地方医保用药规定.doc

医疗保险用药规定1 使用甲类药品发生的费用，按规定由个人帐户金和统筹基金按比例分别支付；使用乙类药品发生的费用，先由参保人自付15，再按规定由个人帐户金和统筹基金按比例分别支付（药品目录中标明了剂型，若剂型不同，亦不能报销）。目录外药品费用个人自付。2 目录内西药备药率应达85以上，中成药应达60以上。应有小包装。对目录内的药品使用率不得低于药品费用的85，自费药品费用不得超过药品费用的15。3. 不能纳入药品目录的药品为：一是主要起营养滋补作用的药品，二是部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类，三是用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂，四是用各类药品中的果品制剂，口服泡腾剂，五是血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外），及规定不予支付的其它药品。4. 经批准的治疗性医院制剂，可纳入统筹基金报销范围。诊疗项目目录一 济南市基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目自付比例：（一） 诊疗设备及医用材料类：1. 应用CT、心脏及血管造影X线机（含DSA）、MRI、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒、医疗直线加速器进行的检查、治疗项目，个人自付10。2. r-刀、X-刀（限于CNS疾病治疗）个人自付40。3. ESWL、高压氧治疗，个人自付15。4. 心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架（安装以上进口人工器官按国产相似类型人工器官的最高价计算），个人自付10。5. 省物价部门规定的可单独收费超过100元以上的一次性医用材料，个人自付15。（注：安装进口人工器官或使用进口医用材料的，以国产普及型价格为标准，纳入基本医疗保险统筹基金支付范围）。（二） 治疗项目类：1. 血液透析、腹膜透析，个人自付5。2. 肾、心瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植，个人自付10（不包括器官源或组织源，只包括治疗费）。3. 心脏激光打孔、微波刀治疗、快中子治疗项目，个人自付15。4. 抗肿瘤细胞免疫疗法，个人自付40。（三） 再符合转诊条件下，采用网络远程会诊费用，个人自付50。二 山东省基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目目录（一） 服务项目类：1. 挂号费、院外会诊费、会诊医务人员的差旅费、病历工本费；2. 出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士费、特约上门服务费、请专家诊治费等特需医疗服务费；（二） 非疾病治疗项目类：1. 各类美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术及生理缺陷的检查治疗的医药费用以及个人使用矫形、健美器具的费用。（1） 治疗粉刺、雀斑、痤疮疤痕、色素沉着、黑斑；（2） 口吃、打鼾；（3） 兔唇、鞍鼻；（4） 对眼、斜视矫治，单眼皮改双眼皮；（5） 脱痣、穿耳、平疣、腋臭；（6） 护肤、面膜、倒膜；（7） 冷烫睫毛、纹眉、纹眼线、洗眉、修眉、祛黑头、脱毛、植发、染发；（8） 洁牙、牙列不齐矫治、义齿修复（包括桩冠、套冠、全口义齿、局部义齿）、种植牙、色斑牙治疗、镶牙；（9） 验光配眼镜、装配假眼、假发、假肢、助听器；（10） 助行器、各种治疗鞋；（11） 各种家用治疗仪器的费用。2. 各种减肥、增胖、增高项目的一切费用。3. 预防、保健项目（1） 各种健康体检、婚前检查、出境体检等项目；（2） 各类预防的费用。包括预防服药、预防注射、疾病普查普治、社会调查、疾病跟踪、随访的费用。4. 各种非治疗性咨询、鉴定费用（1） 心理咨询（精神病医疗咨询除外）费、营养咨询费、婚育咨询费、性咨询费、健康咨询费；（2） 气功费、食疗费、体疗费、各种保健按摩费；（3） 中风预测、健康预测、疾病预测等各种预测费；（4） 人体信息诊断仪检查费、药浴费；（5） 司法医疗鉴定、医疗事故鉴定、劳动医疗鉴定费用。（三） 诊疗设备及医用材料类：1. 应用PET、超高速CT、眼科准分子激光治疗仪、立体定向放射装置（r-刀、X-刀）（治疗中枢神经系统以外疾病）。2. 各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。（1） 磁疗胸罩、磁疗裤、磁疗褥、磁疗背心、磁疗鞋、磁疗项链等；（2） 降压手表、药枕药垫等；（3） 各种牵引带、拐杖等；（4） 胃托、护膝带、提睾带等；（5） 肾托、子宫托、阴囊托、人工肛袋。3. 本省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。（四） 治疗项目类：1. 各类器官或组织移植的器官源或组织源。2. 除肾、心瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植。3. 近视眼矫形术。4. 戒烟、戒毒治疗，各种教学、科研和临床验证的一切费用。（五） 其它1. 各种不育（孕）症、性功能障碍的检查、治疗费用，避孕药器及用具费用。2. 为各类会议提供医疗服务的医药费。3. 用于环境卫生、防暑降温、预防保健的药品费用。4. 不属于山东省医疗机构收费项目及收费标准范围内的诊疗项目。医疗服务设施项目范围目录济南市基本医疗保险医疗服务设施项目范围及自付比例（一） 基本医疗保险基金支付费用的医疗服务设施项目范围1. 普通病房床位费2. 门（急）诊简易床位费（二） 基本医疗保险基金支付部分费用的医疗服务设施项目自付比例1. 监护病房费（CCU、ICU），个人自付102. 层流病房床位费，个人自付10（三） 基本医疗保险基金不予支付费用的医疗服务设施项目范围1. 就（转）诊交通费、急救车费；2. 空调费、电视费、取暖费、电话费、食品保温箱费、产妇卫生费、电炉费、微波炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费等；3. 陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、药引子费、中药材加工费、尸体存放费；4. 膳食费、营养费；5. 书刊、报纸费、文娱活动费以及其它特需生活服务费用。医疗保险门诊就医规定1. 在医保病人办理门诊挂号或办理住院登记手续时应认真审核社会保障卡是否相符、有效。2. 应认真执行医保有关各项规定，为参保人就医提供方便。坚持首诊负责制，切实做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。3. 严格执行“三大目录”的规定，不滥用检查、治疗。4. 就诊记录应清晰、准确、完整，包括病史、体检、诊断检查、用药。5. 医保病人门诊处方应按正规要求书写。门诊就医按急性病3天量、慢性病7天量，最长不超过24周量的原则给药。不得直接开几瓶、几盒。6. 在医保病人住院时，必须严格掌握入、出院的标准，不得将不符合住院条件的参保人收治住院或挂名住院、分解住院。确需住院治疗的，由经治医生开据住院单，经院医保办审批后方可住院。7. 门诊规定病种患者就医，应用其专用病历、双处方，诊后将其病历、处方、费用单据、检查治疗资料装入其专用病历档案袋由院医保办单独管理，并据实提供检查治疗的费用明细。8. 门诊规定病种患者的医疗费，先由患者凭医疗保险IC卡或现金与定点医疗机构结算个人自付部分，其余部分由定点医疗机构与医保经办机构按月结算。9. 特殊人员（离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人盒建国前参工且享受百分之百原工资退休人员）就医应审查个人医疗帐户和相关证件，可先从个人帐户支付。个人帐户用完时，到自选的一所定点医疗机构（年度内不得变更）就诊记帐。10. 如患者持医保处方需到定点药店购药时，提示到院医保办盖外购章。医疗保险住院诊治规定1. 在医保病人住院时，必须严格掌握入出院的标准。不得将不符合住院条件的参保人收治住院或挂名住院、分解住院。2. 参保人患病确需住院治疗的，由经治医生开据住院单，经院医保办审批后方可住院。急诊病人可先收治住院，但应在3个工作日内补办审批手续。3. 应认真执行医保有关各项规定，为参保人就医提供方便。坚持首诊负责制，切实做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药，严格执行“三打目录”的规定，不断提高医疗服务质量。4. 使用自费药品，参保人全部自付；使用乙类目录药品发生的费用，先由参保人自付15，再按医保规定由个人帐户金和统筹基金分别支付。发生自费药品、乙类药及个人支付部分费用的诊疗项目、医疗服务设施项目的费用时，应提前告知患者。5. 发生统筹基金不予支付的费用，如超标准的床位费、发生“三大目录”外的费用时，应征得参保人的同意（应签文字协议）。6. 对目录内的药品使用率不得低于药品费用的85%，自费药品费用不得超过药品费用的15。7. 住院期间，应严格执行基本医疗保险用药范围的规定，不得开搭车药、串换药品。8. 患者病愈出院一般不予带药。确需带药的，不得超过七天量。9. 已经收治住院的病人，因本院设备或技术所限诊治有困难的，经医务部同意后方可按规定为病人办理转院。10. 参保人患同一种疾病，15日之内一般不得重