课件：卵巢过度刺激综合症.ppt

卵巢过度刺激综合征,OHSS概述,对外源性促性腺激素的过度反应 卵巢增大、血容量减少、血液浓缩 发生率：0.6-10% 死亡率：1/45 0001/500 000 ，（Brinsden 1995） 一组严重的潜在生命危险的不孕治疗的并发症,病因未明,免疫系统：炎症介质如细胞因子（包括白介素1，2，6和8，以及肿瘤坏死因子）、组织胺、前列腺素 血管内皮生长因子(VEGF，Vascular endothelial growth fator)：与血管通透性增加有关，在OHSS中起关键作用 卵巢肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS，reninangiotensin system ） 特发的OHSS: 多胎和葡萄胎,FSH受体基因突变,发 病 机 制,HCG 卵巢刺激 血管活性物质 炎症介质(IL-1,2,8,TNF) E2升高 VEGF( 血管通透因子) RAS 凝血、纤溶系统 血管通透性增加 腹水 胸水 水肿 低血容量（WBC、纤溶系统激活） 血栓形成,病理变化,卵巢增大，多发性滤泡囊肿及黄体囊肿形成，间质水肿 毛细血管通透性增加，血液外移，导致胸腹水及全身水肿,临床症状（一）,HCG注射后及内源性HCG 升高时出现， 胃肠道症状：恶心、呕吐、腹泻 腹水、胸水，心包积液、全身水肿、脑水肿,临床症状（二）,低血容量导致少尿、无尿: 低灌注、压迫性梗阻发生率1.4% (Khalaf et al 2000 ) 重度OHSS患者1/3少尿(500ml/d,or30ml/h) 肾功异常 肝功异常,临床症状（三）,心血管系统：低动脉压、循环血量下降、中心静脉压下降、心动过速、心输出量增加、外周血管阻力下降 血液浓缩、血栓形成 ARDS 多脏衰,临床症状（化验检查一）,血球压积 是OHSS血液浓缩最好的反应指标 红细胞压积45%，重度； 红细胞压积55%，极重度 白细胞增多、血小板增加： 血浓缩表现； 非感染性炎症反应； 性腺激素刺激细胞因子刺激引起 WBC15X109/L ，重度 ； WBC25X109/L ，极重度 当WBC22,000/ul，预示血栓栓塞的发生,临床症状（化验检查二）,电解质失调: 低钠 低钠血症（130mEq/l) 发生率56%（Fabregues et al 1999): ADH分泌增加，水重吸收超过钠重吸收 高钾和酸中毒（远曲小管）,OHSS诊断及分度,分度依据：临床症状、卵巢大小、腹水程度、及化验检查（HCT、WBC） 分级、度标准： 1989 Golan分级 1992 Navat et al 分度 2004年国际妇女和儿童健康合作中心分类标准,2004年国际妇女和儿童健康合作中心分类标准,临床 超声 实验室 轻度 腹胀、 卵巢12cm Hct0.45 胸水水肿 腹水证据 WBC15000肝功异常 极重度 张力性腹水 卵巢12cm Hct0.55 呼吸困难、少尿 显著腹水 WBC25000,肝功异常 血栓形成、肾衰 肌酐升高,治 疗原则,自限性疾病，保守治疗为主 治疗目的： 纠正血容量， 防止并发症的发生 根据严重程度不同，采取不同方案,治疗（轻度）,轻度：保守治疗为主 饮水量限制在1升以内，市面出售的补充电解质的液体优于饮料； 避免重体力劳动或锻炼，以防卵巢增大时卵巢扭转几率增加。轻度活动应该坚持；不鼓励严格卧床，因其能增加血栓的危险。 4-6天复诊，告知有关病情加重的症状。,治疗（中、重度）,各项指标监测 液体疗法（以含胶体液体为主） 适当利尿 放胸、腹水 终止妊娠,住院治疗监测指标,每日： 出入量、空腹体重、腹围； 血常规（血球压积、白细胞、血小板） 电解质、 凝血全项、D-Dimers 每周：肝、肾功能 胸闷时，应查胸部B超和血氧分压,住院治疗液体疗法,指征：大量腹水、 血液浓缩Hct0.45或较正常值增加0.30 先晶后胶，先快后慢的原则 1000ml等渗盐水，1小时后测Hct和尿量 若尿量不够或Hct未提示血容量正常，换成白蛋白（白蛋白25-50g,共2-4h） 补足血容量尿量仍少，速尿20mg,住院治疗腹腔穿刺术,指征: 1 保守治疗无效者如:白蛋白、甘露醇 2 腹穿越早越好，因为能使临床症状迅速缓解 途径： 经腹最常用 经阴道:适用于卵巢过度增大、腹部皮肤水肿患者 避免风险：损伤高度充血增大卵巢、肠管、其他罕见并发症如腹穿后双侧巨大外阴水肿,住院治疗胸腔穿刺,物理检查、胸部X线检查或B超、动脉血气分析 胸腔穿刺： 1 明显缓解临床症状 2 减轻低氧血症，减少流产风险 3 有利于腹水减少 心包积液，必要时专科医生穿刺放水,血栓的预防,血栓栓塞高风险：高雌激素血症、制动、盆腔血管为增大卵巢和腹水压迫、妊娠凝血机制异常 肝素治疗 ：皮下注射肝素5000IU，每天两次；或低分子肝素0.4ml Q12h 弹性长腿袜，间断使用压缩空气的紧身衣，鼓励多活动，保持血容量,OHSS的手术治疗（极少）,极重症者考虑终止妊娠 卵泡破裂出血或卵巢扭转时 尽量保守治疗，必要时保守性手术：尽量减低损害,OHSS-预后,如来月经，症状可缓解 若妊娠，OHSS症状可持续6周多，随着胎盘的形成，症状也会逐渐缓解，通常不需终止妊娠 若妊娠后出现流产，OHSS症状缓解，但蛋白质丢失则需较长时间才能恢复。,OHSS预防,风险评估 COH中监测的目的之一就是识别OHSS的高危人群，一旦发现迹象，既可采取措施减少或减轻OHSS,OHSS预防（一）-高危人群,年龄30（35）岁 低体重 PCOS 有OHSS病史 大量以及重复应用HCG（促排卵和黄体支持）,OHSS预防（一）-高危人群,E2水平：但上限各家报道不一，E24000-4500pg/L (14.7-16.5nmol/L) 或E23000pg/L (11.0nmol/L) ，但不能做为独立指标 卵泡数量：获卵数15-20个，报道不一 E26000pg/L(28.0nmol/L)，获卵数30个，80%发展为重度OHSS,OHSS预 防（二）-调整促排方案,调节Gn剂量及方案： 低剂量渐增方案；渐减方案 Coasting方案 GnRHa取代HCG 单囊胚移植 全胚冷冻 放弃促排周期 IVM(in vitro maturation),OHSS预 防（三）-药物预防,白蛋白预防性治疗 5项RCT报道，在取卵时静脉滴注白蛋白预防OHSS的发生，降低重度OHSS发生，另外1项RCT则认为无效 同时，白蛋白应用的风险：发热反应、过敏性休克、病毒感染等 黄体酮维持黄体,结论,预防是关键 标准治疗：严密监测临床指标、液体疗法纠正血液浓缩、积极治疗腹水、预防血栓的发生、,病历一,患者39岁 主诉胚胎移植后39天，左下肢痛7天 因原发不孕、子宫内膜异位症、卵巢反应不良、反复IVF失败行供卵治疗 给予雌孕激素人工替代，D3补佳乐3mg/d，D10增加到6mg/d，D13加黄体酮60mg/d，同时给予达芙通20mg/d 2006年12月1日移植3个胚胎 2006年12月29日B超示单胎妊娠 2006年12月28日有不规则阴道流血住院安胎,病历一,2007年1月2日起出现左下肢疼痛，5天后出现左下肢肿胀 有血栓栓塞性疾病家族史 体检： 测量左股骨膝盖上10cm，左下肢39cm，右下肢35cm， 左下肢感觉存在，足背动脉搏动良好，皮肤颜色正常 辅助检查： 凝血酶原时间10.10秒（1114），凝血酶时间14秒（1518），纤维蛋白原6.64g/L（24），D-二聚体990g/L，纤维蛋白降解产物19.9g/ml，凝血因子VII63.4，抗凝血酶III活性11.6 WBC1010 9/L，中性粒细胞0.788，血细胞比容0.342 彩超：左下肢深静脉血栓形成，左髂外、股总、股深、股浅、胫前、胫后静脉狭窄100,病历一,诊断：左下肢深静脉血栓；IVF后宫内早孕,血栓形成,概念： 活体血管腔内血液成分凝固或粘集形成固体质块的过程，称为血栓形成。所形成的固体质块叫血栓。 血栓形成的条件： 1心血管内膜损伤 ：最重要条件 2血流状态的改变：血流缓慢、停滞或涡流形成 3血液凝固性增加：指血液的高凝状态,血栓形成的过程,血管内膜受损，血小板粘集成堆，使局部血流形成涡流； 血小板继续粘集形成多数小梁，有白细胞黏附； 小梁间形成纤维素网，网眼中充满红细胞； 血管腔阻塞，局部血流停滞，停滞的血液凝固,血栓的结局,1、 溶解吸收或脱落： 血栓体积很小的话，软化溶解的成分和血栓碎片可以被吸收 血栓体积较大、或者溶解不完全，脱落的血栓可以顺血流到达某个组织、器官，形成栓塞 2、机化： 血栓被肉芽组织取代，被固定在血管壁 当肉芽组织生长或者已经机化的血栓仍有可能发生自溶，使血流部分再通 3钙化：血栓有钙盐沉着， 质地变硬,血栓对机体的影响,有利：止血，防止感染蔓延 不利：A.阻塞血管 阻塞动脉萎缩、坏死 阻塞静脉淤血、水肿、出血、坏死 B.严重者弥漫性血管内凝血（DIC） 全身广泛出血、休克 C.栓塞 D.心瓣膜病 在美国孕产妇死亡中，17%是由于静脉血栓栓塞所致,深静脉血栓,深静脉中出现的血凝块，通常发生于下肢 易发于狭窄或堵塞的静脉，这些血管状况有助于血凝 肺部栓塞是其最为严重的并发症,ART中血栓形成的临床表现及高危因素,ART中的血栓形成发生率,在进行IVF治疗的病人中静脉血栓形成的发生率约0.080.11% 与妊娠妇女静脉血栓的风险类似，但较生育年龄妇女至少高10倍 有严重OHSS症状的患者中，1/128有血栓形成，风险增加2040倍,ART中血栓形成的临床表现,血栓形成的早期症状 上肢或下肢肿胀、疼痛 单侧颈部疼痛、肿胀 单侧肩痛、上肢感觉异常 突发头痛、烦躁、意识不清、视力模糊 癫痫、偏侧不全麻痹、偏瘫,ART中的血栓形成临床分析,2007年统计共70名在ART中血栓形成 80%进行IVF，其余进行诱发排卵 在已进行血小板功能检查的45例病人中，有15例被诊断为遗传性血小板增多症 70例中69%已妊娠,ART中的血栓形成临床分析,动脉血栓平均在ET后10.5天发生，在诱发排卵周期中hCG注射后8.2天发生 静脉血栓平均在ET后40天，诱发排卵后26.6天发生 动脉血栓中95%的患者有OHSS，而静脉血栓中OHSS仅占70%,颅内血栓栓塞,18例颅内血栓栓塞病例 平均取卵后10.2天，下肢、上肢和颈部血栓的时间24.8，30.2和39.8天 61%有严重的OHSS 47%痊愈，其它部位栓塞为91% 2例死亡,血栓的诊断,诊断： 临床表现 彩色超声检查 静脉造影 125标记纤维蛋白原后照像机摄像 静脉电阻抗图像 CT与MRI 肺和脑栓塞 D二聚体定量,ART中血栓形成后的治疗,静脉栓塞肢体抬高、加压、热敷、抗炎治疗等 抗凝治疗的疗程 治疗剂量至少6个月 预防性剂量到产后6周 抗凝治疗 妊娠期首选低分子肝素 主要抗Xa及凝血酶。其与AT结合，致AT构型变化，活性中心暴露，变构的AT与Xa或凝血酶形成复合物，使之灭活。低分子肝素活性明显强于普通肝素。 不会通过胎盘，不影响胎儿和新生儿凝血系统 主要副反应是出血倾向 病例（一）克塞（肝素钠）40mg Bid7，后减为Qd 病例（一）1月后出现少量阴道流血，改为华法令3mg qd3，血止后仍用克塞,预防性使用肝素,高危病人 在启动日始预防性使用低分子肝素 取卵日当天停药，第二天重新用 胚胎移植日移植后再用药 直至验尿日 妊娠后预防性用药 OHSS病人 常规使用抗凝治疗,血栓形成的护理要点,区分高危人群，特别是OHSS后妊娠的患者要警惕血栓形成的可能 发现早期症状，如： 上肢或下肢肿胀、疼痛 单侧颈部疼痛、肿胀 单侧肩痛、上肢感觉异常 突发头痛、烦躁、意识不清、视力模糊 癫痫、偏侧不全麻痹、偏瘫 血栓形成后密切注意症状的变化 患侧肢体抬高和弹力袜加压，以及进行硫酸镁热敷等 注意出血倾向,总 结,虽然目前常规对重度OHSS进行抗凝治疗，但