广泛子宫切除术相关解剖及手术技巧林仲秋

2,广泛子宫切除术 （根治性子宫切除术） 相关解剖及手术技巧,林仲秋,Piver Rutledge 根治性子宫切除术分型,I 型：筋膜外子宫切除术（Extrafascial Hysterectomy） 适应证： CIN III, Ia1（无脉管浸润） II 型：改良根治性子宫切除术（次广泛子宫切除术，Wertheim, Modified Radical Hysterectomy ） 适应证： Ia1（脉管浸润）, Ia2（FIGO） III 型：根治性子宫切除术（广泛子宫切除术，Meigs, Radical Hysterectomy ） 适应证： Ia2（NCCN）, Ib1-IIa（FIGO） IV 型：扩大根治性子宫切除术（Extended Radical Hysterectomy） 适应证：放疗后中央型复发 V 型: 部分盆腔脏器去除术（Partial Exenteration） 适应证：中央型复发特别是有生殖道瘘时,8,V型 后盆清除术,V型 全盆清除术,10,I 型子宫切除术,筋膜外子宫切除术 可经腹、经阴道或腹腔镜辅助阴道子宫切除术,11,II型根治性子宫切除术,更多的宫旁组织被切除，但保留远端输尿管及膀胱的血供。打开输尿管隧道，保留完整的膀胱子宫韧带，切除1/2宫骶韧带及主韧带。 可做或不做盆腔淋巴切除术, 但一般选择盆腔淋巴切除术。,12,型根治性子宫切除术,盆腔淋巴切除术 靠近骶骨处切除宫骶韧带 完全打开输尿管输尿管隧道，保留远端输尿管 与膀胱上动脉之间小部分的侧部组织 靠近骨盆侧壁处切除主韧带 完全切除膀胱子宫韧带 切除广泛的阴道旁组织及宫旁组织 切除阴道上1/3,14,IV 型扩大根治性子宫切除术,切除更广泛的阴道旁组织和宫旁组织的切除，必要时切除髂内动脉和输尿管壁上所有组织，与III型的区别在于： 1. 输尿管从膀胱子宫韧带完全游离 2. 切除膀胱上动脉 3. 切除3/4阴道 适应于放疗后中央型复发,15,V 型部分盆腔脏器去除术,包括： 前盆清除术 后盆清除术 全盆清除术,16,V 型部分盆腔脏器去除术,切除部分膀胱和远端输尿管 输尿管膀胱植入 适应于中央型复发或广泛手术发现肿瘤包饶输尿管远端时 现一般不做，以放疗来代替,18,相关解剖,六窝两间隙（八间隙） 六窝 2个直肠侧窝（间隙） 2个膀胱侧窝（间隙） 2个骶子宫窝（间隙） 两间隙 直肠前（阴道）间隙 膀胱宫颈阴道间隙,直肠侧窝（间隙）,直肠前（阴道）间隙,膀胱侧窝（间隙）,骶子宫间隙,膀胱宫颈阴道间隙,21,输尿管、神经,22,骶子宫间隙,直肠侧窝,膀胱侧窝,膀胱阴道间隙,直肠窝,直肠前（阴道）间隙,直肠前（阴道）间隙,直肠侧间隙,直肠阴道间隙,膀胱侧间隙,骶子宫间隙,膀胱宫颈阴道间隙,III型广泛 不保留神经,骶子宫间隙,II型广泛 保留神经 打开骶子宫窝,29,II型广泛,III型广泛,IV型广泛,30,手术途径,经腹 腹腔镜 经阴道+腹腔镜,31,关于微创手术,微创是观念、是原则！贯穿于每个手术的全过程！ 任何手段做得好都可微创，做不好都可形成巨创！ 腹腔镜微创！开放手术巨创！ 腹腔镜应称之为“美容”手术，而不应该称为“微创”手术！,32,手术理念,微创观念：人尽其才、物尽其用 切多少分多少 准确细腻： 细节决定成败 步步为营： 运筹帷幄、一步一脚印，不走回头路 简化步骤：把手术变简单！ 把手术变复杂很简单 把手术变简单很复杂,33,根治性子宫切除术手术技巧,先骶后主，及时转向 平行盆底，留足断端,手术技巧,紧贴腹膜，保留神经（直肠侧窝） 找对间隙，锐钝结合（直肠间隙） 切开侧膜，浅深分层（骶韧带） 剪刀电刀，找白分离（膀胱间隙） 先出后入，两侧贯通（输尿管） 去除杂物，一次钳夹（主韧带） U型缝合，不留死腔（阴道）,35,手术并发症及其处理,出血和止血 膀胱、输尿管、直肠损伤 尿潴留 淋巴囊肿、脓肿,36,手术并发症及其处理,出血和止血,预防为主！,37,预防出血！,熟悉解剖、不碰地雷！ 操作细致、准确耐心。 处变不惊、适用技巧。,关键：逐步聚焦法找出血点 压迫、结扎、缝合,38,膀胱、输尿管、直肠损伤,术中发现 缝合、包埋、植入 停留尿管，放置支架 术后发现（尿瘘） 膀胱阴道瘘修补 输尿管阴道瘘植入 直肠阴道瘘-修补,39,尿潴留,保留神经 个体化、适度切除 延长停留尿管时间 膀