输液剂的合理使用

输液剂的合理使用,孟德胜,输液剂的基本概念,输液剂 指葡萄糖注射液、氯化钠注射液等通过静脉输入人体循环系统的制剂，因体积多在50ml以上，俗称大输液(大容量注射剂）。,输液剂的基本概念,输液剂根据其在水中的分散状态可分为以阴离子和阳离子形式存在的电解质液（如NaCl）和以分子形式存在的非电解质液（如葡萄糖）；根据其粒子直径大小可分为晶体液（1nm）和胶体掖(1-100nm)。,输液剂的发展历程,1628年 Willian Harvey提出血液循环理论. 1656年 Sir Christopher以鸟羽毛茎管为穿刺针,开始了人类历史上第一次静脉药物注射. 1665年 Richard Lower 开始在动物之间输血. 1667年 John Baptiste Denis 将羊血输给人导致死亡,输液剂的发展历程,1831年 ThomasLatta 将灭菌的低渗盐水输给患者治疗霍乱获得成功. 18741892年 不同浓度NaCl溶液问世,并在治疗糖尿病昏迷中取得疗效 1907年 John Jansky 确定了人的血型 1910年 SydneyRinger研制出林格液,输液剂的发展历程,1950年 百特开发软袋输液;脂肪乳研制成功. 1967年 中心静脉营养疗法确立. 1980s 国家GMP实施,对输液剂的生产提出严格要求. 2002年 国家限制玻璃瓶装输液剂非丁基橡胶塞的使用.,输液剂的发展历程,第一代输液系统,第二代输液系统,第三代输液系统,全开放系统（中国：二十世纪80年代前）,半开放系统,全封闭系统 （中国：1998年起）,输液剂的发展历程,2003年颁布的医疗机构药事管理规定： 有条件的医疗机构对细胞毒性药物和静脉营养制剂实行集中配制。,输液剂的药用功能,输液剂,药物溶媒性输液,治疗性输液剂,维持性输液剂,补充性输液剂,输液剂的简要生产流程,投料,配制,分装,灭菌,灯检,包装,检验,过滤,与输液剂相关的生理知识,细胞内液（2/3）,细胞外液（1/3）,体液占体重的60%,K+,HPO42,与输液剂相关的生理知识,组织间液2/3,细胞外液,血管内液1/3,Na+,K+,Ca+,Mg+,Cl,HCO3,HPO42,白蛋白,与输液剂相关的生理知识,药物运输途径 静脉注射剂 口服药品 肌肉注射剂,血管 内液,组织 间液,细胞 内液,细胞 内液,组织 间液,血管 内液,组织 间液,细胞 内液,组织 间液,血管 内液,组织 间液,细胞 内液,与输液剂相关的生理知识,体液渗透压 280310mmol/l 等渗 310mmol/l 高渗,晶体渗透压,胶体渗透压,Na+,Cl,HCO3,白蛋白,与输液剂相关的生理知识,正常人每日水的摄入和排出量,摄入（ml）,排出（ml）,饮水 10001300 食物水 700900 代谢水 300 合计 20002500,尿量 10001500 皮肤蒸发 500 呼吸蒸发 350 粪便水 150 20002500,与输液剂相关的病理知识 水钠代谢,根据体液的参透压分类：脱水 水肿 等渗性脱水体液容量改变而无渗透浓度改变。 病因：急性胃扩张、胃内潴留、严重腹泻、肠梗阻、幽门梗阻。 病状：口干、尿少、休克,与输液剂相关的病理知识 水钠代谢,高渗性脱水自由水丢失大于结合水丢失。 病因：大量出汗、过度呼吸、ADH缺乏、葡萄糖摄入过量。 病状：口干、口渴、尿少、休克。 低渗性脱水结合水丢失大于自由水丢失。 病因：等渗脱水后补充低渗水过量 病状：定向障碍、谵妄、惊厥、昏迷、死亡。,与输液剂相关的病理知识 水钠代谢,水肿（edema）过多的液体在组织间隙或体腔内积聚。在体腔内又称积水。 病因：1、血管内外液体交换平衡失调 2、体内外液体交换平衡失调,血管内外液体交换示意图,小动脉,小静脉,血浆胶渗压25mmHg,流体静压 -10mmHg,组织间胶渗压 15mmHg,组织液生成的有效滤过压,有效流体静压- 有效胶体渗透压,30mmHg 10mmHg 20mmHg,淋巴管,流体静压20mmHg,球-管失平衡基本形式示意图,H2O,Na,球-管平衡,球 - 管失平衡,滤过率下降,滤过率下降,滤过率正常,重吸收 正常,重吸收 增加,重吸收 正常,高容量性低钠血症 水中毒,(1)特点：过多的低渗性液体在体内潴留造成。细胞内外液容量均增多，血Na+130mmol/L，血浆渗透压280mmol/L,(2)原因和机制:,(3)对机体的影响:,水摄入过多 水排出减少,血液稀释、细胞内水肿、CNS症状、 尿钠减少、尿比重降低,急性肾衰竭 而又输液不当,水中毒,与输液剂相关的病理知识 水钠代谢,1. 低钠血症 低容量性低钠血症 失Na+多余失水 高容量性低钠血症 水中毒 等容量性低钠血症 排Na+多 2. 高钠血症 低容量性高钠血症 脱水 高容量性高钠血症 排Na+少水摄入多 等容量性高钠血症 排Na+少 3. 正常血钠性水紊乱 细胞外液容量不足（等渗性脱水） 细胞外液容量过多（水肿）,与输液剂相关的病理知识 钾代谢,低钾血症 高钾血症,钾的含量及体内分布 钾总量：5055 mmol/kg 细胞内 90%（140160mmol/L） 骨骼 7.6% 跨细胞液 1% 细胞外液 1.4%（3.5 5.5mmol/L）,与输液剂相关的病理知识 钾代谢,钾的来源： 摄入 50200 mmol/L/天，所有动、植物细胞富含钾，90% 由小肠吸收,钾的排泄： 肾脏 90% 肠道 10%（受醛固酮调节） 汗液 多吃多排 少吃少排3050 mmol/d 不吃也排5 10 mmol/d,钾的作用： 维持新陈代谢 保持细胞静息膜电位 与神经系统的传导关系密切 调节细胞内外渗透压 调节酸碱平衡,与输液剂相关的病理知识 钾代谢,跨细胞转移,泵-漏机制Na-K-ATPase,胰岛素 Na-K-ATPase 进 儿茶酚胺 -R 进 -R 出 Ke 高 进 低 出,酸碱平衡 酸 出 碱 进 渗透压 高 出 运动 加强 出 机体总钾 减少 出,与输液剂相关的病理知识 钾代谢,低钾血症（hypokalemia）,血清钾浓度3.5mmol/L,原因和机制：,摄入不足,甲亢 缺镁 碱中毒 肾小管性酸中毒 使用利尿剂 使用盐皮质激素 使用胰岛素,肾脏丢失,胃肠道丢失,皮肤出汗,与输液剂相关的病理知识 钾代谢,高钾血症（Hyperkalemia）,原因 （1）肾排K+减少：如肾衰、醛固酮减少等； （2）细胞内K+外移：如酸中毒、溶血、严重外伤等； （3）钾摄入增加：如静脉输钾过快，输入大量库存血等。,血清钾浓度5.5mmol/L,酸碱平衡的调节,体液缓冲系统,肺,肾,组织细胞,骨,与输液剂相关的病理知识 酸碱平衡,通过改变CO2的排出量调节血浆碳酸浓度,通过排酸（H或固定酸）及重吸收碱 （HCO3 ）进行调节,通过Na+ H K+ H,Ca3(PO4)2 Ca2+PO43-,H,H Na Ca2+ AC HCO3,正常人血pH为7.357.45,与输液剂相关的病理知识 酸碱平衡,PaCO2正常值为3346(40)mmHg,标准碳酸氢盐SB正常值为2227（24）mmol/L,实际碳酸氢盐AB 正常AB=SB, AB与SB的差值反映呼吸因素对酸碱平衡的影响,SB是全血在标准条件下（38，Hb氧饱和度为100%，PCO2=40mmHg的气体平衡后）测得血浆HCO3-浓度。 为判断代谢性因素影响的指标。,AB是指隔绝空气的血液标本,在实际PCO2和血氧饱和度条件测得的血浆HCO3-浓度.,缓冲碱BB（buffer base）血液中一切具有缓冲作用碱质的总和. BB是反应代谢性因素的指标。正常值为4555mmol/L(48). BB表明有代酸; BB表明有代碱.,碱剩余BE（base excess）标准条件下（ PCO2=40mmHg ， 38，Hb为15g%完全氧合），将1L全血或血浆滴定至PH=7.4时所用的酸或碱mmol数. BE正常值为03mmol/L. +3mmol/L为代碱或代偿性呼酸, -3mmol/L为代酸或代偿性呼碱.,与输液剂相关的病理知识 酸碱平衡,代谢性酸中毒(motabolic acidosis) 原因：1. HCO3-丢失过多 2.固定酸:缺氧,休克,呼吸,心搏骤停;严重肝疾患；糖尿病,饥饿,长期高热；水杨酸中毒阿司匹林摄入；含氯的成酸性药物摄入过多 ,如 NH4Cl,HCl,盐酸精氨酸,精氨酸；肾功能不全,排酸血液稀释:HCO3-稀释性代酸；高血钾:引起反常性碱性尿。,与输液剂相关的病理知识 酸碱平衡,酸中毒一般需要补K+的理论依据(去处病因是首选，补K+是辅助） (1)酸中毒时,细胞内外离子交换,细胞外K+. (2)酸中毒时,肾泌H+,排K+. (3)肾衰引起的代酸,血K+尤为显著.,心肌收缩力: 酸中毒状态(尤其是PH7.2)时阻断了肾上腺素对心肌作用, 使收缩力心输出量 血管对儿茶芬胺的反应性：cap前括约肌舒张，致cap容量 , 回心血量, BP. CNS: 意识障碍,呼吸中枢和血管运动中枢麻痹 轻度 可给予碳酸氢钠片； 重度 静脉输注碱性药物,与输液剂相关的病理知识 酸碱平衡,碱中毒 原因： 1.H+丢失经胃丢失:胃液抽吸,幽 门梗阻；经肾丢失。 2.HCO3-过量负荷 3.H+向细胞内移动,与输液剂相关的病理知识 酸碱平衡,盐水反应性碱中毒见于胃失H+过多及应用利尿剂时,有效循环血量,影响肾排HCO3-的能力，致碱中毒,给予等张或1/2张NaCl扩容,补充Cl-能促进过多的HCO3-排出，纠正碱中毒。,盐水抵抗性碱中毒见于醛固酮增多症、Cushing征及严重低钾血症，补充生理盐水无治疗效果。,输液剂使用过程中机体机能监测,一般情况监测患者对空间和时间的辨别能力，对外界环境刺激的应答能力。 循环功能监测循环功能状况，心脏泵血能力、血容量及周围血管阻力。 血液成分监测细胞外液成分与渗透浓度状况。,输液剂使用过程中机体机能监测,一般情况监测,输液剂使用过程中机体机能监测,循环功能监测,输液剂使用过程中机体机能监测,血液成分监测,输液剂使用过程中机体机能监测,肝肾功能监测,输液安全 输液过程中可能发生的不良反应,稀释性酸中毒： 除NaHCO3注射液外，其他输液PH均低于7，而细胞外液PH值为7.4，因此当大剂量快速输液时可产生一定程度的酸中毒；原有酸中毒的患者也可因输液而加重酸中毒。一般输液1L以上时需补充5% NaHCO3 4060ml。 稀释性低蛋白血症 大量输入晶体液可造成血浆胶体渗透压明显降低，造成水肿。一般患者全日输液量不宜超过2500ml，大量快速输液时也应输注代血浆制剂（31）。,输液安全 输液过程中可能,稀释性低血钾 当输入大量不含钾的液体时，钾随尿排出（每排尿1L，细胞外液平均丢失钾20mmol）导致低血钾。因此在大量输液时应于不含钾的制剂中加入4mmol的钾。 与输液质量和输液操作有关的不良反应 细菌污染反应、热原反应、不溶性微粒污染反应 空气栓塞、气胸、局部感染、静脉炎、心率失常 高血糖、急性肺水肿,常用输液剂的正确使用,稀释浓度 滴注速度 输液温度 输液的酸碱度(PH值) 输液的浓度梯度(渗透压) 光度(是否要避光),输液“六度”,临床对输液方法认识的误区,给药方式与疗效无关 溶媒选择与疗效无关 溶媒体积与疗效无关 输液速度可无限减缓,常用输液剂的正确使用,Na+ 168mmol/L; Cl 168mmol/L PH 4.5-7 等渗溶液:275295mOsm/kg,0.9%NaCl注射液,配伍 不宜溶解脂溶性强或含较大疏水集团的药物；多数中药注射剂配置过程中易产生不溶性颗粒. 如：肝得健、脂质体复合物、两性霉素。,输液速度 用于补充细胞外液缺乏或作为其他药物溶媒使用，一般输入速度为100200ml/h，最大不超过300ml/h。即 100ml:0.51h; 250ml:11.5h; 500ml:22.5h,常用输液剂的正确使用,葡萄糖注射液,配伍 不宜溶解在酸性介质中易分解、发生聚合反应或析出不溶性成分的药物 。10%的葡萄糖注射液粘稠度大对药物的溶解性更差. 如： 氨苄西林-舒巴坦钠、顺铂、嘌呤核苷酸、碳青霉烯类、乳糖酸红霉素,PH 3.25.5,输液速度 葡萄糖为人体主要供能物质，输入速度过快则不能充分利用，并影响肾功能，一般按不超过0.4g/kg/h的速度输入；即成人输入5%的葡萄糖液不超过500ml/h，10%的葡萄糖液不超过250ml/h；肝功能异常者应降低输入速度。果糖的肾阈值较低，输入速度应为0.15g/kg/h, 即5%的果糖液以150ml/h的速度输入。,常用输液剂的正确使用,含5%的葡萄糖和0.9%的氯化钠 溶解性和输液速度见前二项,复方葡萄糖注射液,调节滴速： 一般4060gtt/min，儿童2040 gtt/min。年老、体弱、婴幼儿，心、肺、肾功能不良者速度宜慢；脱水严重、血容量不足、心肺功能良好者输液速度适当加快。高渗盐水、含钾药物、升压药物输入速度宜慢。,常用输液剂的正确使用,乳酸钠 3.10g 氯化钠 6.00g 氯化钾 0.30g 氯化钙 0.20g 注射用水 适量 全量 1000ml,乳酸钠林格液,输液速度 含钾离子，一般输入速度为250ml/h,配伍 含钙离子,可与多种药物发生相互作用,一般单独使用,不作为常规药物溶媒. 已明确不宜配伍的有:硫喷托钠、哌拉西林-他唑巴坦钠、苯妥英钠、培美曲塞二钠、奥沙利铂、盐酸咪达唑仑、伊曲康唑、泰能,常用输液剂的正确使用,NaHCO3注射液,输液速度 输入速度过快可导致严重的心律失常输入速度应控制在100mmol/h即5%NaHCO3 以150ml/h的速度输入。,5% NaHCO3 PH 7.58.5,配伍 碱性溶液,不作为常规药物溶媒使用. 已明确不宜配伍的有:卡铂、头孢塞肟钠、顺铂、几乎所有的中药注射剂。,常用输液剂的正确使用,常用的渗透性利尿剂，肾功能障碍者忌用，心功能不全者应减缓输入速度，输液速度应根据患者尿量调整。 利尿：按12g/kg体重给予，起始速度100ml/10min，尿量维持在3050ml。 脑水肿、青光眼：按0.252g/kg体重3060min内输入 预防急性肾小管坏死：12.525g甘露醇10min内快速输入；无特殊情况，50g甘露醇1小时内静脉滴入；尿量在50ml/h以上，5%甘露醇续滴；无尿，停药。 药物中毒：20%甘露醇50g静脉输入，调整尿量在100500ml/h。,甘露醇注射液20%,常用输液剂的正确使用,氨基酸作为营养补充药物不宜单独输入，应与葡萄糖合用或与葡萄糖、脂肪乳同时输入。这样可避免氨基酸被机体作为供能物质消耗，不利于蛋白质合成；通常的比例为糖：氨基酸=2：1。一般输入速度为10g/h，每日最高剂量为4060g。 氨基酸不得与含钙制剂和 NaHCO3注射液混合使用。,氨基酸注射液,常用输液剂的正确使用,脂肪乳是优良的供能物质，但对血液系统和肝肾功能均有影响，因此应缓慢输入。一般脂肪乳浓度越高其输入速度越慢，以10%脂肪乳为例：10min内20滴/分钟，30min后60滴/分钟，500ml脂肪乳在45小时内输完。 同氨基酸不得与含钙制剂和 NaHCO3注射液混合使用,脂肪乳注射液,常用输液剂的正确使用,白蛋白输入人体后会使胶体渗透压升高，恢复循环系统血容量，并产生利尿作用，消除因低蛋白血症引起的水肿。目前有50ml：10g、50ml：12.5、50ml：2.5g几种不同规格，人血白蛋白输入速度过快可造成组织脱水，高浓度白蛋白粘稠度高，输入速度快易形成微血栓堵塞毛细血管。正确的输入方法是开始15分钟内缓慢输入，随时观察患者反应，逐渐调整速度至2ml/min，至输注完毕。,白蛋白注射液,常用输液剂的正确使用,羟乙基淀粉 明胶 右旋糖酐,代血浆,右旋糖酐20葡萄糖注射液(PH 3.56.5) 右旋糖酐40葡萄糖注射液(PH 3.56.5) 右旋糖酐20氯化钠注射液(PH 4.07.0) 右旋糖酐40氯化钠注射液(PH 4.07.0) 右旋糖酐70氯化钠注射液(PH 4.07.0),血容量补充药,不作药物溶媒使用,用量和滴速视患者情况而定. 一般中分子羟乙基淀粉一日总量不超过33ml/kg(2000ml),706代血浆不超过1000ml;右旋糖酐40不超过20ml/kg(1200ml),滴速2040ml/分,1530分钟滴完,输液剂的配制要点,药物溶解性溶解度,影响因素 药物性质集团大难溶，成盐易溶。 酸碱度PH强酸弱碱盐在碱性介质中易析出；反之亦然。 离子效应含相同离子介质浓度越高则药物溶解度越小 环境温度一般温度增加则药物溶解度增加 溶解时间溶解平衡时间 配制次序逐步稀释可缩短药物完全溶解时间,输液剂的配制要点,水针剂：直接抽取 荡洗容器 注摇相拌 回洗空针 粉针剂：预混溶解 逐步稀释 注意离子效应 适当放置 特殊药品： 两性霉素：以不含防腐剂的注射用水10ml溶解，制成胶状悬浮液，再以5%的GS稀释至0.1mg/ml 输液时间控制在26小时,应单配. 头孢唑林：0.5g/支以生理盐水预配,1g/支以注射用水预配,不得冷藏. 顺铂： 以12L浓度为18.75g/L的甘露醇溶解,不宜冷藏.,输液剂的配制要点,伊曲康唑（斯皮仁诺） 该药品水溶性差，宜单独配制。一般随药有50ml塑料袋装专用0.9%氯化钠溶液;配制时将25ml药品全部放入专用稀释液中,轻轻混合,不得随意增减浓度(3.33mg/ml). 使用专用带过滤器的注射装置,按60ml/60分钟的速度滴注;滴注完毕后用15ml 0.9%氯化钠冲管,如继续滴注其他药物应对静脉进行冲洗. 美罗培南 以0.9%氯化钠或5%葡萄糖100ml溶解溶解成浓度2.5 5mg/ml. 室温下保持2h、1h稳定，因此，PIVAs不适合该药品的配制。,输液剂的配制要点,多西他赛: 先室温放置至室温,专用稀释液稀释至10mg/ml,充分震摇,再稀释至0.30.74mg/ml,4小时内使用;不宜增加过滤装置. 阿霉素:以0.9%的氯化钠稀释至2mg/ml, 加入正在输注的0.9%氯化钠液或5%葡萄糖中. 青霉素钠:配制后室温保存24小时内保持稳定.,推荐书目: 临床证据 药品注射剂手册,常用抗菌药物溶媒的选择和稳定性,资料来源北京天坛医院,输液剂的配制要点,药品附加剂对药品配制的影响,亚硫酸盐、碳酸盐、磷酸盐与钙离子形成沉淀，因此不可与林格液等配伍，也不可与含二价阳离子的药品同配。 含葡萄糖酸钙的制剂不得与氨基酸、脂肪乳同配。含EDTA-2Na制剂不得与细胞色素C等含铁药品同配。聚山梨酯与多巴胺络合。,输液剂的配制要点,药品配制操作中的三个层次 第一层次 无知无畏 以结果表象为依据调整配制方法 第二层次 理论推导 以理论知识推测配制方法的可行性 第三层次 循征研究 以设计合理的试验结果为依据指导配制过程。,输液剂的包装材料,输液剂的包装材料,输液剂的包装材料,易产生吸附的药品 盐酸胺碘酮（10%/2h） 盐酸氯丙嗪、氯丙嗪 地西泮（25%55%/2h） 地高辛 盐酸地尔硫卓 枸橼酸芬太尼（50%/h碱性） 盐酸尼卡地平（1242%） 硝酸甘油（4080%）,易溶出有害物质的药品 泰索帝 紫杉醇 他克莫司（普乐可复） 替尼泊苷（卫萌）,输液反应的鉴别诊断,一、过敏反应 、时间 输液起始的数分钟内 、表象 胸闷、呼吸急促、心慌、心率过快、血压降低、面色苍白、出虚汗、寒战、紫疳、呕吐、神情恍惚、昏迷；一般不拌有发热和血象升高现象。 、原因 过敏体质，与药品质量、输液操作和药物剂量无关；部分与配伍不当，造成过敏原产生有关。 、特点 具有不可预测性。,二、热原反应 、时间 输液过半至输液完毕后数小时内发生。 、表象 发热和其他与过敏类似的反应。 、原因 ）微生物污染 可至高热，血象升高，严重时发生败血症。药品生产过程污染、药品配制过程污染、药品运输过程污染、药品注射过程污染、输液器材污染。 ）内毒素污染 可至高热，血象升高，严重时造成休克。药品生产过程污染、配制后长时间放置、输液速度过快（中药注射剂尤甚） ）微粒子超标 至热，但一般无高热；可造成栓塞性疾病。药品生产过程产生、配制过程产生、放置过程中