课件：抗菌药物分类介绍β内酰胺类.ppt

我国抗菌药使用情况,中国目前已经成为世界上不合理使用抗菌药物较严重的国家之一，使用量和销售量列在前15位的药品中，有10种是抗菌药物。中国住院患者的抗菌药物使用率高达80%，其中使用广谱抗菌药物和联合使用的占到58%，远远高于30%的国际平均水平。欧美发达国家抗菌药物使用量大约占所有药品的10%左右，而根据有关部门的统计，中国抗菌药物使用量最低的医院也要占到30%左右，部分基层医院可能高达50%以上。,2019,-,1,抗菌药物临床应用指导原则,一、抗菌药物临床应用的基本原则 二、抗菌药物临床应用的管理 三、各类抗菌药物的适应证和注意事项 四、各类细菌性感染的治疗原则及病 原治疗,2019,-,2,三、各类抗菌药物的适应症及注意事项,2019,-,3,抗菌药和抗生素,抗菌药：对病原菌（细菌、真菌、放线菌）具有抑制或杀灭作用，是防治病原感染性疾病的一类药物. 抗生素：是指某些微生物（细菌、真菌、放线菌）产生的具有抗病原体作用和其他活性的一类物质。,2019,-,4,抑菌药和杀菌药,抑菌药：指仅有抑制病原菌生长繁殖 而无杀灭作用的药物。如四环素、大环内酯类、林可霉素、氯霉素、磺胺类。 杀菌药：不仅能抑制病原菌生长繁殖 而且能够杀灭病原病菌的药物。如青霉素、头孢菌素、氨基糖苷抗生素。,2019,-,5,联合用药,一类 繁殖期杀菌药：内酰胺类 二类 静止期杀菌药：氨基糖苷类，多粘菌素类 三类 速效抑菌药：四环素，大环内酯类， 氯霉素、 四类 慢效抑菌药：磺胺类,2019,-,6,2019,-,7,浓度依赖性和时间依赖性,浓度依赖性：最佳杀菌活性取决高的初始浓度（首次接触效应）、PAE呈剂量依赖性，且对大多数细菌的PAE较长 氨基糖苷类抗生素和喹诺酮类 时间依赖性：杀菌效果主要取决于血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度(MIC)的时间 青霉素、头孢菌素、红霉素、万古霉素,2019,-,8,l 内酰胺类 l 氨基糖苷类 l 大环内酯类 l 喹诺酮类 l 林可霉素和克林霉素 l 多肽类 l 其它抗菌药物,2019,-,9,-内酰胺类抗生素,分类 作用机制 青霉素类（抗菌特点、适应症、注意事项） 头孢菌素类（抗菌特点、适应症、注意事项） 其他-内酰胺类抗生素,2019,-,10,-内酰胺类抗生素的分类,青霉素 头孢菌素 其他内酰胺类 单环类 头霉素类 碳青霉烯类 与 内酰胺抑制剂的复合制剂 氧头孢烯类,2019,-,11,化学结构上的共同点,青霉素类 头孢菌素类,2019,-,12,内酰胺类作用机制,通过干扰细菌细胞壁的合成而产生抗菌作用。细菌的细胞膜上具有青霉素结合蛋白（PBPs），与-内酰胺类具高度亲和力，二者紧密结合后则干扰细菌细胞壁合成代谢，使细菌形态变化而溶解死亡。,2019,-,13,青 霉 素 类,2019,-,14,一 青霉素特点,繁殖期杀菌剂 水溶性好，组织分布广 毒性低 对敏感菌疗效肯定 价廉,2019,-,15,二 青霉素的分类,1.不耐酶: 青霉素G,普青,苄星青,青霉素V 2.耐酶: 苯唑西林,甲氧,奈夫,氯唑,双氯 3.广谱,不抗绿脓: 氨苄西林,阿莫西林,弗莱莫星 4.广谱,抗绿脓： 羧基类 替卡西林 ,羧苄,磺苄 脲基类哌拉西林,阿洛,美洛,呋苄,阿帕 5.抗革兰阴性杆菌: 美西林,匹美,替莫,2019,-,16,青霉素类的抗菌谱与抗菌活性,2019,-,17,1 不耐酶青霉素的抗菌谱,G 球菌（溶血性链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌、肺炎双秋菌、不产酶的金葡球菌 、厌氧的阳性球菌） G 杆菌（白喉杆菌、炭疽杆菌） G 厌氧杆菌（破伤风杆菌、产气荚膜梭菌、丙酸杆菌、放线菌属、真杆菌） G球菌（脑膜炎双球菌） 螺旋体（梅毒螺旋体、钩端螺旋体、鼠咬热螺旋体） 对病毒、支原体、立克次体、真菌无效,2019,-,18,不耐酶青霉素的适应症,链球菌引起的呼吸道感染、咽炎、蜂窝组织炎、化脓性关节炎、肺炎、产褥热、败血症 腥红热、 脑膜炎双球菌引起的脑膜炎 螺旋体引起的沟端螺旋体病、梅毒、回归热、放线菌病等 G 杆菌引起的白喉、破伤风、败血症、炭疽病、气性坏疽等,2019,-,19,2 耐酶青霉素的抗菌特点,抗菌特性： 对产青霉素酶的金葡菌作用较好 对肺炎球菌、链球菌属、脑膜炎球菌和对青霉素敏感的葡萄球菌抗菌作用较青霉素为差 肠球菌和革兰阴性杆菌对其耐药 抗菌活性： 苯唑西林较甲氧西林强11倍,2019,-,20,耐酶青霉素,2019,-,21,3 广谱、不抗绿脓杆菌的青霉素,2019,-,22,4 广谱、抗绿脓杆菌,1、具有低毒、抗菌谱广和抗菌作用强 2、对各种革兰阳性球菌（包括绿脓杆菌、吲哚阳性和阴性变形杆菌、产气杆菌、肺炎杆菌、沙门菌等）以及厌氧菌（包括脆弱拟杆菌）均有相当的抗菌活性，但用量较大。 3、对-内酰胺酶不稳定。 4、与氨基糖苷类抗生素合用能增强抗菌作用。,2019,-,23,四 注意事项,过敏反应（皮试） 过敏性休克的抢救（立即注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药，肾上腺皮质激素等） 防止青霉素脑病 不能鞘内注射 青霉素钾盐不可快速静脉注射 碱性溶液中易失活,2019,-,24,头 孢 菌 素 类,2019,-,25,一 头孢菌素特点,具有青霉素类优良属性 （繁殖期杀菌剂，水溶性好，组织分布广，毒性低） 广谱、覆盖常见致病菌 耐酶、耐酸 副反应少,2019,-,26,二 头孢菌素类抗生素的分类,1.第一代头孢菌素 噻吩,唑啉,拉定,氨苄 2.第二代头孢菌素 克洛,呋辛,丙烯,孟多,替安 3.第三代头孢菌素 a.抗绿脓 哌酮,他啶 b.注射用 噻肟,唑肟,甲肟,地嗪,曲松 c.口服用 克肟,他美脂,特仑酯 4.第四代头孢菌素 吡肟,匹罗,2019,-,27,第一代头孢菌素,头孢噻吩,头孢唑啉,头孢拉定,头孢氨苄,对革兰氏阳性球菌作用强大，对革兰氏阴性杆菌作用很弱或没有活性，对绿脓杆菌无作用。 血清半衰期短，一般在0.5-1.0h，脑脊液浓度低。 对内酰胺酶稳定性较差。 肾毒性较大。不宜与氨基糖苷类或利尿剂合用。,2019,-,28,第一代头孢菌素,2019,-,29,一代头孢的适应症,注射剂主要适用于甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性链球菌和肺炎链球菌所致的上、下呼吸道感染、皮肤软组织感染、尿路感染、败血症、心内膜炎等；亦可用于流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎等 。 头孢唑林常用于预防手术后切口感染。 口服剂，主要用于轻症病例。,2019,-,30,几种耐药菌的描述,G+球菌：耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA) 耐苯唑西林的葡萄球菌（MRSE) 耐万古霉素肠球菌（VRE) 耐青霉素肺炎球菌 (PRSP) G-杆菌：超广谱内酰胺酶(ESBLs) 多重耐药菌（MDR),2019,-,31,头孢克洛,头孢呋辛,头孢丙烯,头孢孟多,头孢替安,第二代头孢菌素,对革兰阳性球菌活性较一代差，对革兰氏阴性菌作用增强，对革兰阴性杆菌有一定的活性， 对绿脓杆菌无作用。 对内酰胺酶稳定性有所提高（如流感杆菌和淋球菌） 肾毒性小。 血药浓度高，能透过痰液、骨组织和脑脊液。,2019,-,32,二代头孢的适应症,主要用于治疗敏感株所致的呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染、败血症、骨、关节感染和腹腔、盆腔感染。头孢呋辛尚可用于对磺胺药、青霉素或氨苄西林耐药的脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致脑膜炎的治疗。 手术前预防用药。 头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢丙烯等口服剂，主要用于轻症病例。,2019,-,33,第三代头孢菌素,a.抗绿脓 头孢哌酮,头孢他啶 b.注射用 头孢噻肟,头孢曲松,唑肟,甲肟,地嗪 c.口服用 头孢克肟,头孢他美脂,对金葡菌较第一代差，MRSA和肠球菌耐药，溶链、肺炎球菌、流感杆菌和奈瑟菌对其高度敏感 对肠杆菌科细菌抗菌活性加强，部分对绿脓杆菌有作用，但不动杆菌常耐药，枸橼酸杆菌、肠杆菌属和沙雷菌属的某些菌株常耐药 组织分布好，脑脊液浓度高，部分品种胆汁浓度高，半减期相对延长 对内酰胺酶高度稳定，对肾基本无毒性。,G 一代二代三代 G 一代二代三代,2019,-,34,三代头孢的适应症,用于敏感菌所致严重感染，如下呼吸道感染、败血症、腹腔感染、肾盂肾炎和复杂性尿路感染、盆腔炎性疾病、骨关节感染、复杂性皮肤软组织感染、中枢神经系统感染等。 治疗腹腔、盆腔感染时需加用甲硝唑合用。 头孢他啶、头孢哌酮尚可用于铜绿假单胞菌所致的各种感染。 口服制剂剂，主要用于轻症病例。,2019,-,35,第三代头孢菌素,2019,-,36,三代头孢菌素的比较,2019,-,37,第四代头孢菌素,头孢吡肟（马斯平） 三代头孢+ 革兰氏阳性菌的作用 对金葡菌、链球菌、流感杆菌和革兰阴性菌的作用较头孢他啶强，对粪球菌也有较强的作用。 与内酰胺酶的亲和力更低 对某些内酰胺酶较第三代稳定 对细菌细胞膜的穿透性更强,2019,-,38,注意事项,过敏反应（头孢类，青霉素过敏性休克） 中度以上肾功能不全的患者应减量 中度以上肝功能不全的患者应用头孢哌酮，头孢曲松应减量 氨基糖苷类和一代头孢合用可加重肾毒性，应注意监测肾功能 头孢哌酮可导致凝血酶原血症或出血，可用Vk对抗,另服药期间及治疗后72内避免摄入含酒精的饮料,2019,-,39,其 他 内 酰 胺 类 抗 菌药 物,2019,-,40,其他内酰胺类抗菌药物,1.单环类（单胺菌素类） 氨曲南,卡芦莫南 2.头霉素 头孢西丁,头孢美唑，头孢替安 3.碳青霉烯类 亚胺培南,美罗培南,帕尼培南,欧他配南 4.与内酰胺酶抑制剂的复合制剂 舒巴坦(青霉烷砜):氨苄西林,头孢哌酮 克拉维酸(棒酸):阿莫西林,替卡西林 三唑巴坦:哌拉西林 5.氧头孢烯类 拉氧头孢,氟氧头孢,2019,-,41,氨曲南特点,窄谱对G杆菌有强大活性 对流感杆菌比头孢他啶和头孢噻肟好 对绿脓杆菌与头孢哌酮相仿 对阳性球菌和厌氧菌无效,2019,-,42,头霉素,常见品种：头孢西丁，头孢美唑，头孢替安 二代头孢特点抗厌氧菌 耐受ESBL s,2019,-,43,碳青霉烯类,亚胺培南（imipenem） 亚胺培南为硫霉素的脒基衍生物抗菌谱极广，抗菌活性甚强，对G菌、G菌、需氧菌和厌氧菌皆有良好抗菌活性； 嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱假单胞对本品耐药； 亚胺配南+西司他丁（泰能） 西司他丁（等量人类肾去氢肽酶抑制剂),无抗菌作用,合用可阻断亚胺配南在肾脏的代谢，增加尿道原形药物浓度，并消除单用可能产生的肾毒性.,2019,-,44,碳青霉烯类,美罗培南美（meropenem） 美罗培南对人类肾去氢肽酶稳定，不需与西司他丁合用； 对葡萄球菌和肠球菌作用稍弱于亚胺配南。 对肠杆菌科细菌、绿脓杆菌等假单胞菌的抗菌活性较亚胺配南更强； 分支杆菌对其敏感。对厌氧菌活性与亚胺配南相仿； 对内酰胺酶很稳定。,2019,-,45,内酰胺类 + 酶抑制剂,可口服,也可注射 . 1 氨苄西林舒巴坦(口服 舒他西林) 2 阿莫西林克拉维酸 仅供注射 3 替卡西林克拉维酸 4 头孢哌酮舒巴坦 5 哌拉西林三唑巴坦 本类药物不推荐用于新生儿早产儿,哌拉西林三唑巴坦不推荐用于儿童,2019,-,46,氧头孢烯类,三代头孢抗厌氧菌 拉氧头孢 moxalactam 出血倾向 氟氧头孢Flomoxef 血浓度高 未见出血倾向,2019,-,47,-内酰胺类的不足,耐药菌株在逐渐增多，特别近年来产超广谱-内酰胺酶（ESBL）的革兰氏阴性菌增多，使第三代甚至第四代头孢菌素失效； 血药浓度虽然高，但肺组织的浓度往往只是血浓度的几分之一，在避免毒性前提下应适当增大剂量； 除碳青霉烯类有一定的抗生素后效应及头孢三嗪的半衰期长外，大多数为时间依赖型抗生素，用药间隔不能过长，应每日2-3次给药，必要时Q6h给药。,2019,-,48,思考题,产生了MRSA怎么治疗？产生了ELBLs菌株首选何种药物？次选什么？ 答案：万古霉素，碳青酶碳青霉烯类，含抑制剂的复合制剂，头霉素类 1 下列不属于头孢菌素