妊娠与心脏疾病xinzangjibing课件

妊娠与心脏疾病,第四军医大学西京医院妇产科,陈必良,一、前 言 二、概 念 三、妊娠期心血管系统变化 四、妊娠期常见心脏病 五、妊娠处理及分娩方式,本讲内容,一.前言 妊娠合并心脏病（重）发生率1%。 孕产妇死亡排列第2。 产后出血、心脏病、高血压、感染、肝病、羊水栓塞 直接原因：75% 间接原因：25%70%不可避免 国内大城市约50%孕产妇死亡为心脏病。,各种心脏病与孕产妇死亡关系（一） 1、孕产妇死亡1% 房 缺 Atrial septal defect 室 缺 Ventricular septal defect 动脉导管未闭 Patent ductus arteriosus 肺动脉疾病 Pulmonic disease 法乐氏四联症（可矫正） Corected tetralogy of fallot 生 物 瓣 膜 Porcine valve 二尖瓣关闭不全（心功I、II级） Mitral stemosis,各种心脏病与孕产妇死亡关系（二） 2、孕产妇死亡5-15% 左房室瓣关闭不全伴房颤 Mitral stenosis with atrial fibrillation 主动脉瓣缩窄（无并发症） Coarctation of aorta, uncomplicated 马方综合征（主动脉正常） Marfans syndrome with normal aorta 二尖瓣膜关闭不全（心功III、IV级） Mitral stenosis 主动脉关闭不全 Aortic stenosis 机械瓣膜 Artificial valve 心肌梗死史 Previous myocardial infarction,各种心脏病与孕产妇死亡关系（三） 3、孕产妇死亡25-50% 肺动脉高压 Pulmonary hypertension 马方综合征（主动脉受损） Marfans syndrome with aortic involvement 主动脉瓣缩窄（伴并发症） Coarctation of aorta, complicated From: American College of Obstetricians and Gynecologisis Cardiac disease in pregnancy,二、概念 传统使用：妊娠合并心脏病 确切含义： 合并关系：风心病与妊娠、先心病与妊娠 并发关系：围产期心脏病、妊高征心脏病,体液和血容量上升 心排出量上升 每搏血量上升 心率上升 左室容积上升 左室功能无变化or稍上升 收缩压轻度上升 舒张压下降 脉压下降 周围血管阻力下降,三、妊娠期心血管系统变化,（一）血容量 妊娠早期开始上升 孕20-24W较非孕时上升35% 孕32W较非孕时上升50% 孕32-40W保持 原因： E上升、P上升血管紧张素肽原上升、 醛固酮上升H2O、 Na潴留。 胎盘产生类生长激素、血管因子血容 量上升。,（二）心排出量 心排出量=心搏量心率 孕10W左右开始上升 孕16-24W增加较慢 孕24-32W达高峰 峰值比非孕妇女增加50% 受体位影响,（三）血压 血压改变与周围血管阻力变化密切相关。 妊娠过程中，收缩压轻度下降，舒张压明显下降。 下降开始孕6-10W 下降谷值孕20-24W 妊娠末期上升至非孕时。 原因：妊娠子宫低阻力、激素水平,（四）心功能分级和心衰分度 心功 I级： 体力活动不受阻 心功 II级： 中等体力活动即出现心慌、气急、疲劳、 胸闷等。心衰I度。 心功III级： 体力活动显著受限，轻度活动即出现心 慌、气急、疲劳等，休息后可消失。心 衰II度。 心功 IV级： 休息时出现心慌、气急等。心衰III度。,风 心 病 先 心 病 妊高征心脏病 围产期心肌病 心律失常 心 肌 炎,四、妊娠期常见心脏病,劳累后心慌、气急、夜间呛咳 孕前有心衰史 既往有心脏病史 查体心脏舒张期杂音、持续性杂音 查体心脏收缩期III、III级以上收缩期杂音 心律失常 体征：紫绀、杵状指、肝脾大等。,（一）产前检查发现以下情况考虑合并心脏病,胸透or胸片 E C G 彩 超 内科会诊,（二）考虑合并心脏病、即需做处理,（三）风心病 1、病因及发病机理 风湿热心脏瓣膜结构异常瓣膜狭窄和/ 或关闭不全 心功不全 急性风湿热发病至少2年之后发生心瓣膜病变,单纯二尖瓣狭窄 80% 二尖瓣狭窄伴关闭不全 10% 主动脉瓣关闭不全 3% 主动脉瓣狭窄 1% 三尖瓣狭窄及关闭不全 肺动脉瓣狭窄及关闭不全,2、风心病常见类型,3、二尖瓣狭窄的病理生理 二尖瓣口： 正常4-6cm2 2-3cm2时出现症状 1-1.5cm2出现严重障碍 舒张期左心房进入左心室血流受阻左心房 压力上升左心房扩大肺V、肺毛细血管瘀 血（左心衰） 肺A压力上升右心室扩大 右心房扩大、下腔V瘀滞（右心衰） 部分出现：心律失常、房颤、动脉栓塞,呼吸困难 咳嗽、咯血 晕 厥 心 绞 痛 疲乏、腹胀 体 征：二尖瓣面容、触诊猫喘、舒张期隆隆样杂音,4、二尖瓣狭窄临床表现,孕期查体：异常杂音 风湿热病史、瓣膜病史 心 衰 史 二尖瓣面容 肺瘀血症状：呼吸困难、咳嗽、咯血等 X线 ECG 彩超 抗“O”、血RT,5、风心病诊断,6、风心病并发症 心衰：左心衰、右心衰、全心衰，右心衰多见。 初产妇死亡率经产妇 二尖瓣狭窄孕3月足月、产后，随时可发生 二尖瓣关闭不全很少发生心衰 主动脉瓣狭窄较少单独存在 主动脉瓣关闭不全影响不大 二尖瓣狭窄危险最大 感染性心内膜炎 心律失常 血栓栓塞：二尖瓣狭窄常见 妊高征：1/3合并,重度二尖瓣狭窄 球囊扩张术 二尖瓣关闭不全 不需特殊治疗、除非心衰 主A瓣关闭不全 不需特殊治疗、除非心衰 主A瓣狭窄 成形术或换瓣术 二尖瓣狭窄（重）机械缓解手术 二尖瓣关闭不全 不需特殊治疗,7、风心病治疗 （1）孕 前：,心功III级以上 有心衰病史 伴肺A高压、房颤、高度房室传导阻滞 近期伴发细菌性心内膜炎 合并严重疾病：肾炎、重度高血压等 孕3月以上，一般不考虑终止妊娠、除非有心衰 因为此时终止妊娠危险 = 继续妊娠,（2）终止妊娠指征,（3）妊娠时处理 休息、限制体力活动 下肢穿弹性长袜 药物：强心药地高辛 0.25mg 1/日 抗心律失常药尽量不用 预防血栓华法林5-25%胎儿异常 手术：以上处理无效 瓣膜狭窄经皮球囊成形术,（4）围生期处理 分娩方式：取决心功及产科情况 国内多主张剖宫产 重视麻醉重要性 产 褥 期：不能忽视 心 衰卧床2-4天、强心 无心衰早期活动、预防血栓 抗生素 心功III级以上禁止哺乳 避孕2年,先心病占器质性心脏病10%左右 先心病占孕产妇死亡率1%左右 近年：风心病孕妇先心病孕妇 先心病孕妇发生心衰比风心病孕妇要少,（四）先心病 1、前言,2、先心病分类 （1）无紫绀型： 房间膈缺损： 症状轻、常见、可承受妊娠 动脉导管未闭： 一般孕前已手术 室间膈缺损： 症状轻、常见、可承受妊娠 肺动脉口狭窄： 对血液动力学改变差、不宜妊娠 主动脉狭窄： 一般都已行手术、否则死亡高。 （2）紫绀型： 法乐氏四联症：肺动脉狭窄、室间膈缺损、主动脉骑跨、右心室肥厚。 区森曼格氏综合征：以上无肺动脉狭窄 马风氏综合征：多发畸形,3、先心病妊娠期孕妇处理 要点：预防、治疗孕妇充血性心力衰竭、心律失常、感染。 心功II、III级孕妇：减少体力活动 心功IV级或肺A高压孕妇：住院至分娩 持 续O2 低盐饮食 观察生命体征 强 心 利 尿,心律失常： 伴发房性or室性早搏不需治疗。心动过速or其它心 律失常可诱发心衰、故需立即治疗。治疗依据内科 非妊娠时。 换瓣术后用抗凝药华法林： 一旦妊娠、停用，改用肝素,孕20W开始行采超检查 孕妇休息 O2 保胎、促成熟,4、先心病妊娠期胎儿处理 要点：发现及预防IUGR、先天心脏畸形、早产。,5、先心病孕妇分娩期处理 使用肝素者，分娩前4-6h停用 进入产程、即用抗生素预防 连续ECG 助产 压迫下腔静脉,（五）妊高征性心脏病 1、发病机理 外周阻力大，血液粘稠 心排血量减少，冠脉供血不足，心肌收缩力下降 低蛋白易使肺水肿,2、诊 断 症状：疲劳、心慌、咳嗽 体征：肺部罗音 ECG：T波、ST段异常 X 线,3、处 理： 控制妊高征 尽早结束分娩 纠正心衰,是一种少见的特发性充血性心肌病 常发生在妊娠最后1月和产后3个月。 既往无心肌病史。 大多预后良好。 病因不明：与高龄、多产、营养差有关。,（六）围产期心肌病 1、概述,2、诊断 妊娠的最后1个月或产后3个月内发生的心脏扩大、 心力衰竭 心衰没有其它可确定的病因，即没有甲亢、病毒性 心肌炎、风湿等致心衰的病因。 妊娠最后1个月之前仍无其它心脏病。,3、治 疗 休息：绝对卧床 药物：洋地黄制剂地高辛 利尿剂双克 血管扩张剂卡托普利,心功能III或IV级 有心衰史 有肺动脉高压、慢性心房颤动、高度房室传导阻滞。 风心病有活动风湿或心内膜炎等。 紫绀型先心病。 36岁以上或合并其他严重疾病者。,五、妊娠合并心脏病的妊娠处理及分娩方式 （一）不宜妊娠的心脏病人,（二）心脏病人的妊娠处理 1、早孕期： 前述不宜妊娠者应及早人工流产。 心功I或II级，无紫绀，无心衰史，内科与 产科共同监护下继续妊娠。 心功III、IV级者应控制心衰后终止妊娠。,2、中孕期 心功I或II级者在严密监护下继续妊娠 心功III或IV级者积极纠正心衰后终止妊娠 3、晚孕期 心功I或II级，无妊高征或其他合并症者，可以严密 监护下经阴道分娩。产程异常时放宽剖宫产指征。 心功III或IV级者积极纠正心衰后行剖宫产术，控制 无效者亦应立即行剖宫产术。,（三）心脏病人的分娩方式 1、经阴道分娩的适应证： 35岁以下初产妇或既