内科第一季度护理不良事件汇报

,内科第一季度护理不良事件案例分析与整改措施,内科 刘振 2014.3.24,,2014年第一季度内科护理不良事件总数？,7例,（第一季度护理不良事件属于一般护理不良事件） 虽然发生了错误的事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理就可以完全康复。,内科护理不良事件报告遵循护理部要求采取主动、自愿、保密、非惩罚性的原则，护士不再隐瞒，会主动告知护士长，及时给予患者处理，避免了医疗纠纷的发生。,,第一季度护理不良事件分类,,第一季度护理不良事件发生班次分布,,第一季度护理不良事件护士年资分类,5人,1人,1人,毕业后2-3年护士,毕业后5年及以上护士,,案例一,2014年1月16日8:00某护士遵医嘱给予患者输入甘露醇125ml,约20分钟后患者家属到护士站反映“患者穿刺部位疼痛”，护士立即到病房查看发现，液体渗出血管外并造成较大范围肿胀，立即给予积极处理，并告知值班医生，同时向患者做好解释工作，未造成局部皮肤感染和坏死，晚20:00肿胀部位皮肤已恢复正常，患者无投诉。,,原因分析,护理巡视制度执行不到位,对特殊用药未做重点监护,未建立详细的输液巡视流程,1、,2、,3、,,整改措施,要求护士加强专科知识学习，多提问,完善输液观察流程，学习护理巡视制度,护士长和质控护士加大对输液流程和巡视制度的执行力度,1、,2、,3、,,案例二,2014年1月27日早7:00某护士给予患者采集血标本，因静脉穿刺难度较大，导致采集量不够，接检验科通知后，向患者做好解释工作，再次采集血标本至标准血量，患者表示理解，无投诉。,,原因分析,护士对采集血标本的血管未做充分评估,护士未熟练掌握标本采集的注意事项,1、,2、,3、,护士责任心不强，对工作中存在的疑问未能及时主动联系相关科室,,整改措施,制定标本采集流程图,对护士进行规范留取各标本的操作 流程进行培训，并考核，要求人人过关,1、,2、,护士长加大监督力度，查看执行情况,3、,,案例三,2014年2月10 临时医嘱给予患者五点血糖监测，护士交接班时未交接患者血糖的监测情况，后医生查房时发现无监测结果，核实后立即给予补测，虽延误了测量血糖的时间，但未对病人造成不良后果，向患者做好解释工作，患者谅解无投诉。,,原因分析,未制定五点血糖监测流程,未严格执行交接班制度,重点病人、特殊的治疗、护理未做到严格的交接班,1、,2、,3、,,整改措施,对特殊的治疗、护理的落实情况，护士长要加大督察力度,制定五点血糖监测流程，对护士进行培训并考核,严格执行交接班制度，对特殊治疗、护理要做重点交接，并有交接记录,1、,2、,3、,,案例四,2014年2月25日早9:00某护士遵医嘱给予患者发放口服药物二甲双胍缓释片，因未仔细核对将医嘱二甲双胍缓释片发成了二甲双胍片，中午该护士通知患者吃药时发现错误，立即给予核对并更改 ，患者未服用，未对患者造成不良后果。,,原因分析,未有完善的口服药发放流程,护士工作不细心、责任心不强,发药时未认真核对药名，只看头不看尾,1、,2、,3、,4、,,整改措施,加强护士工作责任心培养,严格执行给药制度和三查七对,1、,2、,4、,合理弹性排班，减轻护士工作量，保证工作效率,完善口服药发放流程，双人核对发放,3、,,案例五护理意外伤害事件,2014年3月5日早11:00护士给患者拔针时不小心被患者用过的输液针头刺伤，积极处理后未对该护士造成不良后果。,,原因分析,,（一）全科护士加强对职业防护知识的培训 （二）进行针刺伤应急演练，制定防范措施 （三）严格执行标准预防，遵循安全操作规范 （四）对乙肝