肾衰竭的诊治（医学）

肾衰竭的诊治,第一部分、肾脏的结构和功能 第二部分、急性肾衰竭 第三部分、慢性肾衰竭 第四部分、慢性肾衰竭的一体化治疗,肾衰竭的诊治,第一部分 肾脏的结构和功能,肾脏的解剖位置： 左肾：上极平第11胸椎下缘，下极平第2腰椎下缘。 右肾：上极平第12胸椎，下极平第3腰椎 肾脏的形态大小： 11cm6cm3cm，左肾略大于右肾。,横膈,右肾动静脉,腹横肌,腰方肌,腰大肌,右输尿管,右髂总动脉,膀胱,食管,腹主动脉,腹膜,肠系膜,直肠,皮质,肾柱,髓质,肾乳 头,肾乳头,髓放线,纤维膜,肾小盏,肾血管,肾窦,肾大盏,肾盂,脂肪,肾小盏,输尿管,泌尿功能: 调节水电解质平衡 调节酸碱平衡 排泄代谢废物及毒物 内分泌功能: 肾素(renin)、促红素(EPO)、PGs、活化VitD等 调节血压和红细胞成熟 调节钙磷代谢,第二部分 急性肾衰竭 (acute renal failure, ARF),急性肾衰竭,定 义,ARF：是一个综合征，是指各种原因所导致的肾排泄功能在短期（数小时数周）内迅速减退， 肌酐清除率（Ccr）50%，血尿素氮（Bun）、肌酐（Scr）迅速，并引起水、电解质及酸碱平衡失调及急性尿毒症症状。 慢性肾衰急性加重：ARF在CRF的基础上， 肌酐清除率（Ccr）较原水平15%。,急性肾衰竭,病 因 1、肾前性：各种因素致有效血容量下降，肾血液灌注下降，GFR下降，原尿生成减少，肾小管对Bun、水、钠重吸收增加。如严重创伤，手术失血，大面积烧伤体液大量失液，顽固性腹泻等。,急性肾衰竭,病 因 2.肾实质性： 肾小球疾病 急性肾间质病变（药物过敏、中毒） 肾小血管炎及肾小管疾病,急性肾衰竭,病 因 3、肾后性： 各种尿路梗阻如结石，肿瘤堵塞或腹腔邻近肿瘤压迫。,急性肾衰竭,急性肾衰竭的发病机制,急性肾衰竭,（二）临床表现特点 急性肾衰的临床表现 1、肾前性氮质血症综合征 2、急性肾实质性肾功能衰竭综合征 3、急性间质性肾炎综合征 4、急性肾小球肾炎综合征 5、急性肾血管病综合征 6、梗阻性肾病综合征,急性肾衰竭,典型急性肾衰分3期： 1、少尿期 2、多尿期 3、恢复期,（二）临床表现特点,急性肾衰竭,1、少尿期： 病人遭受缺血、创伤、毒物等损害后12天出现少尿（尿量少于400ml/d）或无尿期（尿量少于100ml/d）。一般少尿期持续23天到34周，平均约10日左右。少尿期长者肾损害重，超过1个月以上，提示有广泛的肾皮质坏死,（二）临床表现特点,急性肾衰竭,少尿期的主要临床表现如下： 1、 水、钠潴留 表现为全身浮肿，血压升高。肺水肿、脑水肿及心力衰竭常危及生命。 2、尿毒症症状 因尿少致使各种毒素在体内蓄积引起全身各系统的中毒症状。 3、代谢性酸中毒。 4、内分泌及代谢异常。,（二）临床表现特点,急性肾衰竭,2、多尿期 少尿期后尿量渐增多，6-7天后可多达3-5000ml/d，说明肾功能逐渐恢复。多尿1周后，血尿素氮、血肌酐开始下降，尿毒症状逐渐改善。,（二）临床表现特点,急性肾衰竭,3、恢复期 多尿期后肾小管上皮细胞再生、修复，肾功能逐渐恢复。肾功能的恢复约需半年至1年时间。少数患者遗留不同程度的肾功能损害，而呈慢性肾功能不全或衰竭表现，甚至需长期透析疗法以维持生命。,（二）临床表现特点,急性肾衰竭,非少尿性肾衰 非少尿型是指无少尿或无尿表现的急性肾小管坏死，患者每日平均尿量超过1000ml。 非少尿型者临床表现较少尿型者为轻（化验指标变化轻、并发症的发生率低、病死率低、需透析者少）；但非少尿型的病死率仍有26%。,（二）临床表现特点,急性肾衰竭,主要并发症 1、感染 感染是最常见、最严重的并发症，多见于严重外伤所致急性肾衰。并发感染者存活率低，为29%；而未并发感染者存活率高，为67%。 2、心血管系统并发症：心衰，高血压。 3、神经系统并发症：代谢性脑病。 4、消化系统并发症：恶心、呕吐。 5、 血液系统并发症：贫血。 6、电解质紊乱 高钾血症。,急性肾衰竭,诊断要点： 既往无肾脏病史，此次发病前有无引起急性肾小管坏死的病因 （如肾缺血或肾中毒等）。 在补液扩容后或控制心力衰竭、纠正心律失常后，尿量仍不增多。 肌酐清除率较正常值下降50%以上，血尿素氮、血肌酐迅速升高； 如急性肾衰发生在慢性肾功能不全基础上，肌酐清除率较原水平又 下降15%，血肌酐升达400ummol/L(4.5mg/dl)以上。 B型超声检查示双肾增大或正常大小；指甲肌酐正常。 无大量失血或溶血证据者，多无严重贫血，血红蛋白多不低于 80g/L。,急性肾衰竭,（三）正确鉴别诊断 1、肾前性 2、肾后性 3、肾小球肾炎 4、间质性肾炎,急性肾衰竭,肾穿刺活检是重要的诊断依据： 活检指征： 病史不典型，起病较慢 临床表现提示可能肾小球、小血管受累 间质性肾炎 有肾外表现,急性肾衰竭,防治原则 （1）病因学治疗 （2）ARF的治疗 1）少尿期 控制输液量（量出为入，宁少勿多） 控制高血钾 纠正酸中毒 透析疗法,急性肾衰竭,防治原则,2）多尿期（高度重视） 维持水、电解质平衡 控制感染 透析疗法,第三部分 慢性肾衰竭 （chronic renal failure，CRF）,定 义,慢性肾衰竭，又称慢性肾衰，尿毒症（CRF） 是慢性肾功能不全的严重阶段，为各种肾脏疾病持续发展的共同转归 为一组进行性不可逆的临床综合征 出现代谢产物的潴留，水、电解质，酸碱平衡失调和全身各系统症状,慢性肾衰竭,发病率,年发病率：每百万人口约为500人（需要透析的患者） 男性高于女性，分别占60%和40% 我国，高发年龄在4050岁 西方国家，高发年龄在6070岁,慢性肾衰竭,分 期,肾功能不全代偿期 肾储备功能减退期， GFR5080 ml/min，血肌酐133177 mol/L 肾功能不全失代偿期 氮质血症期，GFR 2050 ml/min，血肌酐186442 mol/L 肾功能衰竭期 尿毒症期，FR 1020 ml/min，血肌酐451707 mol/L 尿毒症晚期 终末期，FR707 mol/L,慢性肾衰竭,病 因,原发性肾脏病 肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎，小管间质性肾病，遗传性肾病，多囊肾病 尿路梗阻性肾病 尿路结石，前列腺肥大，神经性膀胱，尿道狭窄,慢性肾衰竭,病 因,继发于全身病变的肾脏病 ： 系统性红斑狼疮性肾病 糖尿病肾病 高血压肾小动脉硬化症 高尿酸血症肾病,慢性肾衰竭,发病机制,健存肾单位学说 矫枉失衡学说 肾小球高压和代偿性肥大学说 肾小管高代谢学说 脂质代谢紊乱 多肽生长因子和细胞因子的作用 蛋白尿,慢性肾衰竭,病理生理,尿毒症毒素 影响细胞的基本功能，引起组织器官功能异常 1.小分子物质（12000D）：如糖基化终末产物、瘦素,慢性肾衰竭,病理生理,水、电解质及酸碱平衡失调 水肿、高磷低钙血症、高钾血症、代谢性酸中毒。 内分泌激素产生及代谢障碍 促红细胞生成素和1，25（OH）2D3产生减少，多肽类激素灭活减少。,慢性肾衰竭,临床表现,慢性肾衰竭,胃肠道症状,最早、最常见的症状 与毒素刺激胃肠粘膜，水、电解质、酸碱失衡等有关 表现为纳差、腹胀、恶心、呕吐、腹泻，唇舌溃烂，口中可有尿臭味 严重者可有消化道出血,慢性肾衰竭,血液系统症状,贫血 小细胞、低色素性贫血 主要原因：肾脏促红细胞生成素产生减少 骨髓红细胞生成减少 其它原因：铁、叶酸缺乏、感染、肿瘤、慢性炎症状态、铝中毒、继发于重度甲旁亢的骨髓纤维化、胃肠道失血以及血液透析对红细胞的机械损伤等,慢性肾衰竭,血液系统症状,出血倾向 凝血功能异常 血小板功能减退,慢性肾衰竭,心血管系统症状,高血压 心力衰竭 心包炎 动脉粥样硬化,慢性肾衰竭,肾性骨病,原因：钙磷代谢异常、继发性甲旁亢、 1, 25（OH）2D3缺乏 加重因素：铝中毒、铁负荷过重、营养不良、贫血等 表现：关节周围炎和关节炎、骨痛、骨折、肌无力、原发性肌腱断裂、骨骼变形、生长迟缓、骨质疏松、转移性钙化等,慢性肾衰竭,精神神经系统症状,外周神经病 对称性、缓慢进展 早期有肢体麻木，后可出现不安腿综合征 烧灼足综合征，较少见 后期出现运动神经异常，下肢远端多见，特征有深腱反射消失、肢体无力、步态不稳,慢性肾衰竭,精神神经系统症状,植物神经病变 常见有胃轻瘫、体位性低血压、汗腺分泌减少、性功能障碍等,慢性肾衰竭,精神神经系统症状,尿毒症脑病 常见于老年患者 随病程进展，出现情绪、性格改变 早期表现：淡漠、疲乏、神志昏乱、注意力下降、记忆减退、嗜睡、昼夜节律改变等 后期表现：判断力丧失、易激惹、行为改变、幻觉、妄想、焦虑、昏睡、昏迷等,慢性肾衰竭,肺部症状,肺水肿，胸膜炎、胸腔积液 肺部感染，结核，肺炎 肺内转移性钙化,慢性肾衰竭,皮肤症状,瘙痒常见 面色萎黄 尿素随汗排出，在皮肤表面形成一层尿素霜,慢性肾衰竭,水、电解质和酸碱平衡失调,水平衡失调 脱水水潴留 钠平衡失调 失钠钠潴留 高钾高镁血症血症 高磷低钙血症血症 代谢性酸中毒,慢性肾衰竭,内分泌及代谢紊乱,促红细胞生成素减少 1，25（OH）2-D3减少 肾素可正常或升高 继发性甲旁亢 下丘脑-垂体-肾上腺轴功能异常，性腺功能降低，甲状腺功能异常 一些激素的代谢清除下降，如胰岛素,慢性肾衰竭,免疫功能失调,体液和细胞免疫功能都可受影响 易于并发感染,慢性肾衰竭,诊断和鉴别诊断,慢性肾衰竭,诊 断,生化指标： 血尿素氮、血肌酐升高，GFR下降 伴贫血、钙磷代谢失调、水、电解质及酸碱平衡失调 超声影像： B超显示双肾萎缩，皮质变薄，皮髓质分界不清。,慢性肾衰竭,鉴别诊断,第四部分 慢性肾衰竭的一体化治疗,一体化治疗的主要内容,预防和健康宣教 原发病的治疗，延缓肾脏疾病进展，保护残余肾功能 预防和合理处理并发症 替代治疗及管理,慢性肾衰竭,预 防,一级预防：对已有的肾疾患或可能引起肾 损害的疾患进行及时有效的治疗，防止慢性肾衰的发生 二级预防：对早、中期慢性肾衰及时治疗，延缓慢性肾衰进展，防止进入尿毒症期 三级预防：对进入尿毒症期的患者及时治疗，防止并发症，提高存活率和生活质量,慢性肾衰竭,健康宣教,心理辅导：正确认识疾病 饮食控制：低盐低脂优质低蛋白饮食 保持大便通畅 合理用药：慎用肾毒性药物 生活规律,慢性肾衰竭,残余肾功能的作用,降低 死亡率,促进总体溶质清除 (1 ml/min CrCl = 10 liter CrCl/week),利于 体液控制,允许更自由的 进食与饮水,内分泌功能 产生促红细胞生成素 Ca+, 磷与维生素 D,有利于 2-微球蛋白和中分子物质的清除,改善 营养状态,提高 生活质量,慢性肾衰竭,治疗原发病和去除致肾功能 恶化的危险因素,原发病的治疗是关键 积极寻找并纠正加重病情的可逆因素： 水、电解质及酸碱失衡， 感染，使用肾毒性药物， 尿路梗阻， 心衰、心率失常，高血压等,慢性肾衰竭,营养治疗,优质低蛋白饮食 “低蛋白”能满足人体基本生理需要，又不致发生营养不良 Ccr 5080ml/min，每天每公斤体重摄入蛋白1.01.2 g Ccr 2550ml/min，每天每公斤体重摄入蛋白0.81.0 g Ccr 25 ml/min，每天每公斤体重摄入蛋白0.6 g,慢性肾衰竭,营养治疗,“优质”富含必需氨基酸的蛋白质 如鸡蛋、牛奶、瘦肉等 减少植物蛋白的摄入，如花生、黄豆及豆制品等 可部分采用麦淀粉作主食代替大米、面粉 已透析的患者，蛋白质宜适当放开，维持性血透以每天每公斤体重1.01.2g，腹透患者以每天每公斤体重1.21.5g 为宜,慢性肾衰竭,常用食物中蛋白质含量表,慢性肾衰竭,营养治疗,每天做到三个一： 一袋牛奶 一个鸡蛋 一两肉,营养治疗,必需氨基酸疗法 Ccr 25 ml/min的患者，给予极低蛋白饮食（每天每公斤体重0.3g）的同时给予外源性必需氨基酸或者-酮酸治疗，如开同，口服每次48片，一日三次,慢性肾衰竭,营养治疗,高热量饮食 热量摄入：每天每公斤体重35千卡 ，老 人及肥胖患者应适当减少 碳水化合物应占热量摄入的60%70% 脂肪应占总热量的30%40% 饱和脂肪酸与不饱和脂肪酸比例为1:1,慢性肾衰竭,营养治疗,其他 限制磷的摄入 限制食盐摄入 限制钾的摄入，如尿量正常可稍放宽。 伴水潴留患者应严格限制液体入量； 无水潴留患者，应多饮水，以利代谢产物排泄 补充维生素和微量元素，尤B族维生素、锌和铁 补充肉毒碱,慢性肾衰竭,治疗并发症,代谢性酸中毒 轻、中度：口服小苏打1.02.0 g，每日三次 严重：患者出现意识障碍，深长呼吸时，应静脉补充5%碳酸氢钠溶液 药物不能纠正时，应紧急血液透析,慢性肾衰竭,治疗并发症,心血管并发症 高脂血症 低脂饮食 运动：无心衰及严重高血压风险，应适量加强运动疗法，特别是力量练习，可延缓肾衰竭进展。 药物治疗,慢性肾衰竭,治疗并发症,高血压 目标值，一般在140/90 mmHg以下； 合并糖尿病者，应控制在130/85 mmHg； 伴蛋白尿者应降至125/75 mmHg以下 低盐饮食，体育锻炼和减肥,慢性肾衰竭,肾性高血压的药物治疗,管理血压，常需联合治疗： 利尿剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：如洛汀新 10 mg，口服，每日一次 血管紧张素受体拮抗剂：如科素亚50 mg，口服，每日一次 钙通道阻滞剂：一般选用长效制剂如络活喜510 mg，口服，每日一次 受体阻滞剂：如倍他乐克，2550 mg，口服，每日二次 其它：如长压定、可乐定等，可根据病情选用,慢性肾衰竭,治疗并发症,尿毒症性心包炎 经积极透析，心包炎可望改善 心包填塞时应急行心包穿刺引流 缩窄性心包炎内科治疗无效可行部分心包切除术,慢性肾衰竭,治疗并发症,心力衰竭 限制水钠摄入 常用扩血管药物，如硝酸盐制剂 难以控制的心衰：积极行透析超滤 药物如洋地黄类易致药物蓄积中毒，应注意减量使用。利尿剂效果不佳，对中晚期肾衰竭一般不用。,慢性肾衰竭,治疗并发症,肾性贫血 重组人促红细胞生成素的应用 Hct25%开始使用，初始剂量50100 u/kg，每周三次，剂量宜个体化，皮下注射 目标值为Hct 30%35%，血红蛋白100120 g/L。用药24周后根据疗效调整剂量，达目标值后剂量减少20%30%维持治疗 副作用：高血压、高凝状态、癫痫发作等 其它治疗：输血、维持性透析等,慢性肾衰竭,治疗并发症,肾性骨病 早期：降磷补钙，纠正酸中毒 已发生继发性甲旁亢：血PTH400 ng/ml时，补充活性维生素D3，常用罗钙全，0.25 g，口服，每日一次 如仍未控制，采取罗钙全冲击治疗，24g，口服，每周二次。至血PTH200 ng/ml后改常规口服 上述治疗仍无效，可考虑超声介入治疗或甲状旁腺切除术,慢性肾衰竭,治疗并发症,神经、精神和肌病症状 充分透析 肾移植 补充B族维生素 使用活性维生素D3、促红素，加强营养补充,慢性肾衰竭,治疗并发症,呼吸系统症状 充分透析 纠正营养不良、贫血和心衰 皮肤瘙痒 纠正继发性甲旁亢、充分透析 外用乳化油剂、口服抗组胺药物、理疗,慢性肾衰竭,中医中药,1.目的： 改善肾脏血供，促进代谢废物排泄，延缓肾衰的进展。 2.机制： 肾脏血供增加，自身可增加体内毒素的排泄。 通过穴位刺激与皮肤排汗疗法排出代谢废物。 通过消化道灌肠疗法排出代谢废物。 3.方法： 内服中药 中药灌肠 药薰药浴 4.适应症： 所有急、慢性肾衰患者,特别适宜慢性肾衰氮质血症期患者。,慢性肾衰竭,中医中药治疗,慢性肾衰竭属于中医“关格”、“癃闭”、 “虚劳”、“水肿”等范畴，其病因错综复杂，多认为属脏腑虚损，邪毒瘀滞。 中药在延缓和终止肾功能的进一步恶化方面具有较大的优势。,慢性肾衰竭,中医治疗,（一）保留灌肠法 方药：生大黄、龙骨、牡蛎各30g，蒲公英 15g，赤芍、丹参各10g，浓煎至200ml 备用。 方法：每天保留灌肠1次，保留时间不少于15 30分钟，每两周为1个疗程，休息1周 后，可以继续进行第2个疗程，可根据 具体病情相应加减，对于降低尿素氮作 用较明显。,慢性肾衰竭,中医治疗,（二）穴位外敷法 方药：益母草、川芎、红花、透骨草、白芷、丹 参等各30g用水浸湿，置于布袋中，用蒸 锅蒸2030分钟备用。 方法：将药袋取出直接热敷于双肾俞及关元穴， 外加热水袋保温，每日12次，3个月为 1疗程，可达和营活血，温阳利水之功。,慢性肾衰竭,中医治疗,（三）中药洗浴法 方药：麻黄、桂枝、细辛、羌活、独活、苍术、 白术、红花各30g，布袋包好或浓煎至 200ml备用。 方法：将药袋或药液置于汽疗仪内，每次蒸洗 3045分钟，达到出汗目的，以不疲劳 为最佳时间，每周3次，可进一步排泄毒 素，纠正高血压及氮质血症。,慢性肾衰竭,中医中药治疗的误区,当患者血肌酐已经升高到需要透析的程度时，单纯使用中医药疗法是不能解决问题的。必须行替代治疗。 如一50岁男性患者，血肌酐为1100umol/l，肌酐清除率为6ml/min,可以用中医药治疗减低到700umol/l左右，但肌酐清除率为9ml/min，但对身体损害没有改变。,追踪随访,至少三个月随访一次，就诊时应询问病史、体检，行相应的实验室检查，作营养状况评价 随访时计算肌酐清除率（Ccr），公式为 (140-年龄)体重（kg） 血肌酐（mg/dl）72 女性再乘以0.85，可间接反映GFR,Ccr(ml/min)=,慢性肾衰竭,替代治疗,替代治疗的方法,血透 腹透 肾移植,对新发慢性肾衰竭患者推荐治疗方案,腹透,慢性肾衰竭,腹膜透析,特点：设备简单，操作容易，安全有效，便于在家庭中进行 方法：治疗前要将医用硅胶透析管永久性插入腹腔内。