肾性贫血诊治课件

肾性贫血诊治,CKD是一个波及全球的公众健康问题 USRDS数据显示，近年来ESRD发病率趋向平缓，但患病率逐年增高，且预后差，治疗费用高 贫血是影响CKD患者生活质量的最常见并发症 贫血是治疗反应最好的并发症,流行病学 发生机制 监测 治疗 注意事项,CKD3 9% CKD 43% CKD5 几乎100%,1. Locatelli F et al. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 121-132. 2. Li Ya, et al. OR-08. 2010 CSN,贫血与透析患者的死亡率和住院率显著相关,Hb每升高1g/dL的 总体RR=0.95（P=0.03）,死亡的相对风险,Hb每升高1g/dL的 总体RR=0.96（P=0.02）,住院的相对风险,流行病学 发生机制 监测 治疗 注意事项,主要是EPO 造血物质缺乏 继发性甲旁亢 铝中毒 炎症状态,流行病学 发生机制 监测 治疗 注意事项,1.1.3贫血的定义（专家推荐） 成年男性Hb13.5g/L，成年女性Hb12.0g/L 界定标准：低于一般人群Hb值的5 老年男性Hb水平低并非衰老所致，而与其他引起贫血的疾病有关 20-80岁间，女性Hb水平稳定，故女性不需根据是否绝经校正 与WHO定义的贫血（男性Hb13.0g/L ，女性Hb12.0g/L ）不同，因为WHO主要依据1968年之前数据制定的标准，本指南主要依据NHANES III数据 该定义适用于任何种族18岁以上、居住在海拔1000m以下人群 非洲裔患者贫血发病率在1-5期的CKD中更高 吸烟患者因CO-Hb水平较高，故贫血发生率较不吸烟者低，评估时需考虑,推荐（1） 所有与CKD相关的慢性贫血患者 - 不管是哪一期 - 不管是否要肾替代治疗都应该检查治疗的可能性 CKD的患者，当Hb浓度经过年龄和性别校正后低于正常人平均Hb水平的两个标准差（即70岁的男性 12.0g/dl N （证据水平B级）,推荐（1） 在对CKD患者开始用ESA治疗之前，完成最初的临床和实验室评估 除了相对促红素缺乏外,还要评估贫血的其他可能原因 （证据水平C级）,指南2 检查CKD患者贫血的适当方法？,推荐（1续） 实验室指标包括以下参数： -Hb浓度-评价贫血的程度 -RBC指数（MCV和MCH）-评价贫血的类型 -绝对网织细胞计数-评价红细胞生成活性 -血浆/血清铁蛋白浓度-评价铁储存 以下任一项测定反映功能性铁： -低色素性RBC的百分比（HRC） N -TSAT TSAT=血清铁100/TIBC 无TIBC -网织RBC血红蛋白量(CHr) N 血浆/血清CRP-评价炎症（证据水平B级） 透析患者：还应评价透析的次数和透析的剂量 N （证据水平C级）,推荐 （2） N 评估贫血的其他可能原因： - 评估胃肠道隐性失血 - VitB12和红细胞叶酸浓度 - iPTH - WBC计数，分类，和Plt计数 - 溶血试验（血浆/血清结合珠蛋白水平，LDH，胆红素， Coomb试验） - 血浆/血清和（或）尿蛋白电泳/免疫印迹 - 血清铝 - 对某些患者进行Hb电泳和骨髓检查 （证据水平B级）,指南3 肾性贫血的诊断,如有以下情况，贫血最可能是由于促红素缺乏引起： - 有明显的肾功能损害 - 除了CKD，未发现导致贫血的其他原因 （证据水平B级）,1.2.1 贫血的初始评估（专家推荐） 全血细胞计数，包括红细胞数、Hb、MCH、MCV、MCHC、白细胞及血小板计数 绝对网织红细胞计数 评估贫血严重程度、营养状态（叶酸、VitB12、铁）、骨髓功能 Hb较Hct测量更准确，血透患者需考虑容量状态,流行病学 发生机制 监测 治疗 注意事项,14 13 12 11 10 9 8,DOQI 1997,EBPG 1999,CSN- Canada 1999,CARI 2000,CVD,No CVD,KDOQI 2001,UK 2002,CARI 2003,CVD,No CVD,EBPG 2004,KDOQI 2006,肾性贫血治疗的临床实践指南,Locatelli et al. Nephrol Dial Transplant 2004;19(Suppl 2):1-43 NKF-KDOQI. AJKD 2001;37(Suppl 1):S182-238; NKF-KDOQI. AJKD 2006; 47(Suppl 3):S11-145 CARI. .au/dialysis_bht_updating.php, 2005 Renal Association. /Standards/Renal Standards_2002b.pdf, 2002 CSN. http:/csnscn.ca/local/files/guidelines/CSN-Guidelines-1999.pdf, 1999,UK NICE 2006,指南 -1 贫血治疗的Hb靶目标,推荐（1） CKD患者不管年龄、性别或种族,都应该维持的Hb靶目标：Hb11g/dl（Hct33%） 11-12g/dl（33-36%） K/DOQI 应在开始治疗的4个月内达到靶目标 开始治疗时Hb极低的患者，应尽快达到靶目标，每个月的Hb增加值详见指南3-1中的推荐 HD患者，Hb应采取透前标本测定 （证据水平B级）,推荐（2） 确切的Hb11g/dl的定义应该结合每个患者，考虑性别、年龄、种族、疾病活动性和合并症 HD患者：透前Hb不要超过14g/dl，因为会引起透后血液浓缩相关的不良后果 （证据水平C级）,推荐（3）有明显合并症的患者的最适Hb浓度： 严重心血管疾病：不推荐Hb12g/dl，除非有持续严重的症状(如心绞痛) (证据水平A级) 糖尿病特别是同时合并外周血管疾病：推荐谨慎小心升高Hb到12g/dl的水平（证据水平C级） 慢性低氧性肺部疾病：Hb靶目标更高（证据水平C级） 有CKD的镰状细胞病患者：治疗的目标值应该是调整ESAs剂量至患者的Hb上升水平不超过原来的30%。在这些患者中，由于持续溶血引起的红细胞破坏，即使用了大剂量的ESA治疗后，患者的Hb也不可能超过7-8g/dl,指南 -2 贫血治疗时适当的铁目标值,推荐（1） 应该使CKD患者处于铁平衡或有足够的铁储备来维持（或达到）Hb11g/dl，Hct33 （证据水平B级）,推荐（2） 为了达到和维持Hb浓度的目标值，应该给予所有的患者足够的铁剂以达到以下目标值： 血清铁蛋白100ug/l 低色素性RBC20% 或 CHr 29pg/cell （证据水平B级） 在实践中，为了达到这些推荐的最低标准，有必要使所有接受治疗者达到以下目标值： 血清铁蛋白200-500ug/l 低色素性RBC35pg/cell （证据水平C级）,指南1 用刺激红细胞生成 药物治疗贫血,推荐（1） Hb水平持续（即至少间隔两周测两次）低于11g/l，HCT33%，已排除贫血其他原因的CKD患者，都应该给予刺激红细胞生成药物（ESAs） CKD（1-5期） 发生贫血的患者 CKD第5期接受血透或腹透治疗的患者 肾移植患者有慢性肾功能不全和贫血 （证据水平A级）,红细胞生成刺激剂（erythropoiesis stimulating agents, ESAs）:能够直接或间接作用于EPO受体，刺激红细胞生成的物质，包括epoetin、epoetin、darbepoetin . 贫血治疗有效：单个患者Hb在目标值以上或一组患者中Hb在目标值以上的百分比 辅助剂有效：在无ESA治疗或不增加ESA剂量的基础上增加Hb1g/L；如Hb已经达标，则表现为ESA用量减少,推荐（2） 给药途径：根据患者群和ESA类型而定 HD患者：静脉内用药舒适、方便，但皮下注射能大大减少对ESA的需要量（证据水平A级） 未透析治疗的CKD和肾移植患者：从经济和实用的理由，倾向皮下注射促红素 因为经济原因，透析患者皮下注射促红素更可取（证据水平A级）,推荐（2续） 由于促红素皮下注射有引起纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）的危险，在欧洲的很多国家不允许皮下注射（证据水平B级） 在所有的CKD患者中，Darbepoetin无论静脉或皮下注射都不需要调整剂量。在HD患者中静脉给Darbepoetin更容易，但在其他CKD患者中皮下注射更可取（证据水平B级） PD患者，由于腹腔内用药途径ESAs生物利用度很低，不推荐。（证据水平B级）,推荐（3） ESA的给药次数 接受促红素静脉注射的HD患者：不论在纠正或维持阶段，每周应给药三次。然而促红素皮下给药剂量频率可以减至每周一或二次（证据水平A级） CKD腹透和肾移植患者：促红素在纠正阶段每周皮下注射三次，维持阶段每周皮下注射一次（证据水平C级）,推荐（4） ESA的开始用量 与多种因素有关，如贫血的程度和贫血的原因 在纠正阶段ESA开始的用量通常应比维持阶段用量高2030 （证据水平B级）,推荐（5） ESA的剂量 根据Hb水平调整 纠正阶段：Hb水平应该每24周检测一次。起初的Hb水平的增长率应为每月12g/dl，Hb水平改变低于1g/dl的提示可能需要逐步调整每周总的ESA量的25（上调或下调）。Hb水平增长速率每月超过2g/dl是不适宜的，应暂停ESA或每周量减少2550。 （证据水平C级）,推荐（5续） 维持阶段：当Hb水平稳定时，每12月检测一次 Hb水平，对未接受透析的CKD患者，间隔时间可更长一点。Hb水平变化超过1g/dl提示需要逐步调整每周总的ESA量的25（上调或下调）和（或）根据ESA的类型调整用药次数（证据水平C级） 在Hb靶值正常患者或并发疾病的患者可能会影响Hb的浓度，这些患者无论在纠正阶段还是维持阶段Hb 浓度可能需要更频的监测（证据水平C级）,推荐（6） 应严密监测血压，特别是刚开始用ESA治疗的患者直到Hb达目标值为止 CKD患者无论是否接受ESA治疗，血压控制的目标值一样 ESA相关的血压升高，控制策略： 透析患者：增加超滤以减少细胞外液体量。但对于透析前Hb浓度在正常范围的患者超滤要小心 所有的CKD患者：可能需要开始降压治疗或增加已有的降压药物 如果患者的Hb浓度迅速增加：ESA的量可能需要减少（证据水平B级）,指南2 贫血的铁剂治疗,推荐（2） CKD患者补铁的最适当途径是静脉给药 尿毒症患者口服铁吸收很差 （证据水平A级）,推荐（5） CKD患者应定期评估铁的状态 铁蛋白反映铁储备 低色素性红细胞(HRC)的百分比是反映功能性铁缺乏(FID)的最佳指标 如不能测HRC，转铁蛋白饱和度(TSAT)可以用来发现FID 网织红细胞血红蛋白量(CHr)29pg是第三种评估FID的方法 （证据水平B级）,推荐（1） 应提供最佳的透析来保证治疗的有效性 透析患者中： 每周三次血透的患者：eKT/v1.2 腹透患者：eKT/v 1.8 （证据水平 B级）,流行病学 发生机制 监测 治疗 注意事项, 对治疗无反应,推荐（1） 当接受促红素超过300IU/kg/周（20000IU/周）或Darbepoetin超过1.5ug/kg（100ug/周）治疗仍不能达到Hb靶目标，或持续需要这么高的剂量来维持靶目标的患者，应怀疑对刺激红细胞生成药物（ESAs）抵抗 （证据水平B 级）,推荐（2） 最常见的对ESAs低反应的原因是铁缺乏， 绝对性铁缺乏或功能性铁缺乏和炎症性疾病 （证据水平B级） 自己注射ESA的患者还应检查依从性 （证据水平C级）,推荐（2续） 慢性失血 甲状旁腺功能亢进 /纤维性骨炎 铝中毒 血红蛋白病（如和海洋性贫血，镰状细胞贫血） 维生素缺乏（如叶酸或维生素B12缺乏） 多发性骨髓瘤, 骨髓纤维化 其他恶性疾病 营养不良 溶血 透析不充分 某些药物的不良反应（如细胞毒和免疫抑制剂，ACEI） （证据水平B级）,.血清铁（ Serumiron :SI）:虽可在一定程度上反映循环中的铁量， 但不能单独作为缺铁的评估。 因：SI昼夜变化大，影响因素多，波动范 围可达2030%， 受感染、风湿、肿瘤、个体差异等影响，所以判断价值小。 N：1030umol/L 2.血清铁蛋白（ serum ferritin :SF）：代表体内贮存的铁量 是判断缺铁的重要指标。 N：20180ug/L 3.转运铁蛋白（ Transferrin :TF）：铁与血浆中1球蛋白结合而 成，是表示铁的转运,并不是缺铁的直接代表。 N：2.524.29g/L,4 总铁结合力（TIBC）： Total iron-binding capacity： （N：5070umol/L）能与血浆中转铁蛋白全部结合时铁的总量。 血清中的铁是以与转铁蛋白结合成复合物形式存在的.而转铁蛋白只有1/3被铁饱和,尚有2/3的转铁蛋白未与铁结合。而当转铁蛋白全部与铁结合时,此时铁的含量即为总铁