课件：结肠镜操作法.ppt

结 肠 镜 检 查,2019,-,1,大肠与回肠末端解剖学 解剖学 大肠组成 盲肠，结肠，直肠 结肠乙状结肠，降结肠，横结肠, 升 结肠。 长度: 1.5米 管径: 5 - 8cm,2019,-,2,插镜有关的解剖学 肠管 伸展性 移动度 腹膜间位器官： 升结肠，降结肠，直肠。为固定性肠管。 肠镜易通过。 腹膜内位器官：横结肠，乙状结肠， 有很大伸展度 最长可达 2 米 最短为 70 90 厘米。,2019,-,3,最难通过：乙降移行部，肝曲 原因： 由移动肠管向固定肠管进镜，可弯曲的镜身，当头端受阻时镜身弯曲使移动性肠管弯曲。 由固定性肠管向移动性肠管进镜较容易。 脾曲为明显锐角，进镜困难，乙状结肠弯曲。 肝曲尤为困难：乙状肠及横结肠弯曲。,2019,-,4,检查的适应证，禁忌证与并发证,适应证 ： 1便血和便潜血阳性者， 2慢性腹泻者， 3钡灌肠有病变者， 4低位肠梗阻及腹块， 5结肠息肉切除或需止血治疗者， 6结肠癌术后，息肉切除后需复查，,2019,-,5,7肠道手术中需要内镜协助探查， 8大肠肿瘤普查。 禁 忌 证 1严重心肺功能不全、休克、腹主动脉 瘤、急性腹膜炎、肠穿孔， 2相对禁忌证： 妊娠、腹腔内粘连、重症溃结、曾做 盆腔、腹腔手术的。,2019,-,6,并 发 证,1肠穿孔 发生率为.170.9， 原因： 盲目滑行、原有肠道疾病，如溃结， 注气过多，息肉摘除时， 2肠道出血 （1）服抗凝药、有凝血功能障碍， （2）血管病变活检时， （3）息肉电切除时。,2019,-,7,3肠系膜、浆膜撕裂（较罕见） 肠袢增大时再用力进镜并过度充气时。 4感染 抵抗力低下，活检或切除治疗时，可引起菌血症， 5心脏、脑血管意外， 6气体爆炸 （非常罕见），多在治疗时。,2019,-,8,结肠镜检查法,术前准备 1 . 肠道准备 成败关键：肠道的清洁程度 清洁灌肠，不能清洁右半结肠 饮食准备，如能服泻剂致泻，准备与否无显著差异。 饮食准备：少渣,低脂饮食及糖水牛奶。,2019,-,9,导泻法： 1.电解质液：属高渗性泻法 常用配方：1000 ml 水加氯化钠 6.14克，碳酸氢钠2.94 克，氯化钾0.75 克。 术前23 小时服 ，速度： 45 分钟，250ml。20- 60 分钟内饮完3000ml。 排出清水为 止。 优点：方便， 粘膜呈自然状态。 缺点：饮水量大，患者不愿意接受。,2019,-,10,2.甘露醇 检查前2 小时服 20% 甘露醇250ml，再服糖水 750-1000ml。 效果： 同电解质液， 但饮水量少， 但可产氢气， 高频电凝时易引起爆炸。易产生泡沫。 解决办法：用 二氧化碳和 NO2 等惰性气体置换。,2019,-,11,3 硫酸镁 检查前2 小时 饮50% 硫酸镁 50 60 ml 30分钟内 饮水 1000 - 1500毫升 术前用药 1. 解痉药 目的： 抑制肠蠕动，解除痉挛。 药物： 654-2 20mg，维k3 8 16mg，术前十分钟肌注。,2019,-,12,2.镇静，镇痛剂： 安定 5 10 mg ，杜冷丁 50 100 mg。 3.麻醉剂： （1）全身麻醉剂： （2）肛管麻醉剂：1% 的卡因 棉球塞入肛管 2 3 分钟即可。,2019,-,13,大肠镜操作要点,操作特点 1. 将一个长的，可弯曲的，镜身前端可 变换方向的镜子。 2. 插入一个长的，可弯曲的肠腔内。 3. 肠管有弹性，可以移动，移动方向无 法预测。 4. 操作手法和具体过程及细节不可预 测。,2019,-,14,操作要点,1. 镜身拉直 最佳之策 镜身不成襻，调节角度钮，镜头前端作出迅速反应。（见图） 2. 暂时退镜 非常重要 进镜有阻力或不通畅，可暂时退出 名言：只有白痴才一往无前地进镜。,2019,-,15,3. 镜身拉直时旋转镜身，可改变前进方 向。 特别适用于结肠转弯处。 4. 旋转镜身，同时，使镜身前端有一定 角度，旋转镜身改变前进方向的前提 是：上，下角度钮调至一定角度。,2019,-,16,5. 上、下角度钮调至极限时，其他 角度钮失去作用。 6. 角度钮调至极限时，内镜无法沿肠腔滑行。 7. 镜前端有阻力时，调节角度钮失去作用。 8. 旋转镜身可解襻亦可结襻。,2019,-,17,大肠镜操作手法,单人法 左手调节角度钮 右手持镜，插入，旋转或退镜。 持镜距肛门15 30厘米为宜。 右手的拇指和食指夹持镜身。,2019,-,18,双人法 左手 调节上下角度钮，吸引阀，给气/给水阀。 右手 左右角度钮。 助手 插入 或退出镜身。,2019,-,19,大肠镜操作的具体要求,握镜手法和手指分工 左手手指分工 食指 给水，给气及吸引阀。 拇指、中指上下角度钮的调节，中指负责固定。 无名指、小指掌握操作部。 目标20 秒内 调节上下角度钮5次。,2019,-,20,镜身的控制 进镜前 确认镜身及各部无扭曲。 单人操作 持镜身的手势： 右手拇指和食指，不是整个手掌。 右手负责：旋转镜身，进镜，退镜。 体会： 进镜是否有阻力，有，不直，成襻。,2019,-,21,单人操作的基本技术,一、操作的基本姿势 1病人左侧卧位，医生站在其身后， 2左手与胸平行，右手距肛门2030 m，用拇指与食指握镜。（见图） 二、缩短肠管与取直镜身 镜身呈直线状态，缩短肠管是顺利插入的基本要领，,2019,-,22,让肠管缩短后再插入内镜，重要的是随时随地的拉回内镜， 结肠弯曲的消除：气体要少，退镜操作，保持镜身呈直线状态， 三、内镜的自由感 右手的动作准确地传递到内镜前端的感觉，说明镜身呈直线状态， 还可使用蛇行滑行技术，保持自由感尤为重要。,2019,-,23,四、jiggling技术 轻微地前后移动来确定内镜的自由感， Jiggling技术快速往返进退内镜， 操作要领： 1内镜退回数厘米，消除肠管过度伸展， 2前后迅速移动内镜，使肠管收缩套叠在取直的镜身上， 3抽出过多的气体，使肠管恢复柔软。,2019,-,24,五、回转复位 向右旋转180度，向左180度，可复盖360度范围， 旋转和角度操作相配合，再大的弯也能通过， 要注意：旋转后要立刻转回一些。 六、右手握持内镜距离适当 保持在距肛门2030cm,2019,-,25,单人操作法的插入技巧,一、保持适当距离 肠壁与内镜前端之间的距离十分重要 适当的距离是插入的先决条件， 如乙状结肠有急峻的弯曲度：吸气、手法、改变体位， 过量注气：肠管扩张、伸长、变硬、弯角变（更）锐。,2019,-,26,二、旋转镜身与角度的协调操作 调角度钮内镜前端向上或向下，再旋转镜身，前端便可以左右转动，（见图） 1乙状结肠：向上打角度、向右转镜身、稍向后拉， 2从脾曲横结肠：因肠腔位于左侧，向上调角度，向左转镜身，稍后拉， 3旋转度与角度关系： 左侧卧位（1）不旋转镜身，向上打角度，前端转向患者右侧，,2019,-,27,（2）向右侧转，经腹壁侧转向左侧， （3）向左旋转，从背部转向左侧， （4）直乙移行部：肠道走势，从直肠转到背部再通向左侧。 插入手法：从中间状态向上打角度，并向左旋转90度（便进入直乙移行部），再向左转90度（插入乙状结肠）， 三、吸引 吸引减少肠腔的气体，肠管向肛侧收缩，形成相对插入。（见图）,2019,-,28,通过吸气可以使锐角变为钝角， 四、变换体位与手法推压 变换体位利用重力改变肠管的走向， 一般规律： 1到达脾曲之前左侧卧位， 2脾曲至横结肠中央右侧卧位， 3横结肠中央至升结肠末端左侧卧位， 4升结肠末端至盲肠左侧或仰卧位。,2019,-,29,必要时，在相应部位手法推压。 大肠不同部位的通过方法 一、直乙移行部位的通过方法 调角度向上，左旋转镜身，可约过皱襞，右侧见的第二个皱襞，再向右旋转便进入乙状结肠， 必要时改为仰卧位或滑镜，,2019,-,30,二 乙状结肠 、乙绛移行部的通过方法与技巧 1 回转穿行技术 ： （见图） 用角度操作，旋镜，和抽吸法通过弯曲明显的部位，下一皱襞通常位于相反的方向，立即调角度和旋镜操作，越过皱襞部分，称为回转穿行技术。同时注意调节气量。 2右旋短缩技术：（见图） 一边退拉内镜，一边右旋内镜，使乙状结肠几乎不伸展的状态下达到乙降移行部，顺利插入降结肠。,2019,-,31,通过乙状结肠后，60结襻，通过右旋镜身及向后退镜，可消除结襻并取直镜身。乙状结肠通过有三种类型。（见图） 乙状结肠和降结肠 乙状结肠：伸展 为40-70cm，缩短 3035厘米。 进镜：先观察乙状结肠，因被充分伸展。 退镜：皱襞重迭，遮盖小的病变。,2019,-,32,走行方向： 直肠乙状结肠 向腹壁前方。 乙状降结肠 向腹壁侧方。 困难点： 乙降交界处 （1）从移动肠管向固定肠管，可移动 （2）乙 降交界处 角度较锐。,2019,-,33,通过乙降交界处要点,1. 要多吸气少吸液：吸气使肠管缩短，吸液浪费时间。 2. 尽可能少注气：过量气体，肠管变长，柔韧变差， 病人痛苦。 3. 看不到管腔退镜。 4. 尽可能不用左右角度调节旋钮。,2019,-,34,利用旋转和回旋手法： 是单人操作 必须掌握的技巧和手法 有三种方法。 （1）在镜身和镜头均拉直的情况下旋转：反应最敏感。 （2）镜身拉直，但镜头呈一定角度时旋转镜身：改变方向。 （3）当镜身成襻时，旋转镜身可以改变襻的位置，大小和形态。,2019,-,35,降 结 肠,通过降结肠时会感到较为轻松，感到肠管较直。 如遇困难：可变换体位，或顺钟向旋镜身。,2019,-,36,脾曲通过方法,脾曲：自降结肠向腹腔中部及前方行， 特点：位置变异较大。 到达脾曲标志着大肠镜操作完成一半。 如果镜身在脾曲处完全拉直，镜身长度为50cm，（称为50准则。）剩下的仅需l2分钟即可完成。,2019,-,37,通过脾曲操作要点,1. 确保镜身拉直，使角度钮调节，进镜及退镜十分自如。 2. 避免将镜头过度成角：如将镜头角度钮调至最大限度，往往使镜头无法继续前进。 3. 不要使肠腔内充气过多：气少时脾曲缩短，提高其顺应性，使操作较为容易。,2019,-,38,4按压乙状结肠部位：脾曲遇到阻力乙状结肠形成襻，使进镜困难。按压乙状肠部位，防止形成襻。（见图） 5应用顺时针旋转手法：只有当镜身处于拉直的状态旋转镜身才有效。 6进镜 但速度要慢：缓慢，匀速地稍用力插入使镜头逐渐滑行至横结肠是顺利越过脾曲的关键。还需不断吸气。,2019,-,39,7如果上述手法均失败，退至乙状结肠以下重新插入。如反复23次仍不成功，可考虑下述处置： （1）变换体位：左侧卧位时横结肠下坠，使脾曲角度变锐。可改为右侧卧位、或平卧位使脾曲角度变钝。通过脾曲后再回到左侧卧位。 （2）使镜身“硬度增强”：使用外套管 或内导丝。,2019,-,40,大多数到达脾曲时，常在乙状结肠形成襻曲，再推内镜也不能进镜， 到达脾曲的长度应为40cm，如在60cm左右时，说明直线化不充分，乙状结肠有襻， 解决方法：吸气，吸住右侧内腔，并立即左旋内镜， 有襻的判断方法：内镜长度，自由感。,2019,-,41,横结肠通过法,横结肠：其长度变异较大，女性较长，操作困难中70为女性。 横结肠下垂：横结肠中部常有相当锐角的转弯，当内镜遇到阻力，易导致乙状结肠形成襻。,2019,-,42,解决办法： （1）反复的进镜和退镜。 （2）按压腹部：左下腹乙状肠，左季肋下横结肠。 （3）改变体位：平卧、右侧、俯卧位。 （4）到达肝曲时，以左旋转镜身为主。,2019,-,43,肝曲通过法,肝曲可通过“兰斑”来确认， 最令人沮丧：看到肝曲，无法到达。 解决办法： 1从远处判定肝曲走行方向。 2吸除肝曲的气体。 3判定角度方向，沿肝曲弧度滑行。 4后退3050cm，将镜身拉直。 5看到升结肠吸除肠腔内气体。,2019,-,44,到达肝曲后，最重要的是：吸气和退镜 多数通过调角度向上并右旋镜身，可以进入升结肠。 如再无法进入，按压腹部，部位：脐部或从脐部向剑突、肋弓方向推顶， 到肝曲距离为5560cm，如超过，应考虑：（1）横结肠结袢，（2）乙状结肠结袢，（3）两处都结袢，所以两处都要防袢。,2019,-,45,升结肠和回盲部,如只一步不能到达盲肠，尽量吸气可达盲肠，或按压腹部，或从仰卧位改为左侧位。,2019,-,46,进入回肠,要领有三： （1）拉直镜身（距肛门70m左右），（2）