写好病历的重要性.doc

写好病历的重要性 通过学习医师培训应该从病历开始文章，通过开展如何写好临床病历的讨论，使大家充分认识到写好病历的重要性，也发现我们病历书写过程中存在的诸多缺陷和不足，所以我们一定提高认识，认真学习有关病历书写的规章制度和有关知识，切实抓好病历书写每一个环节，尽快提高病历书写质量。一、 写好病历的重要性 写好病历重要性在于它是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据，也是临床医师必须掌握的基本功。是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，衡量医疗水平的重要资料。是进行临床科研和临床医学教育的重要资料。是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料。是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。二、 目前病历书写存在的问题和缺陷1、资质问题：个别无职业医师资格证医师书写病历指导老师或上级医师修改签字不及时。2、首次病程记录病例特点不突出，诊断不规范，诊断依据不充分，鉴别诊断太简单，诊疗计划不具体。病程记录不及时，尤其病情变化或治疗方案调整发生变化时记录不全面，阳性检查结果无分析，上级医师查房记录简单缺乏上级医师指导作用，上级审阅修改签字不及时，诊疗操作记录不及时甚至操作记录缺如，抢救记录书写不及时记录不完整等。3、入院记录病史采集记录不详细，逻辑性不强，必要的有鉴别意义的阴性体征不记述。既往史、月经婚产史、家族史、个人史不真实。查体不详细，丢、漏、误写具有重要临床意义的阳性体征，辅助检查记录不具体，入院、出院诊断不规范，出院记录不完整尤其出院医嘱不具体不详细等。4、病情知情同意书记录重点不突出，内容不严谨，交代内容模糊不明了，或者危重病人风险估计不足，或者轻病人扩大病情，病情告知患者家属签字无签字，或者签字亲属不顺位等。5、电子病历，粘贴现象严重，缺乏思维，同一类病种的病人记录千篇一律，甚至粘贴后不修改不检查往往张冠李戴，出现性别年龄不符等低级错误。、三、如何写好病历1、打好医学基本功。医学知识和能力培养是写好病历的基础。清晰的医学思维模式是写好病历的关键。最基本的文字功底要具备，深刻理解病历的价值。2、病历书写要严格按照病历书写规范和要求书写，做到客观、真实、准确、及时、完整 、规范。主诉言简意赅，重点突出，病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过敏史），形式上至少符合一般格式要求，内容上至少不能自相矛盾，诊断符合ICD标准，首次病程记录一定要保证高质量，重要辅助检查必须在病程记录中体现。3、提高法制观念，写病历就是在写法律证据。所有签名必手写，不得打印，绝不允许代签名，签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）资质问题可以造成巨额赔偿，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过有合法执业的医务人员审阅、修改并签名。书写内容要有法律敏感性，写出实际内容，不能只走形式，避免术前讨论空洞无物，未涉及关键问题，手术记录千篇一律，未有特别描述，病历记录缺陷导致巨额赔偿。总之，我们一定要提高认识，端正态度，充分认识病历书写的重要性，年轻医师一定努力苦练病历书写基本功，高年资医师、科主任高度负责任，必