肝病感染2008课件

1,终末期肝病原发性腹膜炎诊断、治疗的再认识,重庆医科大学附二院感染科 重庆市肝病治疗研究中心 周 智,2,一、概述,重症肝病多伴发细菌感染 有腹水的住院患者8-30发生自发性腹膜炎，在1年内复发率约69。 自发性腹膜炎 肠道感染 其它部位的感染,3,呼吸道感染,多由上呼吸道感染向下蔓延，以肺炎多见 院内感染以革兰氏阴性杆菌为主，院外感染以革兰氏阳性球菌多见。常见的细菌：假单孢菌属、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、副流感嗜血杆菌等。 真菌感染以白色念株菌为主，常与细菌合并感染,4,肠道与胆道感染,全身免疫功能下降，肠道细菌过度繁殖和易位，易发生肠道感染 肝细胞和Kuffer细胞的功能下降，细菌通过门静脉系统进入肝脏后不能被清除，从而导致胆道感染。 真菌感染：由于广谱抗菌素的应用。,5,大便细菌培养和真菌培养是诊断肠道感染的主要方法。 胆道感染的临床表现不典型，主要症状为右上腹隐痛不适，胆囊区压痛或反跳痛，伴有或不伴发热。WBC有时升高，B超示胆囊壁增厚，呈双边，不光滑胆汁粘稠等。,6,（4）尿路感染 （5）败血症 （6）真菌感染 （7）其它部位的感染,7,二、重症肝病继发感染的机制,机体的免疫功能明显减退 补体缺乏及血清调理作用下降 Kuffer细胞的数量和功能下降 肠道细菌易位 侵入性操作 广普抗菌素和激素的应用 伴随其它疾病,10,继发感染与肝功能衰竭及胆汁淤积的关系,肝脏是清除内毒素的主要部位，内毒素血症可以直接或间接引起或加重肝脏损害。 内毒素可能通过抑制肝细胞膜上的Na+,K+-ATP酶活性而引发肝内胆汁淤积。,11,与消化道出血的关系,细菌感染所产生的内毒素能激活凝血因子、因子，从而启动内源性凝血系统。 直接损害肝细胞而释放组织凝血酶启动外源性凝血系统。 内毒素可以损伤血管内皮细胞，表现为胃粘膜糜烂出血。,12,与腹水的关系,腹水中含有较多的蛋白质等物质，是良好的细菌培养基，因此存在腹水时容易继发感染。而继发感染又使腹水增加，腹腔感染不控制，腹水常难以彻底消退。,13,与功能性肾衰竭的关系,细菌感染所产生的大量内毒素是一种强有力的肾血管收缩物质，能使肾血管强烈收缩，减少肾血流量，血管阻力增大，形成皮髓分流，发生功能性肾功能衰竭。 肾脏毛细血管血栓形成与肾小管急性坏死，甚至发生肾皮质坏死。,14,四、腹腔感染的临床表现和诊 断方法,腹腔感染,腹腔感染的表现： 起病隐匿 发热：5080的病人发热，多为持续低热 腹痛、腹胀：多为持续胀痛，有肝昏迷或大量腹水时腹痛可不明显 腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱 周智，等 中华肝脏病杂志 2004，12（6）：300-302,16,腹水量迅速增多，较顽固，利尿效果不好 约10的患者无任何症状，仅在常规腹穿时发现。 腹水常规白细胞大于0.3109/L，中性细胞大于50，有大量腹水时白细胞可以不超过0.3109/L。 乳酸测定0.33g /L有诊断意义，敏感性100，特异达96。,17,原发性腹膜炎时TNF-和IL-6明显升高， 腹水培养：阳性率较低，与是否使用抗菌素及标本送检及时等有关， 外周血白细胞109/L,中性白细胞数升高，但有重度脾功能亢进时白细胞可以正常或低于正常。,18,Differential diagnosis of SBP,19,白细胞酯酶纸条法（Leukocyte esterase dipstick）,白细胞酯酶存在于体液中， Dipstick 浸于腹水中90秒，即可显色，根据颜色深浅，共0-4个等级，3级以上即为阳性，表示有感染。,20,Results of studies using dipsticks to diagnose SBP*,*Edna Strauss and Wanda R Caly. Expert. Rev. Anti infect. Ther. (4).(2006),21,HEPATOLOGY 2007;45:1275-1281,22,23,24,25,26,GASTROENTEROLOGY 2008;135:803807,27,28,29,30,31,32,33,四、继发感染的防治,34,治疗,抗菌素的使用原则 （1）病原菌不明时，经验性选用广谱抗生素（Empirical therapy of SBP with antibiotics is very effective）。 （2）尽可能避免选用主要在肝内代谢、经肝胆系统排泄或具有肝毒性的药物。 （3）慎重使用对肾脏有毒性的药物 （4）及时、早期应用,35,头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性 第一代头孢菌素（） 头孢唑啉（） 第二代头孢菌素 头孢呋辛（西力欣） 第三代头孢菌素 头孢噻肟（凯福隆） 头孢哌酮（先锋必） 头孢三嗪（罗氏芬） 头孢他啶（复达欣） 第四代头孢菌素 头孢吡肟（马斯平）,36,主要的病原菌,Escherichia coli main bacterium Gram-negative bacteria from Enterobacteriaceae,2 in 1 billion,200 in 1 million,20 in 200 million,Selective Amplification of Resistant Mutants 耐药突变株的选择性扩张,Wild-type cells,Resistant mutants,Compromised immune system,Healthy Immune system,Clearance of infection,Spread,Outbreak,MIC,Wild-type cells,Resistant mutants,Help from Immune system,Clearance of infection,X,Clearance of infection,MPC,Selective Amplification of Resistant Mutants 耐药突变株的选择性扩张,Time post-administration,MIC,MPC,Serum or tissue drug concentration,Mutant Selection Window (MSW) 突变选择窗,MSW,Serum or tissue drug concentration,Time post-administration Zhao 185:in press,Maximal Safe Concentration (MSC),MPC,MIC,Cmax,toxic,No mutant,MSW,Mutant Prevention Window 突变选择窗,41,早期诊断和及时有效的药物治疗降低死亡率,42,某肝病患者自发性腹膜炎抗感染治疗过程中尿量变化,43,替卡西林+克拉维酸1.6q8h 1.6q6h,44,怡万之 1g qd,泰能1gbid,45,抗生素替换,需进一步权衡利弊 同等级别的抗生素间相互替换是无效的 认真监测防止耐药性产生新的问题 认真考虑抗生素的轮换使用方式,46,头孢噻肟、头孢曲松 头孢哌酮舒巴坦，头孢他定，马斯平 亚胺培南/西司他汀泰能 美洛培南,47,抗菌药物的临床应用应遵从,Right Time 恰当的时机 Right Patient 合适的患者 Right Antibiotic 正确的抗菌药物,48,支持治疗,提高机体的免疫功能 胸腺肽1