脊髓损伤课件

脊髓损伤 spinal cord injury（SCI）,病例导入,患者许良荣，男，62岁，系车祸伤致颈部疼痛四肢活动受限两小时入院。T36.7 P56次/分 R18/分BP111/56mmHg 专科检查：颈部外观未见明显畸形 ，下颈椎压痛，活动部分受限，双上肢皮肤浅感觉减退，双手握力约3级，双上肢肌力约4级，脐平面以下皮肤深、浅感觉消失，双下肢肌力0级，腹壁反射、提睾反射、双下肢腱反射未引出 经会诊诊断为：颈脊髓损伤，双上肢不全瘫痪，双下肢完全瘫痪，头面部皮肤裂伤，颈椎棘突骨折。,目录 一、概述 二、脊髓损伤康复评定 三、临床特征 四、康复治疗 五、新进展,脊柱的结构,一、概述,脊髓的解剖,位置和外形,（一）位置：位于椎管内 上端平枕骨大孔处与延髓相连 下端(成人)平第1腰椎体下缘,（二）外形： 两个膨大：颈膨大（C5-T2） 腰骶膨大 （L1-S2）,8条沟：,前正中裂 1 后正中沟 1 前外侧沟 2 后外侧沟 2 后中间沟 2,前正中裂,前外侧沟,后正中沟,颈膨大,后中间沟,后外侧沟,腰骶膨大,终丝,脊髓圆锥 终丝 马尾 脊神经 （31对） 前根 （运动） 后根 （感觉）,后正中沟,脊髓圆锥,终丝,马尾,终丝,第一骶神经,后根,前根,后正中沟,传入神经,传出神经,后根,脊神经,前根,前外侧沟,脊神经节,前正中裂,脊髓节段与椎骨的对应关系,脊髓节段:每一对脊神经及其前、后根的根丝附着范围的脊髓构成一个脊髓节段。,31个脊髓节段： C8、T12、L5、S5、Co1,C1 - C4 （） 与同序数椎骨相对 C5 - T4 （1） 与同序数的上1节椎体相对 T5 - T8 （2） 与同序数的上2节椎体相对 T9 - T12 （3） 与同序数的上3节椎体相对 L1 - L5 （T10 12) 与第10 12胸椎相对 S1 - Co （L1） 与第一腰椎相对,定义：脊髓损伤（SCI）是由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，以致损伤平面以下运动、感觉、植物神经功能的异常改变。 注：患者双上肢皮肤浅感觉减退，双手握力约3级，双上肢肌力约4级，脐平面以下皮肤深、浅感觉消失，双下肢肌力0级，腹壁反射、提睾反射、双下肢腱反射未引出 经会诊诊断为：颈脊髓损伤，双上肢不全瘫痪，双下肢完全瘫痪，头面部皮肤裂伤，颈椎棘突骨折。,引起双下肢功能障碍称截瘫。四肢躯干部分或全部受累称四肢瘫。 四肢瘫：脊髓神经组织受损造成颈段运动和感觉的损害和丧失。 截瘫：指脊髓胸段、腰段或骶段椎管内脊髓损伤之后，造成运动和感觉功能的损害或丧失。,小结 1、SCI是指外力直接或间接作用于脊柱脊髓，引起脊髓功能性或器质性损害。 2、在损害的相应节段出现运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等不同变化、 3、脊髓损伤的程度和临床表现取决于原发性损伤的部位和性质 4、多伴发脊柱损伤，也是脊柱骨折的严重并发症。,分类：外伤性脊髓损伤 非外伤性脊髓损伤 外伤性脊髓损伤常见原因 非外伤性脊髓损伤,交通事故 工矿事故 高处坠落 运动损伤 暴力行为,发育性病因 脊柱侧弯、脊椎裂、脊椎滑脱等 获得性病因 感染、肿瘤等,二、脊髓损伤康复评定,（1）脊髓损伤的水平 （2）脊髓损伤的程度 （3）功能独立性评定,1.脊髓损伤水平的评定,神经平面是指保留身体双侧正常运动和感觉功能的最低的脊髓节段。 感觉平面指保留身体双侧正常感觉功能的最低的脊髓节段。 运动平面指保留身体双侧正常运动功能的最低的脊髓节段。 脊髓损伤水平主要以运动损伤平面为依据，但T2-L1节段，运动损伤平面难以确定，故主要以感觉损伤平面来确定。,运动损伤平面和感觉损伤平面是通过检查关键性的肌肉的徒手肌力和关键性的感觉点的痛觉（针刺）和轻触觉来确定。 确定损伤平面时，该平面关键性的肌肉的肌力必须3级，该平面以上关键性的肌肉的肌力必须4级。 损伤平面的记录：由于身体两侧的损伤水平可能不一致，评定时需同时检查身体两侧的运动损伤平面和感觉损伤平面，并分别记录。,不同脊髓损伤平面的康复目标,注：患者CT检查示C6棘突骨折，即可根据上表制定康复计划,2.脊髓损伤的程度,根据ASIA的损伤分级，损伤是否完全性的评定以最低骶节（S4-S5）有无残留功能为准。 残留感觉功能时，刺激肛门皮肤与粘膜交界处有反应或刺激肛门深部时有反应。 残留运动功能时，肛门指检时肛门外括约肌有随意收缩。 在确定是否完全性脊髓损伤时，必须注意以下两点： 完全性脊髓损伤必须在脊髓休克期结束后才能确定； 脊髓休克期结束后，脊髓损伤水平以下的运动、感觉的完全丧失，包括鞍区无感觉和运动功能的残留。,级 别 临 床 表 现 A 完全性损伤 骶段（S4S5）无任何感觉或运动功能 B 不完全损伤 损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能 C 不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力3级以下 D 不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能，大部分关键肌 肌力3级或以上 E 正常 感觉或运动功能正常 注：患者脐平面以下皮肤深、浅感觉消失，双下肢肌力0级即可评为A级,ASIA损伤程度分级,脊髓休克的评定,球海绵体反射是判断脊髓休克是否结束的指征之一，此反射的消失为休克期，反射的再出现表示脊髓休克结束。脊髓休克结束的另一指征是损伤水平以下出现任何感觉运动或肌肉张力升高和痉挛。,3、功能独立性评定,为充分反映脊髓损伤对患者个人生活和社会活动能力的影响及评价各种康复治疗措施的实际效果，采用功能独立性评定（FIM）标准是必要的。 FIM的运动项目共13项，包括：自身管理：有进食、梳洗、洗澡、穿脱上衣、穿脱下衣、上厕所6项；排泄控制：有排尿管理、排便管理2项；转移：有床、椅、轮椅，入厕，入浴盆、淋浴室3项；行进：有步行/轮椅、上下楼2项。 FIM的认知项目共5项，包括：交流：有理解和表达2项；社会认知：有社会往来、解决问题和记忆3项。,三、脊髓损伤的临床特征,脊髓休克(spinal shock) 运动和感觉障碍 体温控制障碍 痉挛 排便功能障碍 马尾损伤的临床表现 性功能障碍 不同平面脊髓损伤临床表现,四、脊髓损伤的康复治疗,早期康复治疗 急性卧床期 亚急性期康复 恢复期的康复 轮椅训练 步行训练 截瘫病人家中ADL训练 脊髓损伤病人的康复护理,上下楼梯训练 平地行走训练 ADL训练(以IADL为主） 站立平衡训练(静态/动态,原地步行） 坐-起训练（坐位平衡,站起-坐下） 认知功能训练 床-椅转移训练 ADL训练 (BADL为主） 床上坐起及床边坐位训练(静态/动态） 床上运动(良姿位,主动/被动） 瘫痪康复治疗程序示意图 注：BADL： 基本日常生活活动 LIADL：复杂日常生活活动,急性卧床期,一般是发病后68周内，此阶段压疮、痉挛及呼吸道问题的预防是最重要的，ADL训练可以启动，另外对病人及家属着重于未来治疗项目教育也必须开始，神经损伤水平变化的监测也是日常治疗的一部分。 康复目标,保持呼吸道清洁与畅通。 保持ROM和瘫痪肌肉长度。 加强失神经瘫痪肌及膈肌的力量。 预防压疮。,亚急性期康复,一般指发病后812周。此期目标、评估方法基本同前，训练重点是获得姿势控制和平衡能力。 康复目标 同急性期，进一步得到改善。,原则如下： 技能从简单到复杂； 将整个项目分解成为简单动作，完成后再合成整体训练； 使用上肢、手活动、健存肌肉代替加强无力或乏力肌肉，如果可能，锻炼期间运用体重作为阻力进行抗阻训练； 肌群应在他们发挥功能性作用的姿势下进行。,恢复期的康复训练方法,步行前的准备 平行杠内步行训练 持杖步行训练 从轮椅到拐仗的转移动作 上下楼梯活动,从轮椅到拐杖的转移动作,上下楼梯活动,脊髓损伤病人的行走概念包括如下四个不同水平: 1、只能完成站立,而且是被动站立. 2、治疗性行走,仅用于锻炼性目标,在别人帮助下在平行杠内可短距离行走,并能达到如下目标:穿戴-脱去支具;坐-站转移,行走时在帮助下能达到平衡,跌倒后借助辅助物可重新站立;适合于T6-T12平面损伤患者,3、室内功能性行走:能够穿戴支具,独立完成坐站,椅地板转移.在家中,工作场所、学校及室内场所不用轮椅.行走距离不能达到900m,见于L1-L3平面损伤患者. 4、社区内行走:完全独立行走,大部分时间不需要轮椅.,并发症,排尿障碍及尿路感染 排便障碍 压疮 深静脉栓塞 痉挛 疼痛 自主神经反射异常 异位骨化 骨质疏松 SCI后脱髓鞘,脊髓损伤后两种最主要的致死并发症为压疮并发败血症、尿路感染与呼吸系统及心脏并发症.痉挛、深静脉血栓、异位骨化也不少见,脊髓损伤患者中,深静脉血栓的发生率40%-100%,未发现和未处理的深静脉血栓可导致肺栓塞和突然死亡,因此需要早期诊断采取治疗措施. 异位骨化通常指在软组织中形成骨组织。此症好发于髋关节，其次为膝、肩、肘关节及脊柱，一般发生于伤后1-4个月，局部多有炎症反应，伴全身低热，任何SCI患者如有不明原因的低热应想到此症。,五、新进展-生物学治疗 1、神经架桥修补 胶原管（collagentube)架桥 周围神经移植 细胞移植架桥 2、细胞移植 周围神经组织移植 胚胎中枢神经细胞移植 3、基因治疗,目前研究方向,提高受损轴突的再生能力 改善中枢神经系统中的抑制环境 脊髓桥接促进轴突穿过胶质瘢痕,脊髓移植治疗,脊髓移植治疗包括周围神经组织移植和胚胎中枢神经细胞移植 前者可作为支架桥接损伤间隙，使损伤和新生的轴突沿适当的方向生长 后者作用在