智能低下已失明、瘫痪，且脑实质明显萎缩，大脑皮质厚度小于1cm者，均不适宜手术。手术治疗对进行性脑积水，头颅明显增大，且大脑皮质厚度超过1cm者，可采取手术治疗。 （1）减少脑脊液分泌的手术 脉络丛切除术后灼烧术，现已少用。 （2）解除脑室梗阻病因手术 如大脑导水管形成术或扩张术，正中孔切开术及颅内占位病变摘除术等。 （3）脑脊液分流术 手术目的是建立脑脊液循环通路，解除脑脊液的积蓄，兼用于交通性或非交通性脑积水。常用的分流术有侧脑室-小脑延髓池分流术，第三脑室造瘘术，侧脑室-腹腔、上矢状窦、心房、颈外静脉等分流术等。,脑积水的治疗,3.微创分流术 颅外分流术：目前治疗脑积水最普及的疗法是脑室-腹腔分流术，也称微创分流术，并被认为是比较有效的治疗手段之一。微创分流术把微创外科新技术应用到脑室-腹腔分流术中，具有创伤小、对腹腔干扰少，减少腹腔粘连甚至能够松解轻微腹腔粘连，术后瘢痕不明显且隐蔽，疼痛轻、恢复快等诸多优点。术后意识不清、胡言乱语等症状全部消失，生活质量可得到极大改善和提高。 颅内分流术：常用脑室-小脑延髓池引流术及三脑室造瘘术等。,脑积水的治疗,4.饮食治疗 （1）脑积水的饮食现代研究显示，与脑密切相关的物质主要有脂肪（不饱和脂肪酸）、蛋白质、糖、维生素C、维生素B族、维生素E、钙、微量元素锌、铜、硒等。 （2）急性脑积水的饮食急性期保证营养供应、维持水电解质平衡、做好饮食护理，是极其重要的一环。急性脑积水患者病情稳定时不能进食者由静脉输液补充营养和水分。每日的入量不宜过多，一般在2000ml左右。病情较轻，意识较清醒、无吞咽障碍者，可帮助进食流质或半流质。食物宜清淡，少食多餐，温度不宜过冷过热。,脑积水的治疗,对于重度脑积水，智能低下已失明、瘫痪，且脑实质明显萎缩，大脑皮质厚度小于1cm者，均不透宜手术。,正常压力性脑积水,正常压力脑积水是交通性脑积水的一种特殊类型，多发生于慢性交通性脑积水基础，代偿调节功能使分泌减少，部分完好的蛛网膜颗粒吸收功能代偿加快，从而形成新的平衡。虽然脑室系统扩大，但脑脊液压力正常或接近正常，故称正常压力脑积水。CT表现：脑室系统普遍扩大，脑沟加深，但两者不成比例，脑室扩大更显著。临床多表现为痴呆、共济失调、尿失禁(三联征)，应与脑萎缩鉴别。,NPH的分类,病因：本病可分为二类：一类有蛛网膜下腔出血，颅脑创伤、脑膜炎、开颅手术等明确病因者。另一类称为特发性NPH，常无明确的病因，Hakin于1964年报告第一例特发性NPH,患者表现为步态不稳和痴呆，一年后Adam报告3例，以后文献报告病例日见增多。天津市第五中心医院神经外科刘振林。 特发性NPH有间断性颅内压增高，内一、二次腰穿时常不能发现颅脑压力增高。Hakin和Adam观察到患者在发病初期颅内压增高并且造成脑室扩大，以后压力又恢复到正常水平了（Laplaces law）。虽然颅压正常但脑室扩大说明脑室壁承受压力仍是增加的。,NPH的临床表现,病程较长，从发病到脑室扩大可经历多年。症状常可进行性加重，可有不同的发展速度。步态不稳定是首先出现的第一症状，但也可能与认知功能障碍、尿失禁等同时出现，偶然可出现于智力下降，尿失禁之后，步态不稳可表现为轻微的走路失平衡，小步宽基与帕金森病步态不同之处是行走节奏无改变.无慌忙步态,在所有病例均出现.常有摔倒的病史，严重者表现为不能行走或站立。 精神症状主要为认知功能障碍，表现轻重不同，从轻度记忆力减退（特别是近记忆力）到思维迟缓，重时患者变得意识缺失（abulic），注意力不集中或轻度痴呆等。约有2/3病人出现不同程度精神症状。约半数病人出现尿失禁主要是不知道排尿，因此而尿床或尿裤。,治疗,一旦正压性脑积水诊断确立，应尽早行脑室腹腔分流手术，文献报告：根据正常颅压脑积水颅内压在正常水平的特点，因此宜选择6090mmH2O的低压分流管。脑脊液分流术后改善率为93%。文献报告：手术死亡率为09%，并发症为525%，常见的并发症为硬脑膜下血肿（323%），癫痫（010%）和分流装置感染（25%）等。 可以观察。也可以放个腰蛛网膜下腔管，持续引流，观察症状，改善就治疗。无变化可以观察,T