课件：甲状腺功能减退.ppt

甲状腺功能减退症,许昌市人民医院内分泌科 胡俊杰,概述,甲状腺功能减退症（hypothyroidism，简称甲减），是由多种原因引起的TH合成、分泌或生物效应不足所致的一组内分泌疾病。 本病女性较男性多见。TSH的升高及甲状腺TPOAb的出现是最后发生临床型甲减的两个独立因子。,根据发病部位的不同可分为原发性甲减、继发性甲减和周围性甲减等三种。原发性甲减是甲状腺腺体本身发生病变，导致甲状腺激素合成、储存和分泌障碍而引起的甲减，它占所有甲减的90%以上，包括慢性淋巴细胞性甲状腺炎引起的甲减、医源性甲减（抗甲状腺药物治疗、放射性碘治疗、甲状腺手术）、各种甲状腺炎引起的甲减、地方性碘缺乏引起的甲减、先天性酶合成障碍性甲减、先天性无甲状腺或甲状腺发育不良致甲减。继发性甲减是由于垂体和/或下丘脑病变导致促甲状腺激素（TSH）和/或促甲状腺激素释放激素（TRH）减少所致，周围性甲减则由于甲状腺激素受体缺陷和甲状腺激素抵抗所致，这两种甲减临床上较少见。,病因分类（一）,原发性（primary）或甲状腺性甲减 获得性 破坏性损害： 桥本甲状腺炎（慢性淋巴细胞性甲状腺炎） 甲状腺全切或次全切除术后 甲亢131I治疗后 晚期GD 颈部疾病放射治疗后 亚急性甲状腺炎（一般属暂时性） 甲状腺内广泛病变（如甲状腺癌、转移癌或淀粉样变性等浸润） 甲状腺激素合成障碍： 缺碘性地方性甲状腺肿 碘过多（每日摄入碘6mg，见于原有甲状腺疾病者） 药物诱发（碳酸锂、硫脲类、磺胺类、对氨基水杨酸钠、 过氯酸钾、保泰松、硫氢酸盐等）,病因分类（二）,原发性（primary）或甲状腺性甲减 先天性 孕妇缺碘或口服过量抗甲状腺药物的婴儿 先天性甲状腺不发育 异位甲状腺 胎儿甲状腺激素合成障碍,病因分类(三),继发性（secondary）或垂体性甲减 垂体肿瘤 垂体手术或放射治疗后 缺血性垂体坏死（Sheehan综合征，糖尿病，颞动脉炎） 垂体感染或浸润性病变 三发性（tertiary）或下丘脑性甲减 肿瘤 慢性炎症或嗜酸性肉芽肿 放射治疗后 TSH或TH不敏感综合征 TSH不敏感综合征（TSH受体缺陷） TH不敏感综合征（组织对甲状腺激素抵抗） 垂体和周围组织联合不敏感型（全身性） 选择性外周对甲状腺激素不敏感型,病理,甲状腺的萎缩性病变多见于慢性淋巴细胞性甲状腺炎； 呆小病者一般均呈萎缩性改变，甚而发育不全或缺如； 甲状腺肿大伴大小不等的多结节者常见于地方性甲状腺肿，由于缺碘所致。 原发性甲减由于TH减少，对垂体的反馈抑制减弱而使TSH细胞增生肥大，嗜碱性细胞变性，久之腺垂体增大，甚或发生腺瘤，或同时伴高泌乳素血症。垂体性甲减患者的垂体萎缩，但亦可发生肿瘤或肉芽肿等病变。 皮肤角化，真皮层有粘多糖沉积，PAS染色阳性，形成粘液性水肿。内脏细胞间质中有同样物质沉积，严重病例有浆膜腔积液。 动脉粥样硬化。,诊断与鉴别诊断,一、病史 新生儿甲减（呆小病）多发生在地方性甲状腺肿地区，可在出生后数周至数月发病，起病较急。 青春期因生长发育所需，可引起代偿性甲状腺肿并轻度甲减。 妊娠期孕妇缺碘可造成TH合成减少。 成年型甲减多见于中年女性，起病隐匿，发展缓慢。有时可长达10余年后始有典型表现。,二、症状和体格检查 （一）成人型甲减 最早症状是出汗减少、不耐寒、动作缓慢、精神萎靡、疲乏、嗜睡、智力减退、食欲欠佳、体重增加、大便秘结等。 1低代谢症群 疲乏，行动迟缓，嗜睡，记忆力明显减退，注意力不集中。怕冷，无汗，体温低于正常。,2粘液性水肿面容 面部表情淡漠、面颊及眼睑虚肿。鼻、唇增厚，发音不清，言语缓慢，头发干燥、稀疏、脆弱、睫毛和眉毛脱落。 3皮肤苍白或呈姜黄色 因TH缺乏使皮下胡萝卜素转变为维生素A及维生素A生成视黄醛减少，致高-胡萝卜素血症加以贫血所致。 4精神神经系统 胎儿T3、T4缺乏可导致永久性的先天性或后天性神经系统发育障碍，出现呆小病。成人则反应迟钝、嗜睡、精神抑郁或烦躁。 5肌肉与关节 主要表现为肌肉软弱乏力，偶见重症肌无力。粘液性水肿患者可伴有关节病变，偶有关节腔积液。,6心血管系统 心动过缓，心音低弱，心输出量减低。心脏扩大较常见，常伴有心包积液，经治疗后可恢复正常。久病者易发生动脉粥样硬化及冠心病。 7消化系统 常有厌食、腹胀、便秘，严重者可出现麻痹性肠梗阻或粘液性水肿巨结肠。 8内分泌系统 男性出现阳萎，女性多有月经过多，经期延长及不育症。约1/3患者可有溢乳，当甲减纠正后即可停止。 9粘液性水肿昏迷 临床表现为嗜睡、低温（35）、呼吸减慢、心动过缓、血压下降、四肢肌肉松驰、反射减弱或消失，甚至昏迷、休克，可因心、肾功能不全而危及生命。,（二）呆小病 患儿体格、智力发育迟缓、表情呆钝，发音低哑、颜面苍白、眶周浮肿、眼距增宽、鼻梁扁塌、唇厚流涎、舌大外伸、前后囟增大、关闭延迟、四肢粗短、出牙、换牙延迟、骨龄延迟、行走晚且呈鸭步、心率慢、心浊音区扩大，腹饱满膨大伴脐疝，性器官发育延迟。 可分为三型：神经型，由于脑发育障碍，智力低下伴有聋哑，年长时生活仍不能自理；粘液性水肿型，以代谢障碍为主；混合型，兼有前两型表现。 （三）幼年型甲减 临床表现介于成人型与呆小病之间。幼儿多表现为呆小病，较大儿童则与成年型相似。,三、实验诊断 （一）一般检查 血红蛋白和红细胞 由于TH不足，影响EPO的合成而骨髓造血功能减低，可致轻、中度正常细胞型正常色素性贫血。 血脂 甘油三酯和LDL-胆固醇增高，HDL-胆固醇降低，血浆脂蛋白升高，心肌梗死发病率明显升高。 血胡萝卜素增高，尿17-酮类固醇、17-羟皮质类固醇降低；糖耐量试验呈扁平曲线，胰岛素反应延迟。 甲减性心肌病变和心电图改变 心电图示低电压、窦性心动过缓、T波低平或倒置。可有心肌收缩力下降、射血分数减低和左室收缩时间间期延长。血清肌酸磷酸激酶升高。,（二）激素测定 血清FT4 和FT3 较重甲减患者的血FT3和FT4均降低，而轻型甲减的FT3不一定下降，故诊断轻型甲减和亚临床甲减时，FT4较FT3敏感。 TSH 血清sTSH和uTSH测定是诊断甲减的最主要指标， uTSH测定是筛查原发性甲减的最好方法。 TGAb和TPOAb 亚临床型甲减患者如存在高滴度的TGAb和TPOAb，预示为AITD，进展为临床型甲减的可能性大。 （三）动态试验 1TRH兴奋试验 原发性甲减时血清T4降低，TSH基础值升高，对TRH的刺激反应增强。继发性甲减者的反应不一致，如病变在垂体，多无反应，如病变来源于下丘脑，则多呈延迟反应。,四、甲减诊断标准 原则是都以sTSH（或uTSH）为一线指标，如血uTSH5.0mU/L要考虑原发性甲减可能，加作FT4、FT3等指标。 继发性垂体性甲减的诊断标准是TSH、T3、T4同时下降 而下丘脑性（三发性）甲减的诊断有赖于TRH兴奋试验。,五、甲减的定位诊断程序,下丘脑性和垂体性甲减的鉴别有时十分困难。必须辅以脑部的CT、MRI、SPECT检查,六、特殊类型甲减的诊断和鉴别诊断 TSH不敏感综合征的诊断和鉴别诊断 临床表现不均一，可从无症状到严重甲减不等。对TRH兴奋试验TSH有过分反应但无血清T3、T4升高者，应怀疑本综合征可能。 Takamatsu等提出本综合征的临床诊断标准为：甲状腺位置正常；甲状腺大小正常或萎缩；TSH明显增高并具有生物活性；甲状腺对TSH的反应降低。 TH不敏感综合征的诊断和鉴别诊断 本综合征有三种类型，其临床表现各不相同，但如下四点是共同的：甲状腺弥漫性肿大；血清TSH明显升高；临床表现与实验室检查结果不相符；甲状腺激素受体数目和/或亲和力不正常。三型的鉴别见表2。,三种TH不敏感综合征的鉴别,七、甲减与非甲状腺疾病的鉴别诊断 甲减的临床表现缺乏特异性，凡有以下之一者，均要想到甲减可能： 无法解释的乏力、虚弱和易于疲劳； 反应迟钝、记忆力和听力下降； 不明原因的虚浮和体重增加； 不耐寒； 甲状腺肿大而无甲亢表现； 血脂异常，尤其是总胆固醇、LDL-C增高者，当伴有血肌酸 激酶升高时更要排除甲减可能； 心脏扩大，有心衰样表现而心率不快，尤其是伴心肌收缩力 下降和血容量增多时。,低T3综合征 低T3综合征亦称正常甲状腺性病态综合征（euthyroid sick syndrome, ESS），为非甲状腺疾病的患者血清甲状腺激素水平异常的一组情况。 急性重症疾病时，5-脱碘酶活性下降，T4向T3转化减慢，T3生成率下降，使血清FT3下降，称为低T3综合征。 鉴别：低T3综合征者血清FT3下降的程度比FT4高， FT4一般正常，TSH一般正常。原发性甲减则FT4下降的程度比FT3高， TSH明显升高。低T3综合征误为甲减而给予TH治疗会导致疾病的恶化甚至死亡。FT3明显下降伴rT3显著升高提示病情危重，预后不良。 低T3综合征亦常见于老年人，这些人可无急慢性重症疾病并发症，其原因未明，一般不必治疗。低T4综合征可认为是低T3综合征的一种亚型，除见于重症疾病过程中外，较多见于重症肝硬化患者。,治 疗,一、替代治疗 临床型甲减必须用TH替代治疗。 干甲状腺片 含有T3和T4，显效及持续时间介于L-T4和 L-T3之间。一般开始用量宜小。重症或伴心血管疾病者及年老病人尤其要注意从低剂量开始，逐渐加量，直至满意为止。每日大约80120mg。 L-T4（优甲乐） 比较稳定，L-T4在体内可转变为T3，作用较慢而持久，服药后1个月疗效明显。半衰期约8天，每日口服1次，可不必分次服。一般每日维持量L-T4为100150g L-T3 （碘赛罗宁） 作用最快，持续时间最短，最适用于粘液性水肿昏迷的抢救。甲状腺癌及手术切除甲状腺的病人，需定期停药扫描检查者以L-T3替代较为方便。 三者的效价比为甲状腺片40mg 约相当于L-T4 50g，L-T3 25g。,二、注意事项 年老患者剂量应酌情减少，伴有冠心病或其它心脏病病史以及有精神症状者，TH更应从小剂量开始，并应缓慢递增。如导致心绞痛发作，心律不齐或精神症状，应及时减量。 由于血清T3、T4浓度的正常范围较大，甲减患者的病情轻重不一，生活环境及劳动强度经常变化，对TH的需求及敏感性也不一致，故治疗应强调个体化。 为防止垂体前叶功能减退者发生急性肾上腺皮质功能不全，TH的治疗应在皮质激素替代治疗后开始。 周围TH不敏感型甲减治疗困难，可试用较大剂量T3。 有心脏症状者除非有充血性心力衰竭一般不必使用洋地黄，在应用TH制剂后心脏体征及心电图改变均可逐渐消失。 粘液性水肿患者对胰岛素、镇静剂、麻醉剂较敏感，可诱发昏迷，故须慎用。,四、TH不敏感综合征的治疗 目前无根治方法，应根据疾病的严重程度和不同类型作出治疗选择，且应维持终生。 轻型临床上无症状者可不予治疗。 有症状者宜用L-T3治疗，剂量大小应个体化，但均为药理剂量。有些周围型甲减者T3剂量每天500g才使一些TH周围作用的指标恢复正常。 全身型甲减者用T3治疗后血清TSH水平可降低，甲减症状得到改善。 对婴幼儿发病者治疗应尽早治疗，否则可有生长发育延迟。,甲状腺功能减退危象 hypothyriod crisis,概述,简称甲减危象，是甲状腺功能减退引起明显粘液性水肿，又未能得到合理治疗昏迷者，故又称粘液性水肿昏迷（myxedema coma）。 几乎全部发生在严寒冬季，如未能及时治疗，预后极差，死亡率达50%。,病因与诱因,病因不明。 寒冷、感染、创伤、手术、麻醉、镇静安眠药等常为发病诱因。,发病机制,发病机制复杂，尚未完全阐明。 体温调节功能丧失：致体温过低且不能自行恢复正常，尸解后发现丘脑有粘液性水肿和沉淀物。 二氧化碳潴留：因甲减，机体代谢低下，呼吸频率慢而弱，以致二氧化碳分压增高，氧分压下降，二氧化碳升高中毒是产生昏迷机制之一。,大脑酶系统功能障碍：由于甲状腺素缺乏，大脑许多酶系统活性下降，致大脑功能障碍，故病初期反应迟钝，重时昏迷。 糖代谢障碍：甲减昏迷与患者对贮存糖原的能力，以及组织细胞对葡萄糖的利用障碍有关。 低血钠及水中毒：甲减患者有利尿障碍，钠的慢性丧失可引起稀释性低钠血症，可能伴有抗利尿激素分泌增多。因此，低钠血症及水中毒也是引起甲减昏迷的原因之一。,诊断,临床表现 多数病人有甲减病史：临床有粘液性水肿的特征性表现。 低体温：80%以上的本病患者有明显体温降低，当降至34以下时，以测量肛温为最准确，患者十分畏冷。 神经精神障碍症状：多数患者昏迷逐渐形成，开始呈嗜睡状态，异常安静，不说话，严重时呈木僵状态，数日内即可深昏迷，呼吸微弱，无自主运动，肌张力松弛，腱反射消失，Babinski征阳性，约1/4的病例昏迷前可有癫痫样大发作。,实验室检查 血清T3、T4降低及/或TSH明显增高为最敏感和特异指标。 血清Na+、Cl-降低；血清K+降低，正常或稍高。 血气分析：PaCO2增高，PaO2降低。 特殊检查 心电图：可有窦性心动过缓、肢导低电压、T波低平或倒置等改变。,治疗,给氧 保持呼吸道通畅，必要时使用人工呼吸机。 甲状腺激素替代治疗 首选左旋甲状腺素（Llevothyloxine，L-T4），昏迷患者应静脉滴注，首剂L-T4100200ug静注，以后每天50ug静注，待病人心率、血压、体温及精神状态改善到神智清晰时，可改用甲状腺片（Tab.thyroid）口服，每46小时1次，每次2030mg，病情稳定后改成维持量60120mg/d，分次口服，终身