围手术期处理课件

围手术期处理,成都医学院第一附属医院急诊科 张 红 ,2019/4/7,成都医学院第一附属医院,2,外科手术是把双刃剑,肿瘤,坏死组织,压迫、梗阻,结石,手术创伤,麻醉创伤,应激反应,2019/4/7,成都医学院第一附属医院,3,概 述,概 念 围手术期（perioperative period） admission , hospitalization, discharge 手术前期（preoperative phase) 手术中期 (intraoperative phase) 手术后期 (postoperative phase),2019/4/7,成都医学院第一附属医院,4,概 述,手术分类 根据时限 择期手术 限期手术 急症手术,根据手术目的 诊断性手术 治疗性手术 姑息性手术 美容性手术,2019/4/7,成都医学院第一附属医院,5,术 前 准 备,一 般 资 料 年龄 性别 受教育程度 职业背景 掌握病人对手术的认识和耐受能力， 有 针 对 性 的进行术前准备。,2019/4/7,成都医学院第一附属医院,6,术 前 准 备,（一）一般准备 1、心理准备 可控制性（对疾病性质、发展、治疗方式选择、治疗效果、并发症，预后） 不了解恐惧了解配合治疗,2019/4/7,成都医学院第一附属医院,7,术 前 准 备,2、生理准备 （1）为手术手术后变化的适应性锻炼 （2）输血和补液(输血前检查，相关皮试) （3）预防感染：重要环节增强病人体质、无菌技术、操作轻柔、减少组织损伤、预防性应用抗生素。 （4）热量、蛋白质和维生素 （5）胃肠道准备 （6）其他镇静、导尿、月经等,2019/4/7,成都医学院第一附属医院,8,预防性应用抗生素,（1）涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术 （2）肠道手术 （3）操作时间长、创伤大的手术 （4）开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤、创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者 （5）癌肿手术 （6）涉及大的血管的手术 （7）需要植入人工制品的手术 （8）脏器移植手术,2019/4/7,成都医学院第一附属医院,9,术 前 准 备,（二）特殊准备 现病史 疾病的诊断、严重程度、良恶性、主要不适 健康史 了解患者有无可能影响手术的伴随疾病和重要脏器的功能,2019/4/7,成都医学院第一附属医院,10,生 理 状 况,下列疾病增加手术的并发症和死亡率 循环系统 呼吸系统 脑血管病 肝功能 肾功能 血液和免疫系统功能 糖尿病、肾上腺皮质功能不全 水电解质平衡和营养 下肢深静脉血栓,2019/4/7,成都医学院第一附属医院,11,特殊准备事项,营养不良 贫血，低蛋白血症 ：35-30g/L ，30g/L 脑血管病 脑卒中（择期手术要推迟至少2W） 心血管病（第一位） 肺部疾病（第二位） 肾疾病（肾功，避免肾损害药物） 糖尿病（越来越多） 凝血障碍 深静脉血栓形成(潜在风险),2019/4/7,成都医学院第一附属医院,12,心脏危险指数系统,1级：05分 2级：612分 3级：1325分 4级：=26分,2019/4/7,成都医学院第一附属医院,13,CRIS分级系统 与严重并发症发生率（）,心脏危险指数系统 Cardiac Risk Index System 年龄大于40岁，接受非心脏手术的病人，对心脏功能进行量化评估。 病史、体检、实验室检查、手术种类,2019/4/7,成都医学院第一附属医院,14,伴心血管病围手术期注意事项,心衰：纠正后34周可手术 心肌梗塞：在严密监护下（6个月以上无心绞痛发作者）可手术。 急性心肌炎：除急症抢救手术外不做手术。 冠心病：易心博骤停，需注意。术中监护。,2019/4/7,成都医学院第一附属医院,15,Risk Factors for Postoprative Pulmonary Complications,Thoracic and upper abdominal surgery Preoperative history of chronic obstructive pulmonary disease Preoperative purulent productive cough Anesthesia time 3 hr History of cigarette smoking Age 60 yr Obesity Abnormal findings on physical examination Abnormal chest film findings,2019/4/7,成都医学院第一附属医院,16,伴肺部疾病患者的注意事项,肺功不全尤并感染者不能手术，对这种病人应： 停止吸烟12周，练深呼吸和咳嗽。 抗菌素应用，可用雾化吸入。 控制哮喘，可用激素。 术前（麻前）用药注意，避免抑制呼吸，如吗啡等。,2019/4/7,成都医学院第一附属医院,17,糖尿病对手术的影响,糖尿病人在整个围手术期都处于应激状态，其并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升50。 影响伤口愈合，感染并发症增多。 无症状的冠状动脉疾患。 饮食控制患者，术前另行处理 口服降糖药者，继续服至术前一天晚上。 长效制剂术前23日停服，改用胰岛素。 糖尿病酮症患者尽量术前纠正酮症、补充血容量、调整电解质（注意低血钾）,2019/4/7,成都医学院第一附属医院,18,下肢深静脉血栓形成,长期卧床易于形成血栓 一旦发生血栓脱落非常危险 预防第一 早期活动 间断气袋加压下肢 预防性使用低分子量肝素和口服华法林,2019/4/7,成都医学院第一附属医院,19,术 后 处 理,（一）常 规 处 理 术后医嘱 监测 静脉输液 管道及引流,2019/4/7,成都医学院第一附属医院,20,生命体征观察,T、BP、P、R 1大手术、有出血、窒息可能者：1030分 钟测一次 2中小手术：36h测一次,2019/4/7,成都医学院第一附属医院,21,（二）体 位,全麻未醒：去枕平卧，头侧位。 蛛网膜下腔麻（腰麻）：去枕平卧12h。 颅脑手术：1530度，低斜坡卧位。 腹部手术：低坡卧位。 休克：头5度，足20度。,2019/4/7,成都医学院第一附属医院,22,术 后 处 理,（三）各种不适的处理 疼痛 恶心、呕吐 腹胀 呃逆 尿潴留（术前训练）,2019/4/7,成都医学院第一附属医院,23,术 后 疼 痛 的 护理,2448小时后 疼痛逐渐减轻 切口疼痛相关因素： 切口大小 切口部位 体位 情绪状态,止痛措施： 采取合适体位 药物止痛 减轻焦虑,2019/4/7,成都医学院第一附属医院,24,术 后 处 理,（四）活 动 原则：早期床上活动，争取短期内起床活动。 活动量逐渐增加。 休克、心衰、出血、极度虚弱、严重感染、特殊固定制动患者不宜早期活动 （五）饮 食 非腹部手术 腹部手术（胃肠蠕动）,2019/4/7,成都医学院第一附属医院,25,术 后 处 理,（六）缝 线 拆 除 拆除时间： 一般手术后3天医生检查、换药。如无特殊情况根据切口部位在术后不同时间拆线（头面部45日，下腹部、会阴部67日，胸部、上腹部、背部、臀部79日，四肢1012日，关节附近14日）。 拆线时记录切口愈合情况 切口分类（I、II、III）愈合分级（甲乙丙） II甲,2019/4/7,成都医学院第一附属医院,26,术后并发症的防治,麻醉、手术方式、术中情况 预 见 性 目前病人状况 生 理 状 况：注意潜在并发症先兆 心 理 状 况：对手术了解、接受程度，术后康复的认识和信心。,2019/4/7,成都医学院第一附属医院,27,术后并发症的防治,（一）术 后 出 血 （二）术 后 发 热 与 低 体 温 发热(判断感染因素、非感染因素) 低体温,2019/4/7,成都医学院第一附属医院,28,术后并发症的防治,（三）术 后 感 染 伤口感染 肺不张、肺炎 预防和治疗 腹腔脓肿和腹膜炎 尿路感染 真菌感染,2019/4/7,成都医学院第一附属医院,29,术后并发症的防治,（四）切口裂开 主要发生于腹部及机体邻近关节的部位 原因：营养不良