课件：抗菌素临床应用.ppt

抗生素临床应用,重庆医科大学附二院传染科 周 智,2019,-,1,一、概述,抗菌素的应用现状 抗菌素应用的后果,2019,-,2,二、抗菌素发展的历史,928Fleming penizillin 1932磺胺类 1943氨基甙类 1948四环素 1952红霉素 1953头孢菌素 1960喹诺酮 碳青酶烯类1975 亚胺硫霉素、美洛培南 1980单酰胺菌素,2019,-,3,三、抗菌素的分类,按结构分 a.二肽类青霉素类，头孢菌素类 b.多肽类多粘菌素类、杆菌肽、万古霉素 c.氨基甙类链、卡那、庆大、新、巴龙、妥布、丁卡、阿米卡星、耐替米星 d.四环素类 e.大环内酯类 f.单盐类 g.多烯类二性霉素B、制霉菌素、曲古霉素 h.苯烃基胺氯霉素、甲砜霉素 i.利福平类：j.喹诺酮类：,2019,-,4,按作用部位分 干扰细胞壁合成：青霉素、头孢菌素、磷霉素、万古霉素 损伤细胞膜：多粘菌素、二性霉素B、制霉菌素B及曲古霉素 抑制蛋白质合成：四环素、大环内酯类，洁、氯洁霉素、氯霉素、氨基甙类 影响核酸代谢：利福平 、磺胺药及TMP,2019,-,5,按临床用药特点分为：, 繁殖期杀菌剂青、头孢、万古、多粘菌素、利福平、异烟肼 静止期杀菌剂：氨基甙类、磷霉素、多粘菌素、杆菌肽、利福平、喹诺酮类 快速抑菌剂：红霉素、氯霉素、四环素及洁霉素 慢效抑菌剂：磺胺药、甲氧苄胺嘧啶，对胺水杨酸、环丝氨酸,2019,-,6,抗菌素联用,+协同作用，如青庆合用，但不宜混合注射，以免在体外因理化因素影响而降低后者活性 拮抗作用，如-内酰胺类与大环内脂类、氯霉素、洁霉素、四环素等合用，可使前者活性降低 增加毒性，如庆大链，显著增加患者耳、肾毒性 相加作用，如庆大霉素与洁霉素合用,2019,-,7,1+12,1+12,1+1=2,2019,-,8,四、抗生素的使用原则,尽可能获得病原体 未能分离到病原体的严重感染，可按经验治疗先使用抗菌药物 轻度感染可选用抑菌剂，以口服为主，严重感染应选用广谱杀菌剂，以静脉给药为主，抗菌药物的联用见于病原体未明的严重感染或复数菌感染,2019,-,9,五、致病菌的估计,皮肤感染主要有金葡菌、绿脓杆菌， 内脏感染：与外界相通的大小腔道；以呼吸道感染最多见，其次为消化道、泌尿及生殖道。 呼吸道：成人、儿童均以肺炎C及链C为主，较少见的有肺炎支原体，但慢支炎则流感杆菌或混合感染更为常见；,2019,-,10,消化道：痢疾杆菌、沙门氏菌、侵袭性大肠、空肠弯曲菌、耶尔森氏肠炎、亲水气单胞菌及副溶血弧菌等较常见 泌尿道：G-肠道杆菌及葡萄球菌，手术后感染及留置导尿管所致继发感染多为绿脓杆菌。 生殖道：G-肠道杆菌及厌氧链球菌。,2019,-,11,抗菌素作用的基础,选择毒性：抗菌作用主要决定于药物的选择毒性，即对体内致病微生物有强大的杀来作用而对人体无害。 青霉素作用于细菌细胞壁而人体细胞无细胞壁，故青霉素对联人体无害，氯霉素作用于细菌70S核糖体，对人体细胞内80S核糖体无害，但对人骨髓造血细胞线粒本内70S核糖体有抑制作用，可引起白细胞减少、溶血、贫血及再障等，表明其选择毒性小，故应用受限，治疗剂量及疗程亦受限；,2019,-,12,抗菌素的副作用 抗菌素的一些药代动力学,2019,-,13,2019,-,14,2019,-,15,2019,-,16,2019,-,17,2019,-,18,2019,-,19,2019,-,20,2019,-,21,2019,-,22,主要品种,天然青霉素青霉素G （Penicillins G） 口服不耐酶青霉素： 青霉素V，非奈西林（Phenethicillin） 丙匹西林（Propicillin），叠氮西林，环己西林（Cyclacillin），芬贝西林（Phenbencillin）,2019,-,23,耐青霉素酶青霉素,甲氧西林（Methicillin），奈夫西林（Nafcillin），苯唑西林（Oxacillin），氯唑西林（Cloxacillin），双氯西林（dicloxacllin），氟氯西林（Flucloxacillin），,2019,-,24,广谱青霉素,氨苄西林（Ampicllin），匹氨西林（Pivampicllin），酞胺西林（Talampicillin），巴胺西林，（Bacampicillin），海他西林（Hetacillin），依匹西林（Epicillin），阿莫西林（Amoxicillin）,2019,-,25,广谱羧基、磺基青霉素,羧苄西林（carbenicillin），苄茚西林（carindacillin），卡非西林（carfecillin），替卡西林（Ticarcillin），磺苄西林（Sulbenicillin）， 抗阴性杆菌青霉素 美西林（Necillinam），匹美西林（Pivmecillinam），替莫西林（Temocillin）,2019,-,26,广谱酰脲类青霉素,呋苄西林（Furbenicillin） 阿洛西林（Azlocillin） 美洛西林（Meziocillin） 哌拉西林（Piperacillin） 阿帕西林（Apalcillin） 呋唑西林（Furazloxillin）,2019,-,27,2、头孢菌素 第一代特点： 1.抗菌谱广与广谱青霉素同，抑制细菌细胞壁合成，具有杀菌作用。 2.对产生青霉素酶的金葡C、大肠B、肺炎B、活性比广谱青霉素强。 3.对溶链C、肺炎C、肠C、流感B的活性不如广谱青霉素。 4.对吲哚变形B、肠B、绿脓B、沙霉菌无效。 5.对青霉素酶稳定，但易被头孢菌素酶分解失效 6.肝肾功能损害，副作用大。 头孢氨苄效果最差，头孢拉啶可口服，或注射。 主要品种：头孢噻吩、头孢噻啶、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定。,2019,-,28,第二代特点 主要品种：头孢孟多、头孢替安、头孢呋辛、头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦。口服剂：头孢呋辛酯 头孢克洛 头孢普罗 1.对G+活性与第一代相似或稍弱。 2.对G-如流感杆菌，吲哚变形b、肠b、活性较第一代有所改善。 3.头孢孟多、头孢替安对青霉素酶稳定，但可被头孢菌素酶分解，头孢呋辛、头孢西丁、头孢美唑对青霉素酶与头孢菌素酶都稳定。 4.肾毒性最小，安全。,2019,-,29,头孢呋辛（西力欣）、新菌灵 头霉素类：包括头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦、头孢拉宗、头孢米诺 头孢克洛为第二代口服头孢菌素、 特点：对多数-内酰胺酶稳定，抗菌谱广，抗菌活性与第二代头孢菌素相仿，对厌氧菌、脆弱类b有良好作用，但对绿脓b、MRSA、肠C无效，后四者是甲基四氮唑侧链，因而引起凝血机制障碍，出血及双硫仑样反应。,2019,-,30,第三代特点： 1.对金葡菌活性不如第一、二代，但头孢唑南、氟氧头孢除外 2.对G-菌作用优于第二代，抗一般G-菌活性有所增强，抗菌谱扩展到对吲哚阳性变形b、肠b、沙霉菌，拟等有效 3.头孢哌酮、头孢他啶、头孢咪唑、头孢匹胺对绿脓杆菌有效 4.对内酰胺酶高度稳定 5.肝肾毒性小，最大剂量8g/日,2019,-,31,主要品种： 头孢噻肟、头孢哌酮、头孢三嗪、头孢地嗪、头孢他定、头孢唑肟、头孢磺啶 头孢匹胺 头孢噻肟：对链C作用与第一代相似，是第三代中毒性最低者，疗程1g Bid与1g Tid疗效相似，而副作用小。 头孢哌酮：（先锋铋）抗绿脓B效果好。 头孢三嗪（头孢曲松）t 1/2最长，达8h，对G- b效果好。,2019,-,32,头孢地嗪：见有免疫调节作用，对绿脓，不动b等非发酵菌如耐甲氧西林葡萄C作用差。 头孢噻甲羟肟（头孢他定）对G- b、绿脓b、假单胞菌效果好，可与除万古、头孢西丁外的药物合用。 头孢唑肟（益保世林）与头孢噻肟抗菌谱相同。,2019,-,33,第四代特点： 1.与内酰胺酶亲和力低，对细菌细胞膜的穿透力更强。 2.对甲氧西林敏感的葡萄C和某些产I型内酰胺酶的细菌如阴沟肠b的作用增强。 3.与任何抗菌素均无拮抗作用，不引起肠道菌群失调，胆汁中浓度低。 4.适用于中性粒细胞缺乏者的感染，复杂尿路感染及败血症。 新品种有头孢匹罗、头孢吡肟、头孢唑兰，适用于多重耐药性G-b所致严重感染。,2019,-,34,3、其他内酰胺类 （1）单酰胺霉素类 氨曲南、芦莫南 特点相似，只对G-菌有效，对G+菌及厌氧菌无效，碱性环境效果好，肾损害小，替吉美南：口服吸收好，但对绿脓b无作用。,2019,-,35,（2）亚胺培南/西司他汀泰能 美洛培南：是亚胺培南的同类药，抗菌谱和抗菌作用与亚胺培南相似，对G-b作用强，对G+作用稍差，最大优点：在体内不为肾二肽酶灭活；胃肠道反应少，无NS毒性，故可安全地用于脑膜炎等。,2019,-,36,（3）内酰胺酶抑制剂及复方制剂 内酰胺酶抑制剂有克拉维酸/棒酸、舒巴坦/青霉烷砜、他唑巴坦与内酰胺酶可逆性的竞争或抑制发生不可逆的反应使酶失活。,2019,-,37,A与青霉素联用的复方： 安美汀：羟氨苄青霉素2/克拉维酸1，#特美汀：替卡西林15/克拉维酸1；舒氨西林：舒巴坦1/氨苄西林2（优立新）；他唑西林：哌拉西林8/他唑巴坦1 B 与头孢菌素联用的复方 头孢哌酮1/舒巴坦1,2019,-,38,口服头孢菌素适应症： 主要品种：头孢氨苄 头孢羟氨苄 头孢拉定 头孢呋辛 头孢克洛 头孢克肟 头孢布坦 头孢他美酯 轻中度感染； 续用于注射后， 如头孢克肟、头孢氨苄、新菌灵、头孢克洛,2019,-,39,二、喹诺酮类 特点： 对肠杆菌科作用强，对葡萄C属、绿脓B具有中度活性，对各种链C、肺炎C、肠C属，脆弱类b等作用差 司帕沙星、妥舒沙星增强了作用 无质粒介导耐药，系染色体耐药 即可口服，又可注射 对组织细胞及吞噬细胞通透性好 t1/2长，每天用药1-2次 毒副作用小，价廉，明显的抗菌后效应 消除慢、血和浓度高，分布广泛,2019,-,40,缺点： 1.G+、厌氧菌作用差，梅毒无效 2.耐药发展快，对空肠弯曲菌、淋C耐药 3.影响：茶碱使药物浓度，毒性增加。 4.神经毒性，光毒性 5.妊娠期、哺乳期禁用 6.肾功严重损害者应减少剂量,2019,-,41,适应症： 1.泌尿系感染、前列腺炎，对耐药淋C、衣原体、支原体感染有效 2.肠道感染：氟哌酸最好0.3-0.5g/次 3.呼吸道感染：除妥舒沙星及斯帕沙星外，不作为首选 4.糖尿病：合用其它抗厌氧菌药 5.脑膜炎C带菌者，2-5天可预防 6.颅内、骨组织感染、培氟沙星,2019,-,42,新品种： 1.改善药动学性质 洛美沙星，t 1/2=7小时，口服吸收完全，与其它药物如：茶硷相互作用少，体内抗菌活性大于环丙沙星，受制酸剂影响，与消炎药并用发生惊厥 氟罗沙星：t 1/2=10-13h，抗菌活性与氧氟沙星相仿，400mg/日，不良反应，主要为胃肠道反应和失眠 罗氟沙星：t 1/2=35h，对氯脓b作用差,2019,-,43,2.增强抗菌活性 左氧氟沙星为氧氟沙星的活性成分，抗菌作用比氧氟沙星增强约1倍，但药动学特性和适应症相仿 3.扩大抗菌谱： 妥舒沙星：对葡萄C（包括MRSA），各种链C、肺炎C、肠C等G+和脆弱类b等厌氧菌的作用显著增强，对G-菌和绿脓b作用与环丙沙星相似 t 1/2=3.1-3.9h,2019,-,44,斯帕沙星：抗菌谱与抗菌作用与妥舒沙星相似，对沙眼衣原体、军团菌、结核菌亦有良好效果T 1/2 18-20h 那氟沙星：皮肤感染效果最好 曲伐沙星： a.对G+、G-厌氧菌效果好 b.T 1/2长，胆汁排出 c.无光毒性,2019,-,45,2019,-,46,三、氨基糖甙类，特点： 主要对G-B，细胞外杀菌，碱性环境效果好 大部分以原形从肾脏排出 效果：丁胺卡那耐替米星链霉素，丁卡耐药发生率低，主要副作用为耳毒性 新品种：异帕沙星、福提米星、阿贝卡星，对多数氨基糖甙类纯化酶稳定而对耐药菌有效，动物资料耳毒性较低。,2019,-,47,共同特点,水溶性好，性质稳定； 抗菌谱广，对葡萄球菌属、需氧革兰氏阴性杆菌具良好的抗菌活性； 作用机制为抑制蛋白质的合成； 细菌对不同品种之间有部分或完全交叉耐药； 血清蛋白结合率低，胃肠道吸收差； 具有不同程度的耳毒性和肾毒性。,2019,-,48,主要品种 链霉素 新霉素 庆大霉素 卡那霉素 妥布霉素 阿米卡星 耐替米星 西索米星 阿贝卡星 大观霉素 巴龙霉素 异帕沙星,2019,-,49,四、大环内酯类14-16环 红霉素是目前治疗院外呼吸道感染的常用药，并是军团菌、弯曲b感染的首选药物，对衣原体、支原体感染有效，但胃肠道反应多，新品种其抗菌活性和抗药谱与红霉素相似，但运动学性质改善，如口服吸收好，组织内浓度高，半衰期长，肝毒性及胃肠道反应减轻，有良好的抗菌后效应。,2019,-,50,主要品种： 红霉素 麦迪霉素 柱晶白霉素 螺旋霉素 阿奇霉素 罗红霉素 甲红霉素 乙酰螺旋霉素 交沙霉素 罗他霉素 罗沙霉素 其中红霉素肝损害作用大，麦迪、克拉、罗红肝损害作用小，螺旋、地红、阿齐无肝损害副作用。,2019,-,51,药物 T 1/2 罗红(14环) 13 对细菌作用比红霉素差 克拉(14环) 4.7 对G-菌、军团菌、支原体 作用较强 地红 20-50 对金葡作用较差 阿齐(15环) 12-14 与克拉相似，组织浓度 血浓 米欧卡(10环) 15-20 作用较红霉素差，口服不发生菌群失调。 罗他霉素(16环)2.0 作用较红霉素差,2019,-,52,洁霉素（林可）、氯洁霉素（氯林可） 与大环类酯类的区别： 1.对G+C的作用较大环类强，对肠C作用不如青、红（替考拉宁米洛霉素对肠C有效） 2.对G-无效