课件：多重耐药菌感染防控.ppt

2019/4/7,1,2019/4/7,1,多重耐药菌感染防控,商临萍 2013.6.10培训,2019,-,1,2019,-,2,抗感染治疗的历史,2000 B.C. “Here, eat this root.”（过来，吃这个树根） 1000 A.D. “That root is heathen. Here, say this prayer.”（那树根是野蛮人的。来，祈祷吧） 1850 A.D. “That prayer is superstition. Here, drink this potion.”（祈祷是迷信。过来，喝这个药吧） 1940 A.D. “That potion is snake oil. Here, take this penicillin; its a miracle drug.”（那个药是蛇油。来，用青霉素吧。这是很神奇的药）,2019/4/7,3,2019,-,3,1985 A.D. “Penicillin is worthless. Here, take this new antibiotic; its bigger and better.”（青霉素没有价值了。来，用这个新的抗生素吧，它要好得多啦） 2020 A.D. “Those antibiotics dont work any more. Here eat this root.”（这些抗生素不能再发挥作用啦。来，吃这个树根吧！）,2019,-,4,让我们头痛的多重耐药菌与抗菌药物附加损害密切相关,MRSA,VRE,产ESBLs 菌株,MDR铜绿假单胞菌,MDR不动杆菌,难辨梭状芽孢杆菌,四代头孢菌素 (头孢吡肟),碳青霉烯类 (亚胺培南/美罗培南),喹诺酮,-,抗菌药物附加损害,定义 意指抗菌药物治疗对微生态的不良作用 选择耐药病原体 发生多重耐药致病菌感染或定植 例子 使用头孢菌素类结果发生万古霉素耐药的肠球菌、产ESBL的克雷伯菌属、-内酰胺酶耐药的不动杆菌属和艰难梭菌感染 使用氟喹诺酮类耐甲氧西林金葡菌及耐喹诺酮类的革兰阴性杆菌，如铜绿假单胞菌感染,引自Paterson DL. Clin Infect Dis. 2004;38(suppl 4):S341S345.,2019,-,6,多重耐药菌MDRO （Multidrug-Resistant Organism）,主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。 “超级细菌superbugs” 泛指耐药性极强的细菌。 1941年青霉素投入临床应用，1942年就发现了“超级细菌”的一种耐药性葡萄球菌。,2019,-,7,对全国135家大型医院的监测数据，2010年临床共分离细菌131668株，其中革兰阳性菌占30，以金黄色葡萄球菌最多(占阳性菌的3l)，其次是表皮葡萄球菌(14)、粪肠球菌(11)、屎肠球菌(1l)、溶血性葡萄球菌(6)、肺炎链球菌(4)、人葡萄球菌(3)和凝固酶阴性葡萄球菌(3)等；革兰阴性菌占70，以大肠埃希菌为主(占阴性菌的249)，其次为铜绿假单胞菌(PA)、克雷白菌属和不动杆菌属等。,2019,-,8,10409株金黄葡萄球菌对常用 抗菌药物的耐药率,耐药率(%),万古霉素,替考 拉宁,利福平,苯唑 西林,头孢曲松,左氧沙星,头孢西丁,头孢呋辛,头孢唑啉,庆大 霉素,克林 霉素,红霉素,2019,-,9,2019/4/7,10,cMRSA sepsis syndrome,Infants and young children Hypotension and shock Necrotizing pneumonia (esp after flu) Coagulopathy: Waterhouse - Friderichsen. Thrombocytopenia High mortality MSSA or MRSA. Type G More common than meningococcemia in Chicago,2019,-,10,常见MDRO,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 耐万古霉素肠球菌（VRE） 产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌 耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE） （如产型新德里金属-内酰胺酶NDM-1或产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌科细菌） 耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB） 多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA) 多重耐药结核分枝杆菌等。,2019,-,11,2019,-,12,山西医科大学第一医院,2019,-,13,MRSA （耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）是早期著名的“超级细菌”。 1961年被首次发现。 上世纪80年代后期为全球发病率最高的医院内感染病原菌之一。 以惊人的速度在世界范围内蔓延，据估计每年大约有十万人因为感染MRSA而住院治疗。 可以抵抗最强力的抗生素和药物，并能够引起各种感染，因此被称为“超级细菌”。 全世界范围内，目前能够被证实对MRSA有效的只有万古霉素。,2019,-,14,VRE（耐万古霉素肠球菌） VRE早在1987年就在英国伦敦被分离出来，随后纽约发现了北美第一例VRE感染，再后来VRE感染迅速波及世界各地，其感染的致死率最高达到73 。 值得警惕的是，VRE目前可能已经成为更新的“超级细菌”耐万古霉素金葡菌（VRSA）的“中介”。,2019,-,15,真正意义上的“超级细菌”,NDM-1（新德里金属内酰胺酶-1）是“超级细菌”携带的一种抗药性基因。这种基因结构可以在同种甚至异种细菌之间“轻松”复制。 携带有NDM-1基因的大肠杆菌和肺炎克雷伯氏菌才是真正意义上的“超级细菌”。,2019,-,16,新德里金属内酰胺酶1,2010年8月英国柳叶刀传染病 一种超级病菌NDM-1(全称为New Delhi metallo-lactamase-1，即新德里金属-内酰胺酶1) 从南亚传入英国，很可能向全世界蔓延。这种超级病菌可让致病菌变得无比强大，抵御几乎所有抗生素，且10年内将无药可用。,2019,-,17,NDM1能轻易地从一种细菌跳到另一种上面，科学家忧虑NDM1跟危险性病毒结合，变成无法医治的人传人病毒,并且这是一种多重抗药性细菌，一旦在全球散播，抗生素作废的时期将拉开序幕，危害非同一般。 “超级细菌的危害特别严重。”作为我国细菌性感染临床诊治的权威，汪复忧心忡忡地表示，“这意味着目前无药可治，让我想到了抗生素发明前的时代。” 1939年，白求恩大夫因为细菌感染而死，2年后，青霉素才开始在临床应用。,2019,-,18,医院感染越来越险恶！,案例 某男，90岁，COPD多年，反复感染，近日鲍曼不动杆菌肺部感染 某男，56岁，肺癌术后一周，高热、呼吸衰竭，重症肺炎，鲍曼不动杆菌 某男，22岁，颅脑手术后2周，高热，CSF引流液鲍曼不动杆菌,2019,-,19,2005-2009年上海XX医院 鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率变化,2005年,2019,-,20,2019/4/7,21,临床情景 某男，65岁 脑胶质瘤术后20天 高热，黄痰，呼吸困难 留置中心静脉导管、导尿管和人工气道机械通气 胸片肺炎 痰培养：PDR-AB 血培养：阴沟肠杆菌 尿培养：两种念珠菌 结局 术后1月死亡 花费：10万元？,2008年7月某医院会诊病例,2019,-,21,耐药菌增加的原因,耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选 耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播,2019,-,22,MRSA的发生率与三代头孢使用量的关系,2019,-,23,Antimicrobial Resistance恶性循环,Susceptible pathogen,2019,-,24,2019,-,25,医院感染中MRSA的检出率: 1975 - 1997,Year,Source: NNIS System Slide provided by Scott Fridkin, MD at CDC, HIP program,MRSA %,2019,-,26,引起暴发的病原体,2019,-,27,引起暴发的病原体,2019,-,28,引起暴发的病原体,2019,-,29,报道暴发的国家及地区,2019,-,30,暴发发生的病区,2019,-,31,暴发持续的时间,2019,-,32,暴发管理的紧急控制措施,2019,-,33,延长病人住院时间 WHO，2002 外科伤口感染的病人住院日延长8.2天 产科手术延长3天 普通外科手术延长9.9天 整形外科手术延长19.8天 中国，2005 肺部感染长住院日34.29天 泌尿道感染延长住院日6.92天 颅内感染19.11天,医院感染带来,2019,-,34,增加医疗费用 美国每年造成超过45亿美元的医疗费用损失。 英国每年造成10亿英镑损失。 墨西哥每年造成损失达15亿美元。 2005年全国医院感染调查显示 肺部感染增加治疗费用3.2万元 泌尿道感染增加7436元 颅内感染多花费1.7万元,医院感染与医疗质量,2019,-,35,WHO医院获得性感染预防控制指南的数据显示，美国全年的医院费用支出约为4000亿美元，用于全美994,000张床位的感染控制总费用为8亿美元，医院感染控制的成本费用仅占全国医院费用支出的0.2%。医院感染控制效果研究表明，有效的感染控制计划可以预防32%的医院感染，也就是说每年支付8亿美元的感染控制成本，可以节省24亿美元的医院感染费用。,2019,-,36,美国计划停止支付 部分医院感染的诊疗费用,37,2019,-,37,美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心决定停止支付部分医院感染诊疗费用。亦即2008年10月1日后出院的患者，如出现以下8类情况，美国联邦医疗保险将不再支付相关费用给医院。 这8项内容包括：手术留下异物、空气栓塞、配血不合、插管相关尿路感染、褥疮、血管插管相关感染、手术部位感染和冠状动脉搭桥术后的纵隔炎等等。 除了以上8项内容之外，美国计划停止支付的项目包括：全膝关节置换术后手术部位感染、军团菌病、呼吸机相关肺炎、金葡菌败血症、艰难梭菌病等。,2019,-,38,2019/4/7,Dr.HU Bijie,39,预防传播 合理应用抗菌药物 有效的诊断和治疗 预防感染,12 遏制医务工作者传播,11 隔离患者,9 严格掌握万古霉素应用指证,1 接种疫苗,2 拔除导管,6 专家会诊,7 治疗感染，而非污染,3 针对性病原治疗,8 治疗感染，而非寄殖,4 控制抗菌药物应用,5 应用当地资料,10 及时停用抗菌药物,预防抗菌药物耐药的12项措施,耐药菌愈演愈烈， 感染预防的价值越来越大！,-,超级细菌出现/MDRO泛滥， 我们需要改变什么呢？,接触传播的隔离 手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液 医院环境消毒：手接触的物表 隔离衣、口罩与手套 隔离 多重耐药菌主动筛查与去污染 。 更明智地合理使用抗菌药物,2019,-,40,WHO抵御细菌耐药的6项政策,制定并执行一套完整的、有资金支持的国家计划 加强监测与实验室能力 确保不间断获得质量有保证的基本药物 规范并促进药物的合理使用 加大感染防控力度 促进创新和新工具的研发,2019,-,41,医院感染零发病，是天方夜谭？,相当多的医院感染是可以预防的，至少 5075的导管相关血流感染（CR-BSI） 50的呼吸机相关肺炎（VAP） 50的手术部位感染（SSI） 6090的MRSA引起的感染 。,2019,-,42,在美国Mercy医院所见,呼吸机相关肺炎 VAP降为零,2019,-,43,ANTIBIOTIC RESISTANT PATHOGENS ON / IN PATIENTS,ENVIRONMENTAL SURFACES,HCW HANDS,SUSCEPTABLE PATIENTS,ISOLATION,HAND HYGENE,DISINFECTION CLEANING,2019,-,44,最新MDRO Bundle,Hand Hygiene 手卫生 Contact precautions 接触隔离 Minimize shared equipment 减少设备共用 Environmental cleaning 环境清洁 HAI Preventive Bundles 医院感染的组合预防 Catheter-associated BSI 导管相关血流感染 Ventilator-associated pneumonia 呼吸机相关肺炎 Catheter-associated UTI 导尿管相关尿路感染 Active surveillance cultures 主动监测培养 Chlorhexidine baths 洗必泰洗浴 Antimicrobial stewardship 抗菌药物管理,2019,-,45,（100%知晓率） 控制医院感染 最简单, 最有效, 最方便, 最经济方法,手卫生,国外有研究表明，通过加强手卫生可降低30的NI。,2019,-,46,手消毒,22降到3,塞姆尔韦斯产褥热,1847年,2019,-,47,2019,-,48,重要的手卫生时刻,2019,-,49,酒精擦手的优点,比洗手有更高的依从性 比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效 比洗手对手部皮肤伤害少 比洗手和戴手套浪费少 所用时间少，作用快 不需要水和毛巾,感染控制，不仅仅是手卫生!,2019,-,50,要求,隔离：尽量将患者安置于单间 个人防护用品：手套、围裙或隔离衣、面罩 手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液 物品专用：如血压计、听诊器。不能专用者，则清洁、消毒后才能用于其他病人 医院环境消毒：手接触的物表 多重耐药菌主动筛查与去污染 ,接触隔离,耐药菌隔离的警告标识,耐药菌危害严重，我国必须制订政策，进行严格隔离！,2019,-,51,多重耐药菌进行专门标记（德国某医院）,2019,-,52,何时开始隔离？何时解除隔离？,发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，要尽快反馈相关临床科室，指导采取有效治疗和感染控制措施。 患者隔离期间需要定期监测多重耐药菌感染情况，直至连续3次（每次间隔应大于24h）多重耐药菌培养阴性或感染已经痊愈方可解除隔离。,2019,-,53,2019,-,54,2019,-,55,ICU减少共用物品,听诊器 血压计 体温表 微量输液泵 ,减少设备共用,2019,-,56,四、经典案例，加深印象,如:国外资料： 南丁格尔采取隔离、病房通风和戴手套，显著降低死亡率； 塞麦尔韦斯通过严格洗手防治产褥热的发生。 MRSA逐年上升的统计图,南丁格尔（F. Nightingale, 18201910）,18541856年克里米亚战争 南丁格尔等人通过加强清洁卫生，隔离、病房通风、戴手套等措施，使死亡率由42%下降到2.7%。,医院不能给病人带来伤害，这是医疗活动的底线。,环境清洁,2019,-,57,2019,-,58,饮水机出水口细菌污染105/ml，您的反应？,2019,-,59,临床证据-医用帘,有42%医院的隐私窗帘被万古霉素耐药肠球菌污染 有22%被耐甲氧西林金黄色葡萄污染 有4%被艰难梭菌污染,2019,-,60,肝移植病房人苍白杆菌血流感染暴发,2019,-,61,手术室水浴箱水采样结果,2019,-,62,污染的清洁用具导致血液肿瘤科铜绿假单胞菌暴发- Engelhart S, et al.J Hosp Infect. 2002 Oct;52(2):93-8,德国一家三级医疗中心于2000年8月9月在成人血液肿瘤科发生6例医院获得性铜绿假单胞菌病例，其中肺炎2例，败血症2例，皮肤、伤口感染2例。 环境采样发现 4.5%的卫生洁具和 20.0%的清洁工具采样标本被铜绿假单胞菌污染. 采用脉冲场凝胶电泳技术进行基因分析发现6个病人的分离株的基因型均不同，但是有2个病人的分离株和4个卫生洁具和1个清洁工具由同一株铜绿假单胞菌引起的。 调查发现清洁工人没有用消毒剂溶液清洁病房环境。 本次暴发最后通过重新进行环境表面消毒, 并任命以前从事清洁工作的卫生护士重新担任此工作得以控制。 本次暴发调查强调了认真评估清洁消毒工作对病人特别是中性粒细胞减少病人的重要性。,2019,-,63,污染的监护仪导致重症监护室解凝沙雷菌感染暴发- Harnett SJ. J Hosp Infect. 2001 Apr;47(4):301-7,1999年10月至12月，英国某医院重症监护室11例病人发生解凝沙雷菌感染。共有10个阳性血培养和5个阳性静脉导管标本。8例患者有临床感染症状，3例可能感染。 所有患者接受了经验性抗菌药物治疗，效果良好。环境卫生学调查发现8例患者的测量中心静脉压的仪器、连接管、导管有细菌污染。采用PFGE 技术发现是由同一株解凝沙雷菌引起的。 最可能的传播途径是中心静脉压监护仪的污染. 同时还发现其他感染控制措施很薄弱，如测量中心静脉压时，手卫生执行欠佳，病人共用无标记的肝素钠，医务人员共用护手霜。 加强感染控制措施的执行以及器械的消毒灭菌，一次性物品的规范使用后暴发得以控制。,2019,-,64,如何处理环境污染的细菌,ED, emergency department; EEG, electroencephalographic; EPA, Environmental Protection Agency; HCW, health care worker; MRSA, methicillin-resistant Staphylococcus aureus; SARS, severe acute respiratory syndrome; VRE, vancomycin-resistant enterococci. a From environment to HCW or to patient. b Role is minor.,Clinical Infectious Diseases 2004;39:1182-1189,2019,-,65,c In cases of respiratory infections in children， d Defined as possible fecal-oral transmission, with contamination of environment， e Highly resistant organisms only.,Clinical Infectious Diseases 2004;39:1182-1189,如何处理环境污染的细菌,2019,-,66,手频繁接触的物体表面， 是高度危险的！,2019,-,67,2019,-,68,关注频繁手接触物体表面的去污染,2019,-,69,CHAIR,REMOTE CONTROL,BED RAIL & CONTROLS,BED SIDE STAND,OVER BED TABLE,TELEPHONE,2019,-,70,COMPUTERS & CABLES,BED PAN CLEANER,LIGHT SWITCHES,SINK TOPS,DOOR HANDLES,TOILET HANDLE,TOILET SEAT,SUPPORT RAIL,2019,-,71,High-touch equals high-risk: surface cleaning plus hand hygiene key to HAI prevention,With the ever increasing proliferation of superbugs, comes not only a need for new products and protocols but also a look back at fundamental interventions. “Hand hygiene and environmental cleaning and disinfection are the two primary interventions that we can make and those are definitely back to basics,“ said Sue Barnes, national leader, infection prevention and control and patient safety, Kaiser Permanente Program Offices, and a member of the National APIC communications committee.,Healthcare Purchasing News, June, 2009,2019,-,72,ICU中，容易被污染的物表,温度计 输液泵和支架 氧气流量表 呼吸机控制面板/旋钮 生命监测仪面板/旋钮 血压计袖带 听诊器 电脑键盘、鼠标 电话,呼叫按钮 床头桌 床上托盘 电视遥控器 床上用台灯 床边便桶 床架和控制器,2019,-,73,ICU环境中耐药鲍曼不动杆菌污染严重,2019,-,74,How Can We Evaluate Environmental Cleaning,Direct observation Culture the environment ATP bioluminescence Tool Fluorescent marking tool,03/26/2010,TSICP,75,2019,-,75,TESTING OF SURFACES,2019,-,76,ATP bioluminescence,Swab surface luciferase tagging of ATP Hand held luminometer,Used in the commercial food preparation industry to evaluate surface cleaning before reuse and as an educational tool for more than 30 years.,2019,-,77,ATP is present in blood, skin cells, other bodily fluids and microbes. ATP存在于血液，皮肤细胞， 其它体液和微生物中。,2019,-,78,Antibiotic Stewardship,ID Division Infectious Diseases Specialist Department of Pharmacy Clinical Pharmacist Health administration Antibiotic Utilization Review Subcommittee Electronic antibiotic stewardship computerized antimicrobial approval system in a hospital setting Education and interaction Infection control professional,抗菌药物管理,2019,-,79,抗菌治疗策略(Antibiotic Therapy Strategies) 降阶梯治疗策略（De-Escalation Therapy 短程治疗策略(short-course therapy) 联合治疗（combination therapy） 优化药动学/药效学原则（Optimizing PK/PD principles） 消除定植策略（Antimicrobial Decolonization Strategies） 抗菌药物管理策略(Antibiotic Management Strategies) 指南（Guidelines） 限制处方（formulary restriction） 抗生素轮换(Antibiotic Cycling) 抗生素替换/干预策略(substitution/intervention）,优化抗感染治疗策略 Optimizing antimicrobial therapy,2019,-,80,细菌定植,是指细菌在人体与外界相通的部位如消化道、呼吸道、泌尿生殖道等处的黏膜表面持续存在并生长，但未引起宿主反应或发生不良损害，显微镜下可见细菌黏附在细胞上或在滞留的黏液分泌物中生长。 细菌定植可以是微生物和宿主之间建立长期持续的共生关系或无害关系的最后一步，也可以是感染和发病的第一步。如金黄色葡萄球菌既可尢症状定植，又可导致严重感染；即使院内感染暴发流行，也不是所有的患者都发生MRSA定植。,2019,-,81,约30一40的普通住院患者在住院48h内即发生细菌定植，危重患者则高达70一75，有细菌定植者较无定植者发生医院感染的几率更高。,2019,-,82,Reservoir for Spread of Antibiotic Resistant Pathogens,Clinical Infections,Colonized (Asymptomatic) Patients,主动监测培养,-,Outcomes: Active Surveillance Controls MRSA BSIs,Huang et al., CID 2006;43:971-8,-,美国20个州立法： 住院病人主动筛查、隔离MRSA和VRE,-,进行主动筛查的人群,全部新入住ICU的病人？ 使用机械通气的病人？ 具有高危因素的ICU病人？ 全体住院病人？ 医务人员？,2019,-,86,2019/4/7,87,ICU病人MDROs主动监测培养,鼻拭子 MRSA 肛拭子 ESBLs 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌,2019,-,87,南方医科大学南方医院,2019,-,88,准确的预警分析,信息系统,高危因素预警鲍曼不动杆菌检出情况,-,病例诊断如此从容不迫数据支撑,-,其他统计功能 现患调查 现患率趋势分析 出院患者感染统计 出院患者感染趋势分析 住院患者感染统计 住院患者感染趋势分析 病例分析,出院患者医院感染趋势分析,-,2019/4/7,92,美国目前推行的预防VAP bundle,床头抬高至少30度Head of bed - 30 每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机Sedation Holiday/weaning 尽早停用应激性溃疡预防药物Peptic Ulcer Disease (PUD) Prophylaxis 口腔护理：用洗必泰冲洗每26小时Oral care 深静脉血栓预防Deep Vein Thrombosis (DVT) Prophylaxis 插管气囊上方分泌物的吸引（？）,医院感染的组合预防,-,2019/4/7,93,预防CR-BSI导管相关血流感染 ： bundle,留置导管术时最大无菌屏障Maximal sterile barriers 洗必泰皮肤消毒Chlorhexidine skin a