呼吸机的应用 （1）幻灯片

呼吸机的应用,XXX,内容,一、呼吸机的通气模式介绍 二、呼吸机的通气参数的设置 三、临床常见呼吸机报警的处理 四、病例讨论,一、呼吸机通气模式介绍,1、控制通气（controled ventilation，CV）:呼吸机完全替代病人自主呼吸的通气模式，包括容积控制（VCV）和压力控制（PCV）两种。容积控制通气是潮气量、呼吸频率完全有呼吸机控制的通气模式。即呼吸机完全代替自主呼吸，有利于呼吸机休息，适用于中枢或外周驱动能力很差或无自主呼吸的病人。由于这种模式不能感知病人的自主呼吸并作出反应，易造成人机对抗，因此不宜单独使用。压力控制通气即预设压力控制水平和吸气时间，吸气开始后，呼吸机提供的气流很快使气道压达到预设水平，此时送气速度减慢以维持预设压力到预设呼吸时间结束，转向呼气，适用于ARDS病人和婴幼儿。 2、辅助控制通气（assist-controlled mechanical ventilation ACMV）：是在控制通气模式的基础上加上辅助通气模式，控制通气部分仍有VCV和PCV.使用这种通气模式时，如病人能够触发呼吸机，就由病人触发呼吸并控制呼吸频率，但当病人无力触发或自主呼吸频率低于预设频率时，由于呼吸机仍然以固定的预设潮气量和压力送气，极易造成过度通气。,一、呼吸机通气模式介绍,间歇强制通气（intermittent mandatory ventilation，IMV）和同步间歇强制通气（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）：IMV是指呼吸机按预设的呼吸频率给予CMV，除此以外，也允许病人进行自主呼吸，但由于呼吸机以固定频率进行呼吸，因此可以影响病人的自主呼吸，出现人机对坑。SIMV弥补这一点，即呼吸机预设的呼吸频率由病人触发、若病人在预设的时间内没有出现吸气动作，则呼吸间预设参数通气，增加了人机协调。 压力支持通气（pressure support ventilation，PSV）：是一种由病人自主呼吸触发，并决定呼吸频率和吸/呼比例的通气模式。用于有一定自主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定的病人或用于要撤机的病人。,一、呼吸机通气模式介绍,呼吸末正压（positive end-expiratory pressure,PEEP）和持续气道正压（continuous positive airway pressure，CPAP）:用于辅助自主呼吸的正压模式，可以单独使用，也可与IMV/SIMV联合使用。PEEP是借助呼气管路中的阻力阀等装置使呼吸末气道压仍高于大气压，从而改善通气，提高氧合。CPAP是指气道压在吸气相和呼气相都保持相同水平的正压。由于气道处于持续正压状态，可以防止肺与气道萎缩，改善肺顺应性，减少吸气阻力。,二、呼吸机的通气参数的设置,吸入氧浓度（fraction of inspored oxygen，FiO2）21%100%,当50%时，应警惕氧中毒。 潮气量（Tidal volume，Vt）810ml/Kg，设置原则：避免气道压过高，使平台压不超过3035H2O。对于压力控制通气，潮气量的大小主要决定于预设的压力水平，病人的吸气力量和气道阻力。 呼吸频率（RR）设置原则：与Vt配合以保证足够的分众通气量（MV）；阻塞性通气障碍的病人易用缓慢的频率，1225次/分，有利于呼气。ARDS等限制性通气障碍的病人选用较快的RR，有利于减少由克服弹性阻力所做的功和对心血管系统的不良影响；根据病人自主呼吸的能力。 吸/呼比（I/E）：一般1/2，阻塞性通气障碍的病人可1/2，利于气体排出，ARDS病人可增大I/E 比例，甚至1.,二、呼吸机的通气参数的设置,呼气末正压（PEEP）:510cmH2O，若1520cmH2O，可使胸腔内压上升而致回心血量减少，心排出量下降。 吸气峰流速（pesk inspiratory flow）根据病人吸气力量的大小，和分钟通气量，一般为4080L/min。其大小将直接影响病人的呼吸功和人机配合。 触发灵敏度（trigger sensitivity）指吸气开始到呼吸机开始送气之间的时间差。灵敏度过高，病人吸气努力以外的微小压力或流速变化即可触发呼吸机，使通气频率增加，导致通气过度：灵敏度过低，呼吸肌无力时难以触发机械通气，使自主呼吸与机械通气不协调，增加呼吸肌疲劳。,三、临床常见呼吸机报警的处理,三、临床常见呼吸机报警的处理,四、病例讨论,XXX，男性，72岁，言语不清，右侧肢体活动不灵5小时，于2011-9-25入院。 现病史：患者于5小时前睡眠过程中被家人发现小便失禁，且出现右侧肢体不能活动，伴意识模糊，言语不能，且家人说话不能听懂，有口角歪斜，无呕吐，无憋喘，无肢体抽搐，症状持续不能缓解，门诊行头颅CT检查未见出血，以脑血管病收入我科。 过去史：高血压10余年，心肌梗死9余年，脑血栓8年，06年右下肢血栓形成于外院行”取栓术”，脐疝10余年，糖尿病史5年，2011年7月因右下肢活动不灵行脑ct示：皮质下动脉硬化性脑病。 查体：生命体征正常。第一心音强弱不等，双肺听诊无明显异常。Ns查体：神志不清，混合性失语，查体不能合作，双侧瞳孔等大等圆，右侧对光反射钱灵敏，左侧正常，双眼向左凝视，右侧鼻唇沟浅，嘴略左歪，右侧肢体肌力级，肌张力减低，左侧正常。四肢腱反射减弱，左下肢皮温明显降低，感觉共济查体不能合作，双侧chaddocks征，bsbinskis征阳性，颈软，脑膜刺激征阴性。 血细胞分析：wbc：9.39109/L,RBC5.211012/L,PLT219109/L 入院诊断：脑梗死；高血压病3级；非胰岛素依赖型糖尿病；脑梗死后遗症；冠状动脉粥样硬化性心脏病、房颤；静脉血栓术后；肺部感染（入院后补充诊断）,入院后检查：29/910/10WBC偏高，中性粒细胞百分比一直偏高，淋巴细胞百分比一直偏低。2/11痰培养结果示：铜绿假单胞菌+；12/11行胸片示：慢性支气管炎、主动脉硬化。 现在病人主要的护理工作：留置胃管，尿管；能全力持续胃管滴入； 持续呼吸及辅助呼吸 ，气管切开换药，间断吸痰，持续心电监护spo2检测，膀胱冲洗；口护；会护；picc换药；测血糖；翻身扣背，用药。 ARDS病人主要护理问题及措施： 1、潜在并发症：重要器官缺氧性损伤，肺部感染。 2、清理呼吸道无效：与呼吸道感染，分泌物过多或粘稠，咳嗽无力及大量液体和蛋白质漏人有关。,潜在并发症：重要器官缺氧性损伤。,1、给氧。机械通气的护理。 2、体位、休息与活动。呼衰病人取半卧位或坐位，增加辅助呼吸机的效能，促进肺膨胀。 3、促进有效通气。指导二型呼衰病人进行缩唇呼吸，通过腹式呼吸时膈肌的运动和缩唇呼吸促使气体均匀而缓慢地呼出，以减少肺内残气量，改善通气功能。 4、用药护理。遵医嘱及时给药 5、心理支持。 6、 病情监测。内容：呼吸状况。频率节律深度。缺氧及CO2潴留情况。有无发绀球结膜水肿，肺部有无异常呼吸音，罗音。循环状况。监测hr，bp，心律，必要时进行血流动力学检测。意识状况及神经精神症状。液体平衡状态。记录尿量，24h出入量。实验室检查结果。血气分析和生化，了解电解质和酸碱平衡情况。 7、配合抢救。,清理呼吸道无效：与呼吸道感染，分泌物过多或粘稠，咳嗽无力及大量液体和蛋白质漏人有关。,保持呼吸道通畅。体位，翻身扣背吸痰。保持呼吸机管路的连接状态。防止误吸。 痰的观察与记录。注意观察痰的色，质，量，味及痰液的实验室检查结果，并及时做好记录。按医嘱及实验室检查要求正确留取痰液检查标本。发现痰液出现特殊气味或痰量色及粘稠度发生变化时，应及时与医生联系，以便调整治疗方案。 应用抗生素的护理。密切观察药物的疗效及不良反应。,重点讨论的问题 ：,1、当遇到spo2持续不升时如何处理？ 2、呼吸机相关性肺炎的致病因素 ？,1、当遇到spo2持续不升时如何处理？,通知值班医生。 检查病人。调整体位，及时扣背吸痰，保持呼吸道通畅。 检查心电监护仪，给氧装置，氧流量，呼吸机回路有无扭折，呼吸机有无正常工作，根据病人情况调整呼吸机模式。 密切观察病人生命体征变化，有无呼吸急促费力，观察病人皮肤颜色温度，尿量等。,2、呼吸机相关性肺炎的致病因素 ？,内源性因素：意识障碍、低蛋白血症。基础疾病。糖尿病，冠心病，恶性肿瘤，急性肾功能衰竭，COPD（最主要）等。口咽部分泌物的误吸。VAP病原菌多数来源于口咽部定植菌的吸入及胃肠道定植菌逆行吸入。气管导管气囊上方常有大量分泌物积聚形成黏液糊。细菌定植及吸入。早期型VAP与口咽部定植菌下漏有关，迟发型VAP多与口咽部定植菌误吸和下漏，机体抵抗力下降，菌群失调，消化道-口咽-下呼吸道逆行感染等因素有关。 外源性因素：环境因素。下呼吸道与外界相通，失去了上呼吸道对空气的加温湿化和过滤作用。交叉感染（icu占25%），主要由于无菌操作不严格及医疗器械使用不当多