课件：淋巴结超声.ppt

1,2,浅部淋巴结,3,淋巴结超声诊断,第一节 正常解剖,淋巴结形态呈圆形或豆形， 大小不一，125mm不等。 表面包有结缔组织的被膜， 内部的实质分皮质和髓质。 皮质为淋巴结实质周围部分，由密集淋巴小结组成。 髓质是由髓索、小梁和淋巴窦三种结构共同组成。,一、淋巴结组织结构,4,淋巴结超声诊断,第一节 正常解剖,淋巴小结是一种暂时性的结构，它可因年龄、生理和病理状况的不同而有所改变。 机体的防御功能加强时，淋巴小结的数目可增多。 在新生儿期，淋巴小结内没有生发中心，随着年龄的增长，才逐渐增多明显。 老年期，则又逐渐减少而变小，甚至消失。,一、淋巴结组织结构,5,淋巴结超声诊断,第一节 正常解剖,头颈部淋巴结有纵形和环形两链。 头部淋巴结位于头颈交界处皮下呈环状排列，常称环形链，它主要有：枕前区淋巴结，耳后（乳突）淋巴结，腮腺区淋巴结，下颌下腺淋巴结，颏下淋巴结。 所有环形链淋巴结均回流到颈外侧的纵形链淋巴结内。,二、淋巴结区域解剖,6,淋巴结超声诊断,第一节 正常解剖,颈部淋巴结有颈前和颈外侧淋巴结之分。 颈前淋巴结 位于颈部前方，收纳喉、甲状腺和气管颈段，它回流到颈外侧深淋巴结。 颈外侧淋巴结可分为浅、深两群。 颈外侧浅淋巴结：在胸锁乳突肌浅面，收纳颈浅部及头部淋巴结，回流到颈外侧深淋巴结，是结核好发部位。,二、淋巴结区域解剖,7,淋巴结超声诊断,第一节 正常解剖,颈外侧深淋巴结：沿颈内静脉排列，数目较多，据颈静脉与二腹肌后腹及肩甲舌骨肌的交界，可将颈深淋巴结分为颈深上、颈深中和颈深下淋巴结。 浅、深两群淋巴结均呈纵形分布，故又称纵形链。,二、淋巴结区域解剖,8,淋巴结超声诊断,第一节 正常解剖,颈深上淋巴结收纳环形链淋巴结以及喉、甲状腺、气管、食管、腭扁桃体及舌的淋巴结，回流到颈深下淋巴结。 颈深中淋巴结收纳鼻咽部、腭扁桃体及舌的淋巴，该部是上述部位恶性肿瘤转移时较先累及的淋巴结群。 颈深下淋巴结是头和颈淋巴的总汇合处。左侧是胃癌转移的好发部位。,二、淋巴结区域解剖,9,第二节 检查方法,超声波检查用7.5-13MHz线阵探头， 极为表浅的淋巴结检查最好用一薄的水囊或用更高频率的探头(15-20MHz)。,淋巴结超声诊断,超声探头,10,第二节 检查方法,先扫查颏下和下颌下淋巴结，而后沿下颌支显示腮腺淋巴结；再沿颈内颈血管鞘自上而下扫查，直至颈内静脉和锁骨下静脉的汇合处，探头向后侧移，横切锁骨上淋巴结；沿副神经走行方向自下而上横切，直至乳突。,淋巴结超声诊断,扫查方法,病人仰卧，颈下或肩下垫枕以充分暴露颈部，检查一侧颈部时嘱病人将头转向对侧以方便扫查。,11,第三节 正常图象,正常淋巴结大小在25mm之间。 超声形态类似肾脏，呈“靶样”结构。 周围的低回声为皮质，中间的团状强回声为淋巴结门。,淋巴结超声诊断,灰阶超声,12,第三节 正常图象,淋巴结超声诊断,灰阶超声,周围的低回声为皮质，由淋巴小结构成。,淋巴结门由淋巴结的动静脉、脂肪和淋巴窦形成。,13,第三节 正常图象,正常淋巴结由一支或两支淋巴门动脉供血，管径平均0.14mm。 在淋巴门分出微动脉，通过淋巴结髓质并在其内分支。 通过小梁到达皮质的微动脉较少。 一些分支最后到达包膜下皮质的毛细动脉弓。偶尔有动脉穿过包膜。,淋巴结超声诊断,多普勒超声,14,第三节 正常图象,静脉血流始于副皮质区的后微静脉，这些微静脉组成较大的微静脉，向心性汇入淋巴门的静脉主干，管径平均0.14mm。动脉和静脉通常相互平行。,淋巴结超声诊断,多普勒超声,15,第三节 正常图象,淋巴结超声诊断,多普勒超声,彩色多普勒超声上正常淋巴结动脉血供显示为门部纵行的、对称放射状分布的结构，而不显示边缘血供。这和淋巴结的上述血供结构是对应的。淋巴门动脉多为一支，偶可见两支。,两支淋巴门动脉,一支淋巴门动脉,16,第三节 正常图象,淋巴结超声诊断,多普勒超声,在正常淋巴结，多普勒超声一般无法非常清楚显示淋巴结血管的空间分布，但当淋巴结发生炎症，其血管扩张则血管结构就易于被多普勒超声显示。,17,第三节 正常图象,淋巴结超声诊断,多普勒超声,在正常淋巴结，多普勒超声一般无法非常清楚显示淋巴结血管的空间分布，但当淋巴结发生炎症，其血管扩张则血管结构就易于被多普勒超声显示。,18,第四节 评估指标,淋巴结最大切面的纵、横径线，横径较纵径有价值。 非特异性炎性，纵横径常均匀性增大。 二腹肌区域的淋巴结，横径8mm或其它区域横径7mm时，应考虑为恶性淋巴结。如为10mm的多发性淋巴结时，可考虑为淋巴瘤。,淋巴结超声诊断,一、淋巴结大小(Lymphonodus Size),19,第三节 评估指标,也称纵横比(L/T)，在同一切面上淋巴结的纵径除以横径。 是鉴别肿大淋巴结的主要指标，是目前唯一有这种能力的影像学方法。,淋巴结超声诊断,二、圆形指数(roundness index,RI),20,第三节 评估指标,如长短比为1.5，区别正常淋巴结和病理性淋巴结的敏感性为71。 转移性淋巴结外形趋圆。,淋巴结超声诊断,二、圆形指数(roundness index,RI),21,第三节 评估指标,恶性淋巴结具锐利边界归因于淋巴结内肿瘤浸润和脂肪沉积的减少，这种改变增大了淋巴结和周围组织的声阻抗差。 如已被确诊为恶性的淋巴结如有不锐利的边界，则可预示包膜外蔓延，有助于患者预后的评估。,淋巴结超声诊断,三、淋巴结边界(Nodal Border),转移性淋巴结和淋巴瘤趋向于有锐利边界，而反应性和正常淋巴结通常边界不锐利。,22,第三节 评估指标,淋巴结超声诊断,三、淋巴结边界(Nodal Border),转移性淋巴结和淋巴瘤趋向于有锐利边界，而反应性和正常淋巴结通常边界不锐利。,结核性淋巴结的边界通常不锐利，这是因为淋巴结周围软组织水肿和感染（腺周围炎）。,23,第三节 评估指标,为超声形态学指标，是淋巴结鉴别诊断的重要线索。 淋巴门可分宽阔型、狭窄型和缺少型三种型类。,淋巴结超声诊断,四、淋巴结门(Nodal Hilus),24,第三节 评估指标,宽阔型 淋巴结门的形态与淋巴结一致，在长轴切面上呈椭圆形。 淋巴门增大主要是因淋巴管和血管数量的增加，这与慢性炎症时的增生有关。,淋巴结超声诊断,四、淋巴结门(Nodal Hilus),25,第三节 评估指标,狭窄型 淋巴结门呈裂缝样改变。 淋巴门回声的减低常为良性淋巴结的皮质受的浸润有关。 炎症活跃和恶性淋巴结可导致淋巴门变薄（裂隙样淋巴门）。,淋巴结超声诊断,四、淋巴结门(Nodal Hilus),26,第三节 评估指标,缺少型 淋巴结中心的高回声带消失。 炎症活跃和恶性淋巴结亦可导致淋巴门完全消失。 另一种淋巴门消失是因大量脂肪浸润使得整个淋巴结均为高回声。,淋巴结超声诊断,四、淋巴结门(Nodal Hilus),27,第三节 评估指标,尽管转移性淋巴结、淋巴瘤和结核性淋巴结趋向于使淋巴门消失，但在受累的早期阶段，因髓窦还没有被完全破坏而使淋巴门消失，故也可以显示淋巴门回声。,淋巴结超声诊断,四、淋巴结门(Nodal Hilus),28,第三节 评估指标,与淋巴结门同为超声形态学指标，亦是淋巴结鉴别诊断的重要线索。 也可分为狭窄型、向心性宽阔型和偏心性宽阔型三种类型。,淋巴结超声诊断,五、淋巴结皮质(Lymphonodus Cortex),29,第三节 评估指标,狭窄型 长轴切面上，最宽处的皮质厚度小于淋巴门直径的1/2。 狭窄型皮质几乎均见于良性淋巴结。 9%恶性淋巴结呈狭窄型，但常伴转移所致的回声大而高的淋巴门。,淋巴结超声诊断,五、淋巴结皮质(Lymphonodus Cortex),30,第三节 评估指标,向心性宽阔型 皮质厚度大于淋巴门直径的1/2 。 向心性宽阔型的淋巴结皮质多见于恶性淋巴结， 也可见于良性淋巴结，此时的淋巴结常有周边淋巴小结的肥大。,淋巴结超声诊断,四、淋巴结皮质(Lymphonodus Cortex),31,第三节 评估指标,偏心性宽阔型 一端的皮质厚度至少是另一端的两倍。 偏心性宽阔型的皮质绝大多数见于恶性淋巴结。,淋巴结超声诊断,五、淋巴结皮质(Lymphonodus Cortex),32,第三节 评估指标,偏心性宽阔型 一端的皮质厚度至少是另一端的两倍。 有时也可因皮质内的肉芽肿或局灶性的滤泡增生所致。,淋巴结超声诊断,五、淋巴结皮质(Lymphonodus Cortex),33,第三节 评估指标,淋巴结超声诊断,淋巴结形态学特点,34,第三节 评估指标,主要观察内部的回声强度和分布情况。 回声强度有增强和减弱之分。 分布情况则有回声均匀和不均匀之分。 不均匀又分灶性液性暗区和强回声点两类。,淋巴结超声诊断,六、内部回声(Internal echo),35,第三节 评估指标,实性高回声可见于大的转移性淋巴结。,淋巴结超声诊断,无回声常由甲状腺囊性乳头状癌、鼻咽部癌的转移性淋巴结囊性变所致。,六、内部回声(Internal echo),36,第三节 评估指标,斑块状高回声可见于结核性淋巴结，是因凝固坏死所致，常合并囊性改变。,淋巴结超声诊断,甲状腺乳头状癌或髓样癌转移的淋巴结中可有微小钙化点。,六、内部回声(Internal echo),37,淋巴门型 血流信号沿淋巴门分布，该型通常见于非特异性炎的淋巴结。,淋巴结超声诊断,七、彩色多普勒(Color doppler),第三节 评估指标,淋巴结内血流的分布形式通常有淋巴门型、中心型、周边型和混合型四种类型。,38,第三节 评估指标,淋巴门型 血流信号沿淋巴门分布，该型通常见于非特异性炎的淋巴结。,淋巴结超声诊断,七、彩色多普勒(Color doppler),淋巴结内血流的分布形式通常有淋巴门型、中心型、周边型和混合型四种类型。,39,中心型 血流分布在没有淋巴门的淋巴结中心，多见于淋巴瘤。,淋巴结超声诊断,七、彩色多普勒(Color doppler),第三节 评估指标,淋巴结内血流的分布形式通常有淋巴门型、中心型、周边型和混合型四种类型。,40,第三节 评估指标,中心型 血流分布在没有淋巴门的淋巴结中心，多见于淋巴瘤。,淋巴结超声诊断,七、彩色多普勒(Color doppler),淋巴结内血流的分布形式通常有淋巴门型、中心型、周边型和混合型四种类型。,41,周边型 血流信号位于淋巴结周边部，而淋巴门无血流信号，多见于转移性淋巴结和淋巴瘤。,淋巴结超声诊断,七、彩色多普勒(Color doppler),第三节 评估指标,淋巴结内血流的分布形式通常有淋巴门型、中心型、周边型和混合型四种类型。,42,第三节 评估指标,周边型 血流信号位于淋巴结周边部，而淋巴门无血流信号，多见于转移性淋巴结和淋巴瘤。,淋巴结超声诊断,淋巴结内血流的分布形式通常有淋巴门型、中心型、周边型和混合型四种类型。,七、彩色多普勒(Color doppler),43,混合型 同时显示上述三种血流类型的两种或三种。混合型血供可见于恶性淋巴结和结核性淋巴结炎。,淋巴结超声诊断,七、彩色多普勒(Color doppler),淋巴结内血流的分布形式通常有淋巴门型、中心型、周边型和混合型四种类型。,第三节 评估指标,44,混合型 同时显示上述三种血流类型的两种或三种。混合型血供可见于恶性淋巴结和结核性淋巴结炎。,淋巴结超声诊断,七、彩色多普勒(Color doppler),淋巴结内血流的分布形式通常有淋巴门型、中心型、周边型和混合型四种类型。,第三节 评估指标,45,第三节 评估指标,转移性、反应性淋巴结的RI通常呈高阻抗型。,淋巴结超声诊断,八、阻力指数(resistance index; RI),RI=(A-B)/A，A:为收缩期峰值速度。B:为舒张末期血流速度。,46,第三节 评估指标,低阻抗型与高舒张期流速有关，常为恶性淋巴瘤的特征。,淋巴结超声诊断,RI=(A-B)/A，A:为收缩期峰值速度。B:为舒张末期血流速度。,八、阻力指数(resistance index; RI),47,第三节 评估指标,当肿大的淋巴结压迫血管时，可造成血管变形 。 肿大淋巴结压迫颈内静脉。,淋巴结超声诊断,九、与邻近血管的关系,观察血管有无受压，血管壁是否完整，淋巴结与血管接触的长度，包绕血管的度数。,48,第三节 评估指标,如转移性淋巴结浸润到血管内时，直接征象为血管壁回声带被低回声所间隔，甚至波动消失。,淋巴结超声诊断,九、与邻近血管的关系,观察血管有无受压，血管壁是否完整，淋巴结与血管接触的长度，包绕血管的度数。,49,第三节 评估指标,如转移性淋巴结浸润到血管内时，间接征象为淋巴结与血管接触的长度3.5cm或淋巴结包绕血管180。,淋巴结超声诊断,观察血管有无受压，血管壁是否完整，淋巴结与血管接触的长度，包绕血管的度数。,九、与邻近血管的关系,50,第三节 评估指标,超声诊断静脉浸润比较困难； 颈内静脉内有血栓形成时，不管淋巴结有无增大，均应考虑转移性淋巴结； 炎性淋巴结不会引起血栓，除非颈内静脉内膜有炎症。,淋巴结超声诊断,观察血管有无受压，血管壁是否完整，淋巴结与血管接触的长度，包绕血管的度数。,九、与邻近血管的关系,51,第四节 异常图象,二维超声 淋巴结肿大，其肿大的程度为最大的，平均约为cm。 51的淋巴结门呈狭窄型。,淋巴结超声诊断,包括何杰氏金病和非何杰金氏淋巴瘤，是原发于淋巴结和淋巴结以外的淋巴组织及单核巨噬细胞系统的恶性肿瘤，多见于男性青状年。,一、恶性淋巴瘤(Malignant Lymphoma),52,第四节 异常图象,二维超声 淋巴门回声存在主要见于疾病的早期，髓质淋巴窦还没有被完全破坏而消失。,淋巴结超声诊断,包括何杰氏金病和非何杰金氏淋巴瘤，是原发于淋巴结和淋巴结以外的淋巴组织及单核巨噬细胞系统的恶性肿瘤，多见于男性青状年。,一、恶性淋巴瘤(Malignant Lymphoma),53,第四节 异常图象,形态趋向于圆形，86淋巴结的纵横比。,淋巴结超声诊断,肿大的淋巴结常首先出现于一侧或两侧的颈侧区，散在、稍硬、无压痛、尚活动；以后，肿大淋巴结互相粘连成团，生长迅速。,40的淋巴门消失。,一、恶性淋巴瘤(Malignant Lymphoma),54,第四节 异常图象,二维超声 皮质表现与淋巴结门的变化密切相关，以向心性增宽型和偏心性增宽型为主。 其中偏心性增宽型为恶性巴结所特有。,淋巴结超声诊断,一、恶性淋巴瘤(Malignant Lymphoma),55,第四节 异常图象,二维超声 淋巴结的内部回声一般表现为较均匀的低回声，当发生坏死时，其内部回声可相当低，接近无回声。,淋巴结超声诊断,一、恶性淋巴瘤(Malignant Lymphoma),56,第四节 异常图象,多普勒超声 淋巴结的周围和中心均可见到彩色血流；,淋巴结超声诊断,淋巴瘤的血流信号是所有淋巴结中血流最为丰富。,因淋巴瘤的中心不易发生坏死或角化。,一、恶性淋巴瘤(Malignant Lymphoma),57,第四节 异常图象,多普勒超声 低度非何杰金氏病中血流信号呈根技状分布，中央有一大血管，向内有小的分枝。,淋巴结超声诊断,一、恶性淋巴瘤(Malignant Lymphoma),58,第四节 异常图象,多普勒超声 高度非何杰金氏病中有短而小弯曲的血管，呈不规则分布。,淋巴结超声诊断,一、恶性淋巴瘤(Malignant Lymphoma),59,第四节 异常图象,多普勒超声 何杰金氏淋巴瘤的血流信号往往表现为短血流橇，这种现象由小动脉和小静脉所形成。,淋巴结超声诊断,一、恶性淋巴瘤(Malignant Lymphoma),60,第四节 异常图象,多普勒超声 淋巴瘤血供与转移淋巴结和反应性淋巴结相比几乎都是高灌注，整个结节被血流信号覆盖的面积约45.6。,淋巴结超声诊断,一、恶性淋巴瘤(Malignant Lymphoma),61,第四节 异常图象,多普勒超声 淋巴瘤血供与转移淋巴结和反应性淋巴结相比几乎都是高灌注，整个结节被血流信号覆盖的面积约45.6。,淋巴结超声诊断,一、恶性淋巴瘤(Malignant Lymphoma),62,第四节 异常图象,二维超声 淋巴结增大，形态趋向于圆形或不规则型，边界大多欠清晰。,淋巴结超声诊断,约占颈部肿块的3/4，在颈部肿块中， 发病率仅次于慢性淋巴结炎和甲状腺疾病。原发灶绝大多数在头颈部，尤以鼻咽癌和甲状腺癌的转移最为多见。,二、转移性淋巴结(Metastatic Lymphonodus),63,第四节 异常图象,二维超声 85的转移性淋巴结的纵横比，46的淋巴结门呈狭窄型，而有48的淋巴结门消失。,淋巴结超声诊断,锁骨上窝转移性肿瘤的原发灶多在胸腹部，在胃肠道、胰腺肿瘤的颈部淋巴结转移，经胸导管多发生在左锁骨上窝。,二、转移性淋巴结(Metastatic Lymphonodus),64,第四节 异常图象,二维超声 甲状腺乳头状癌或髓样癌转移的淋巴结肿大，皮质回声较正常强，内部可出现微小钙化灶。,淋巴结超声诊断,初起常为单发、无痛，可被推动，以后很快出现多个淋巴结，并侵及周围组织。此时，肿块呈结节状、固定，有局部或放射性疼痛。,二、转移性淋巴结(Metastatic Lymphonodus),65,第四节 异常图象,甲状腺囊性乳头状癌、鼻咽部癌的转移性淋巴结可发生囊性变，表现为无回声区。,淋巴结超声诊断,晚期，肿瘤可放射坏死，以致溃破、感染、出血，外观呈菜花样，分泌物带有恶臭。,二、转移性淋巴结(Metastatic Lymphonodus),66,第四节 异常图象,多普勒超声 转移性淋巴结的血流信号主要分布在淋巴结的内部和周围。 转移性淋巴结的血流以周边型为多，这是转移淋巴结的中心部位发生坏死和角化之故。,淋巴结超声诊断,二、转移性淋巴结(Metastatic Lymphonodus),67,第四节 异常图象,多普勒超声 如果整个淋巴结均发生坏死或角化时，此时淋巴结内血流减少，甚至无任何血流信号。,淋巴结超声诊断,二、转移性淋巴结(Metastatic Lymphonodus),68,第四节 异常图象,多普勒超声 当淋巴结3cm时，周边的血流信号常可被误诊为中心型血流； 因肿大的淋巴结常多个融合； 这种肿大的淋巴结诊断中心型血流不可靠。,淋巴结超声诊断,二、转移性淋巴结(Metastatic Lymphonodus),69,第四节 异常图象,多普勒超声 转移性淋巴结呈高阻力血流，且腺癌转移的RI较乳头状癌转移的要高，且同一结节内，其最高和最低RI的差异较大。,淋巴结超声诊断,二、转移性淋巴结(Metastatic Lymphonodus),70,第四节 异常图象,二维超声 淋巴结呈椭圆形均匀性肿大，长径5mm，通常为10mm左右，85的淋巴结纵横比2。,淋巴结超声诊断,由所属部位的某些急慢性炎症引起，如化脓性扁桃体炎、牙龈炎可引起颈部淋巴结肿大。,三、非特异性淋巴结炎(Nonspecific Lymphnoditis),71,第四节 异常图象,二维超声 淋巴结门有58呈宽阔型，35呈狭窄型。,淋巴结超声诊断,初期淋巴结柔软、有压痛、表面光滑、无粘连，肿大到一定程度即停止。,三、非特异性淋巴结炎(Nonspecific Lymphnoditis),72,第四节 异常图象,二维超声 淋巴结皮质大多呈向心性增宽型，也有部分呈狭窄型。,淋巴结超声诊断,初期淋巴结柔软、有压痛、表面光滑、无粘连，肿大到一定程度即停止。,三、非特异性淋巴结炎(Nonspecific Lymphnoditis),73,第四节 异常图象,二维超声 皮质的回声强度低于甲状腺，呈实质低回声，分布较均匀，部分淋巴结可有液性暗区，其出现率约为31。,淋巴结超声诊断,慢性较硬、能推动，最终仍可缩小或消失。,三、非特异性淋巴结炎(Nonspecific Lymphnoditis),74,第四节 异常图象,多普勒超声 CDFI示血流信号主要存在于淋巴门处，即呈淋巴门型， 这是因为正常淋巴结内的血管就是主要分布在淋巴门处。,淋巴结超声诊断,三、非特异性淋巴结炎(Nonspecific Lymphnoditis),75,第四节 异常图象,急性反应性 血流速度加快，血管径增宽，超声显示的血供就增加 。,淋巴结超声诊断,三、非特异性淋巴结炎(Nonspecific Lymphnoditis),76,第四节 异常图象,慢性淋巴结炎 结节内纤维化导致血管阻力增加，血流减少，超声显示的血流也就减少 。,淋巴结超声诊断,三、非特异性淋巴结炎(Nonspecific Lymphnoditis),77,第四节 异常图象,多普勒超声 反应性淋巴结低阻力高血供的血管改变，是由于水肿和血管舒张导致毛细血管网的血流明显地增加。,淋巴结超声诊断,三、非特异性淋巴结炎(Nonspecific Lymphnoditis),78,第四节 异常图象,二维超声 淋巴结肿大，程度较非特异性淋巴结炎重。 外形常不规则型且表面不光滑。,淋巴结超声诊断,多见于儿童和青年人。结核杆菌大多经扁桃体、龉齿入侵，在人体抗病能力低下时发病。,四、结核性淋巴结(Tuberculous Lymphonodus),79,第四节 异常图象,二维超声 淋巴结门大多消失，内部回声不均匀。 明显的囊性坏死结内可见液性无回声区聚集。,淋巴结超声诊断,多见于儿童和青年人。结核杆菌大多经扁桃体、龉齿入侵，在人体抗病能力低下时发病。,四、结核性淋巴结(Tuberculous Lymphonodus),80,第四节 异常图象,二维超声 有时众多的淋巴结呈串珠样表现或融合成巨大的分叶状肿块。,淋巴结超声诊断,初期，肿大的淋巴结较硬，无痛，可推动。病变发展可发生淋巴结周围炎，与皮肤和周围组织发生粘连；淋巴结间也可互相粘连，融合成团，形成不易推动的结节性肿块。,四、结核性淋