课件：静脉窦血栓.ppt

脑静脉窦血栓 cerebral venous sinus thrombosis CVST,概 念,是因高凝状态，或感染引起的血管内皮损伤导致的脑静脉和（或)静脉窦内血栓形成，出现以颅内高压和神经功能障碍为主要表现的血管病变。,概 述,CVST患病率：0.1%9%之间； 男女比例：1:3 平均年龄：38.7岁,早期,误诊率：50% 病死率：20%78% 复发率：70%90%,目前,80%病情可以控制； 病死率：10%以下。,发病机制,静脉窦特点,无静脉瓣，可逆流； 颅内外吻合丰富，颅外感染可直接进入颅内； 静脉窦闭塞可引起脑脊液吸收障碍、脑血流淤滞、脑水肿形成； 静脉窦壁由两层硬膜组成，缺乏肌层，高颅压可导致静脉窦受压、血流受阻。,CVST,感染性 非感染性,感染性血栓,海绵窦血栓：鼻、唇、面部、口腔、眼睑处的疖肿、蜂窝组织炎； 乙状窦血栓：中耳炎、乳突炎； 上矢状窦血栓：半球脑膜炎、临近头皮感染、颅骨骨髓炎 脑静脉血栓。,非感染性血栓,血流动力学及血管因素：创伤、肿瘤使静脉窦及大脑深浅静脉损伤或受压，硬脑膜动静脉瘘所致血流动力学改变； 凝血机制异常；蛋白C、蛋白S、抗凝血酶、纤溶酶原缺乏； 自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、白塞病、溃疡性结肠炎、糖尿病,非感染性血栓,血液系统疾病：缺铁性贫血恢复期、溶血性贫血、再生障碍性贫血、发作性血红蛋白尿； 口服避孕药，绝经后使用雌、孕激素，乳腺癌患者服用他莫昔芬（抗雌激素药物）；,非感染性血栓,6. 腰椎穿刺：腰穿后静脉窦血流速度减慢、低颅压使脑组织下移，牵拉皮质静脉及静脉窦； 7. 颈静脉狭窄或闭塞：肿瘤、非特异性炎症导致颈静脉重度狭窄或闭塞。,产后CVST,发病机制： 围产期各种凝血因子明显增加，、因子，纤维蛋白原、纤溶酶原增加近2倍，而纤溶系统活性降低； 静脉窦内有许多横贯的小梁，在静脉窦内形成分隔，使血流缓慢，产后出血、脱水、心衰时使血流更加缓慢。,实验室检查,血液检查：血常规：白细胞、血小板升高；血免疫球蛋白增高，血沉偏快；产褥期妇女纤维蛋白原增高；伴败血症者血培养可能阳性；血流变检查血液黏度增高，血细胞比容增大。 脑脊液检查：腰穿测颅内压增高；有颅内出血者脑脊液中可见红细胞，生化指标一般无改变。,影像学检查,CT MRI DSA TCD,CT,直接征象： 束带征 高密度三角征 空三角征（Delta征） 间接征象： 大脑镰和小脑幕异常强化 脑室变小 无强化的脑白质低密度 不能用动脉供血分布解释的静脉性脑梗死,MRI/MRV,CVST诊断和随访的最好工具。 MRI直接征象： 第1周 T1血栓为等信号，T2低信号 第2周 T1、T2均为高信号 2周后 T1等或低信号，T2高信号或低信号 MRI间接征象： 静脉性脑梗死或脑出血,MRI/MRV,MRV直接征象： 正常静脉窦和（或）部分脑静脉血液流空信号中断 正常静脉窦流空信号消失，出现边缘模糊、不规则的较低血流信号 MRV间接征象： 梗阻处静脉侧支形成或其他途径引流静脉异常扩张,DSA,静脉窦显影中断 部分皮层静脉不显影，软脑膜静脉显著扩张 动静脉循环时间CCT（cerebral circulation time)延长 板障静脉网状扩张 侧裂静脉扩张 颈静脉血栓患者出现患侧颈外静脉扩张,TCD,脑深静脉血流速度异常加快,治 疗,历经四个阶段： 早期：对症治疗，降颅压、抗癫痫； 1942年开始应用抗凝药物； 1971年溶栓治疗； 20世纪90年代，静脉窦内碎栓联合窦内溶栓治疗，术后结合抗凝治疗。,病因治疗,感染性CVST，应用敏感抗菌素； 慎用避孕药； 纠正缺铁性贫血； 降低同型半胱氨酸；,抗凝治疗,目的：避免血栓扩大，有助于自发性血栓溶解和预防肺栓塞。 抗凝药物：肝素、低分子肝素、华法林,抗凝药特点,低分子肝素：不需监测凝血功能及调整使用剂量，很少引起出血； 普通肝素：停药后凝血功能在12h之内恢复正常，有利于急诊手术，（延长APTT）维持APTT达正常值的22.5倍； 华法林：可引起胎儿畸形、新生儿出血，妊娠期禁用。（延长PT）监测INR,控制在23。,对症治疗,控制颅内压：上半身抬高30；过度换气；利尿剂；高渗脱水药。不主张严格限制液体摄入。视神经鞘减压术；开颅去骨瓣减压术；亚低温。 抗癫痫：有脑实质病变合并抽搐患者，应早期足量应用抗癫痫药物，可预防癫痫进展。,溶栓治疗,适应证： 规范抗凝治疗不能阻止病情进展或继续恶化； 合并严重静脉性脑梗死或出血； 规范抗凝及静脉溶栓无效； 病情进展迅速，出现意识障碍者； 视力进行性下降； 没有血管造影、溶栓禁忌。,溶栓治疗,禁忌证： 凝血功能严重异常； 合并颅内出血风险（动脉瘤、动静脉畸形）； 合并严重心、肝、肺、肾等疾病，不能耐受手术。,CVST溶栓基本技术,脑静脉造影 静脉窦内接触性溶栓 机械性碎栓 经动脉溶栓治疗 静脉窦内支架植入术 多途径联合血管内治疗,脑静脉造影,需行选择性颈内动脉造影，避免颈外静脉显影干扰颅内静脉观察； 正侧位投影包括头顶部和枕部皮肤，便于观察导静脉和头皮静脉扩张及静脉代偿情况； 前后位投照时，向同侧斜位1015度； 造影时间足够长，计算CCT。 经颈动脉造影技术参数：7,12,300,股静脉入路,穿刺点：腹股沟韧带下23cm，股动脉内侧1cm； 优点：操作简单，类似于股静脉置管； 缺点：导管路径较长，易在右心房内迂曲，难以到达上矢状窦前段，显示整个颅内静脉窦。,经颈静脉途径,穿刺点：颈总动脉外侧，平甲状软骨水平。 优点：路径短，较易通过颈静脉孔到达上矢状窦中前部、直窦、对侧横窦和乙状窦，插管成功率高。可行静脉窦选择性造影，同时方便行静脉窦内压力测定。 导管近端有顺向血流患者，造影参数：3,5,200,静脉窦内接触性溶栓,双向路图 脉冲技术 UK总量100万IU 血栓溶解缓慢，在静脉窦主干恢复血流的情况下，留置微导管，小剂量持续泵入UK（50000IU/h）。每23h监测纤维蛋白原含量（1.5g/L）。,机械性碎栓,螺旋状可塑形导丝 Cordis保护伞 Solitaire支架 同时用血液回收装置抽吸血栓,经动脉溶栓治疗,微导管置于颈内动脉后交通动脉起始段以远，UK 2000IU/min泵入，直至闭塞的皮层静脉再现，CCT恢复正常，或纤维蛋白原低于1.5g/L。 前提：静脉窦主干血栓溶解，恢复通畅，动静脉循环时间没有恢复者。,静脉窦内支架植入术,狭窄段两端压力差超过150mmH2O 自膨式支架，直径为狭窄段静脉窦管腔直径的110%，支架长度以两端超出狭窄段静脉窦各2mm为宜。 术后严格抗血小板（阿司匹林100mg/d，氯吡格雷75mg/d）半年。,多途径联合血管内治疗,机械性碎栓联合血栓抽吸 机械性碎栓为主，积极疏通静脉窦主干；辅以小剂量溶栓治疗，恢复皮层引流静脉通畅 经静脉溶栓联合经动脉溶栓,病例1,病例2,并发症,出血 肺栓塞和气体性栓塞 静脉窦血栓复发,预 后,影响预后的因素： 妊娠所致CVST较溃疡性结肠炎引起的预后好； 年龄：婴儿和老年人预后差，死亡率高； 急性发病较慢性发病预后好； 血栓部位：深静脉系统和小脑静脉血栓预后最差，侧窦血栓预后最佳。 诊断和治疗越及时，预后越好；,谢 谢,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用