女性盆底结构解剖新观念.doc

女性盆底结构解剖新观念(中国医学科学院 中国协和医科大学北京协和医院，北京 100730) 朱 兰新兴的妇科泌尿学与盆底重建外科（urogenecology and reconstructive pelvic surgery,URPS）旨在研究对由于盆腔支持结构损伤、缺陷及功能障碍造成的疾患进行有效的处理，在近20年中有了突破性发展，已成为新的亚学科立于医学之林。，随着对盆底结构解剖的深入研究，对于女性盆底功能障碍性疾病处理发生了观念上的转变。掌握盆底结构解剖的新知识、新观点，有利于正确诊断和处理女性盆底功能障碍性疾病。1.女性盆底支持结构的局部解剖女性盆底是由封闭骨盆出口的多层肌肉和筋膜组成，有尿道、阴道和直肠经贯穿其中。盆底肌肉群、筋膜、韧带及其神经构成了复杂的盆底支持系统，其互相作用和支持，承托并保持子宫、膀胱和直肠等盆腔脏器时期保持正常位置。盆底前方为耻骨联合下缘，后方为尾骨尖，两侧为耻骨降支、坐骨升支及坐骨结节。盆底由外向内由三层组织构成，外层即浅层筋膜与肌肉（包括：一对球海绵体肌、一对坐骨海绵体肌、一对会阴浅横肌和肛门外括约肌）；中层即泌尿生殖膈，由上下两层坚韧的筋膜及一层薄肌肉组成，覆盖于耻骨弓与坐骨结节所形成的盆底前部三角形平面上，成为三角韧带；内层即盆膈为盆底最坚韧的一层，由肛提肌及筋膜所组成。盆底肌肉是维持盆底支持结构的主要成分，在盆底肌肉中，肛提肌起着最为主要的支持作用。肛提肌是成对的宽厚扁肌群，两侧肌肉相互对称，向下向内聚集成漏斗状。每侧肛提肌由前内向后外由耻尾肌、髂尾肌和坐尾肌三部分组成。肛提肌的内、外面还各覆盖有一层筋膜。内层位于肛提肌上面，又称盆筋膜，为坚韧的结缔组织膜，覆盖骨盆底及骨盆壁，其某些部分的结缔组织较肥厚，上与盆腔脏器的肌纤维汇合，分别形成相应的韧带，对盆腔脏器有很强的支持作用。新近对肛提肌的基础研究发现：肛提肌作为一个整体发挥作用，但把它分成两个主要部分描述：盆隔部分（尾骨肌和髂尾肌）和支持脏器部分（耻骨尾骨肌和耻骨直肠肌）。这些肌肉来源于两侧骶骨和尾骨的侧壁。肛尾肌或肛提肌板代表尾骨肌在尾骨的融合。肛提肌由髂尾肌和耻尾肌组成，在两侧沿盆壁延伸到达耻骨联合后方，肛提肌形成盆膈其内有尿道、阴道和直肠穿过称生殖裂孔。盆腔肌肉功能正常时，盆腔器官保持在肛提肌板之上，远离生殖裂孔，腹腔内压力增加将盆腔内器官向骶骨窝推挤，肛提肌板能防止其下降。2女性盆底结缔组织结构及肌肉电生理特征虽然结缔组织与盆腔肌肉对盆腔脏器的支持作用不同，但却同样重要。尽管人们分别阐述结缔组织成分，其作用却是作为整个盆腔的连续网状结构，在某些部位增厚而发挥特定作用。筋膜分两种：壁层和脏层（盆腔内）。壁层筋膜被覆盆腔的骨骼肌，形成肌肉与骨盆的连接；其组织学特点是胶原质排列规则。脏层筋膜连续性强，象网状结构一样在盆腔分布，它由疏松排列的胶原质、弹性蛋白、脂肪组织组成，其内有血管、淋巴系统和神经穿过到达相应的盆腔器官。盆腔内的脏层筋膜包绕着盆腔器官，使其相互独立。盆腔内的脏层筋膜称分离的“韧带”，如子宫主韧带和骶韧带。附着于骨盆侧壁的结缔组织存在两个水平：肌肉弓腱和筋膜弓腱。肛提肌附着于闭孔内肌壁层筋膜的部分称肛提腱弓或肌肉腱弓。脏层筋膜包裹着由纤维肌肉构成的阴道，其侧面的增厚部分盆筋膜弓即筋膜腱弓，又称白线，将阴道固定于侧盆壁。肛提肌是骨骼肌，有持续的基础张力并能进行自主收缩。它包含维持持续张力的型（慢收缩纤维）纤维和维持反射及自主收缩的型（快收缩纤维）纤维。神经支配来自骶前神经根S2、S3、S4。既往有报道称其他神经通过生殖神经束支配支持脏器部分，这一学说近来受到质疑。3女性盆底结构解剖的三腔室概念现代盆底结构解剖学的描述日趋细致，从垂直方向将盆底结构分为前盆腔(anteriorcompartment)、中盆腔(middle compartment)和后盆腔(posteriorcompartment)。前盆腔包括阴道前壁、膀胱、尿道；中盆腔包括阴道顶部、子宫；后盆腔包括阴道后壁、直肠。由此将脱垂量化到各个腔室。前盆腔功能障碍主要是指阴道前壁的膨出，同时合并或不合并尿道及膀胱膨出。阴道前壁松弛可发生在阴道下段，即膀胱输尿管间嵴的远端，称前膀胱膨出，也可发生在阴道上段，即输尿尿管间嵴的近端，也称后膀胱膨出。临床上两种类型的膨出常同时存在。前膀胱膨出与压力性尿失禁密切相关，后膀胱膨出为真性膀胱膨出，与压力性尿失禁无关。重度膀胱膨出可出现排尿困难，有时需将膨出的膀胱复位来促进膀胱排空。重度膀胱膨出患者可以掩盖压力性尿失禁的症状，需膨出组织复位后明确诊断。选择手术时一定要明确解剖缺陷的具体部位。所以，前盆腔功能障碍表现为下尿道功能障碍疾病。中盆腔功能障碍表现为盆腔器官膨出性疾病，主要以子宫或阴道穹隆脱垂以及肠膨出、道格拉斯窝疝形成为特征。后盆腔功能障碍主要表现为指直肠膨出和会阴体组织的缺陷。4女性盆底阴道支持结构三个水平理论DeLancey于1994年提出了阴道支持结构的三个水平的理论，即在水平方向上将阴道支持轴分为三个水平。第一水平：顶端支持，由骶韧带子宫主韧带复合体垂直支持子宫、阴道上1/3，是盆底最为主要的支持力量；第二水平：水平支持，由耻骨宫颈筋膜附着于两侧腱弓形成白线和直肠阴道筋膜肛提肌中线，水平支持膀胱、阴道上2/3和直肠；第三水平：远端支持，耻骨宫颈筋膜体和直肠阴道筋膜远端延伸融合于会阴体，支持尿道远端（见图1）。不同腔室和水平的脱垂之间相对独立，例如阴道支持轴的第一水平缺陷可导致子宫脱垂和阴道顶部脱垂，而第二、三水平缺陷常导致阴道前壁和后壁膨出；不同腔室和水平的脱垂之间又相互影响，例如压力性尿失禁在行耻骨后膀胱颈悬吊术（Burch术）后常有阴道后壁膨出发生，阴道顶部脱垂在行骶棘韧带固定术（sacrospinous ligament fixation）后可发生阴道前壁膨出。以上不同腔室、不同阴道支持轴水平共同构成一个解剖和功能的整体，在现代盆底解剖学中不再被孤立理解。图1：Delancey描述的支持阴道前壁结缔组织的三个水平。5女性盆底结缔组织的作用支持盆腔器官结缔组织的作用与盆底肌肉一道维持盆腔器官的稳定，在盆底肌肉松弛时（如排尿和排便时）提供短暂的支持。在其他盆底肌肉功能正常时，结缔组织并无持续张力。当盆底肌肉功能和支持结缔组织完善时，阴道上段保持在肛提肌板中部之上，中段阴道保持在侧面的筋膜腱弓水平。如果阴道有正常的支持，它将对膀胱、尿道、宫颈和直肠提供支撑。除宫颈水平外，子宫无固定的支持结构，因此，孕期子宫有无限制地增大的能力。妇女直立时阴道的上2/3保持在第二水平的位置。6女性盆底结构的影像学解剖盆底结构解剖异常的诊断以往受到限制很大，随着影像诊断学的进步，尤其是磁共振显像（MRI）为确定膨出中发生的病理生理情况提供了直接而有用的信息。例如存在阴道前壁膨出妇女，磁共振显像显示是阴道侧壁与侧盆壁间的连接出现缺口或消失还是阴道中部的筋膜的缺失，可以在临床上区分是阴道旁缺陷还是阴道中部