课件：恶性黑色素瘤.ppt

第四节、恶性黑色素瘤, 是一种产生黑色素的高度恶性肿瘤。 本病恶性程度高，直接刺激可引起肿瘤转移，易发生血行播散。 早期诊断，很多病人可治愈，多数病人就诊时为晚期，治疗效果不好。 本病多发生于皮肤，约由黑痣恶变。主要转移部位皮肤、皮下、淋巴结、肺、肝和脑等,一、流行病学与病因,白色人种发病率为其他肤色的倍。澳大利亚的昆士兰地区发病率最高，我国的发病率较低。好发年龄岁。 发并无性别差异，女性预后好，雀斑性和甲床下型预后好 病因：可能与紫外线辐射、痣恶变及遗传有关,二、诊断要点 原发病变90长在皮肤，多发生于足底、小腿、指(趾)间、手掌、指甲下、甲沟、头皮、颈部和外阴部等，也可发生在躯干皮肤。少数发生于皮肤以外的部位，如直肠、肛门、食管和眼内。眼内病变多在球结膜、脉络膜、虹膜和睫状体。文献报道日本食管黑色素瘤仅占食管恶性肿瘤的0109，多发生在食管下段和中段。 女性下肢及男性躯干是最常见好发部位。,黑色素瘤的主要临床表现为： 早期为棕色或黑色小点，颜色逐渐加深和瘤体逐渐增大，表面隆起不规则，周边呈锯齿状，瘤体边界不清，易破溃、出血。此后在瘤体周围可出现卫星结节、局部淋巴结转移和血行播散。,普通痣和黑色素瘤的鉴别要点： 形状：普通痣呈圆形或卵圆形，而黑色素瘤多为不规则形； 边缘：普通痣的边缘规整，而黑色素瘤多为不规则锯齿状； 颜色：普通痣呈棕色或黑色，而黑色素瘤常为黄褐色或黑色中加杂其他颜色，即多彩色性； 大小：普通痣的直径一般5mm，而黑色素瘤多超过5mm。 表面易溃破。,黑痣恶变趋向的表现： 边缘模糊不清，并逐渐增大； 色素呈放射状，颜色不断加深； 局部刺痒或疼痛； 外观呈橘皮样，表面脱毛，出血或溃疡。及时做活检。,诊断 病理学检查： 周围正常皮肤及皮下脂肪一起送检。 线及超检查 易发生肺肝转移,三、分期,（一）TNM 分期 UICC 1977 T 原发肿瘤（根据术后病理结果） pTX 原发肿瘤不能确定（原发病灶切除未作病理者） pT0 未发现原发肿瘤 pTIS 原位黑色素瘤（Clark 级）、（非典型黑色素细胞增生，严重黑色素细胞间变，但无侵袭性恶性病变） pT1 肿瘤厚度 0.75mm，侵犯真皮乳头层（Clark 级） pT2 肿瘤厚度 0.75-1.5mm和（或）侵犯乳头真皮层、网状层的交界处（Clark 级）,pT3 肿瘤厚度 1.5-4mm和（或）侵犯网状层（Clark 级） pT3a 肿瘤厚度 1.5-3mm pT3b 肿瘤厚度 3-4mm pT4 肿瘤厚度 4mm和（或）侵犯皮下组织（Clark 级） 和（或）在原发肿瘤周围2cm内有卫星病灶 pT4a 肿瘤厚度 4mm和（或）侵犯皮下组织 pT4b 在原发肿瘤周围2cm内有卫星病灶,N 区域淋巴结 Nx 不确定 N0 无 N1 任何区域淋巴结转移最大径 3cm N2 任何区域淋巴结转移最大径 3cm 和(或)在原发肿瘤与区域淋巴结间有转移结节 N2a 区域淋巴结转移最大径 3cm N2b 原发肿瘤与区域淋巴结间有转移结节 N2c 上两者都有 注：原发肿瘤与淋巴结间有转移是指在原发肿瘤周围2cm以外，但未超越区域淋巴结的皮肤或皮下组织的转移。,M 远处转移 Mx 不确定 M0 无 M1 有 M1a 有皮肤或皮下组织转移，或区域淋巴结以外的其他淋巴结转移 M1b 有内脏转移,（二）临床病理分期 期 pT1 N0 M0; pT2 N0 M0 期 pT3 N0 M0 期 pT4 N0 M0; 任何T N1,2 M0 期 任何pT 任何N M1,(1994)报道日本资料按分期的5年生存率， I期为99， 期93，期无淋巴结转移(N。)约80，有淋巴结转移约35，M1b约15：。,四、治疗,治疗原则 原位癌：切除范围应距肿瘤边缘051cm，不作淋巴结清扫，不作化疗。 I期：T1切除距肿瘤边缘1cm，T2距肿瘤15-2cm，不作淋巴结清扫，化疗和生物治疗。期：T3距肿瘤3cm，不作或预防性淋巴结清扫，作化疗和生物治 疗。期：距肿瘤35cm以上，作根治性淋巴结清扫和化疗，N1N2切除距肿瘤5cm以上，作根治性淋巴结清扫，作化疗和生物治疗。 期：以生物化疗为主的综合治疗，对单发转移灶可作姑息性切除，或作减症手术。,1.局限性原发病变 应作肿瘤广泛切除手术，切除范围距肿瘤边缘35cm，包括肿瘤周围的卫星结节，深度至皮下脂肪组织达肌膜。 临床摸到局部淋巴结肿大时，应作淋巴结清扫，临床摸不到，在显微镜下20左右已有肿瘤转移, 术后辅助治疗,目前对术后辅助化疗和生物治疗的作用尚无肯定的结论。 位于肢端的黑色素瘤常需作指(趾)截除术。,2播散性病变 化疗和生物治疗是主要的治疗手段，部分病人可取得缓解。 对局限病变、骨转移疼痛和脑转移可以作放射治疗，有效率30 可与热疗合并使用，以提高放疗的疗效。 孤立的转移病灶，如脑、皮下或淋巴结可作姑息性手术。 肿瘤溃疡、出血不止，经治疗无效时也可作减症手术。,四、治疗,（一）手术 为恶黑的主要治疗方法。包括5cm的正常皮肤已不用 原发灶 厚度1mm,切除距病灶边缘1-3cm正常组织；1mm,切除距病灶边缘3-5cm正常组织；位于肢端的恶黑，常需作截指（趾）术。 淋巴结 厚度1mm，一般不做淋巴结清扫；厚度1.5mm临床分期 期，主张做淋巴结清扫。 范围 头颈部作颈淋巴结清扫；上肢作腋窝；下肢作腹股沟和髂腹股沟清扫。 晚期作减症手术或姑息性切除,放射治疗 放疗对恶黑原发灶疗效不佳。可治疗转移灶，如骨、脑转移，分次4-8Gy,2-3次每周，总量20-40Gy。,化疗 期以上常作化疗结合生物治疗,一、单药化疗 单药多不超过20%。CTX有效率为15。亚硝脲类药物中BCNU为18，Me-CCNU为17，CCNU为13，新药福莫司汀(Fotemustine) 2025，CR率为5%8。抗代谢药基本无效。抗生素中DACT为17。植物药中长春碱类药物VLB和VDS有效率约15。其他类药物中DTIC疗效较好，20左右，缓解期36个月，是首选药物；CDDP单药剂量100mg/m2时，有效率20，但与其他化疗药物联合可以增加疗效；CBP400 mg/m2 静脉滴注，每4周重复，有效率19，中位缓解期5个月。,（一）DTIC单药方案 1、适应证：、期恶性黑色素瘤。 2、剂量与用法：(1)8501000 mg/m2 静脉滴注，第1天，2128天重复。(2)250 mg/（m2d)静脉滴注，第15天，21天重复。 3、注意事项： （1）胃肠道反应较常见，多为I、度； 骨髓抑制作用中等，一般在用药后23周血象下降，第45周可恢复正常； 注射部位血管有刺激性反应，滴注速度不宜太快； 可出现流感样症状，如周身不适、高热、肌肉疼痛； 偶见肝肾功能损害。 （2）该药物对光和热极不稳定，需在使用前临时配制，药物溶液保存及静脉滴注时应注意避光。,二、联合化疗方案 （一）DVP方案(又称CVD方案) 1、适应证：、期恶性黑色素瘤。 2、剂量与用法： (1)DTIC 250mg/(m2d) 静滴，第l5天;VDS 3 mg/m2 静滴，第1天;DDP l00 mg/m2 静滴，第1天，21天重复。 (2)DTIC 800 mg/m2 静滴，第1天;VIB 1.5mg/(m2d)静滴，第1至4天 DDP50mg/(m2d)静滴，第l至3天,2l天重复。 3、注意事项： 因DDP的用量较大，需水化利尿。VLB静脉用药时避免阳光直接照射，漏于血管外必须及时处理，以免发生局部组织坏死。,（二）BOLD方案 剂量与用法： BLM 25mg/d静滴，第1、4天;VCR lmg/(m2d)静滴，第1、4天;CCNU 80 mg/m2 口服，第l天;DTIC 200mg/(m2d)静滴，第l5天;28天重复。 3、注意事项： BLM可引起肺纤维化,对肺功能差或肺部放疗病人应慎用或不用。 洛莫司汀有延迟性骨髓抑制作用，每周期化疗前必须查血常规。,（三）FDV方案 1、剂量与用法： FTM 100mg/(m2d)静滴，第l、8天;DTIC 450mg/(m2d) 静滴，第14、15天;VDS 3mg/(m2d)静滴，第14、15天;28天重复。 2、注意事项： 福莫司汀的剂量限制性毒性为迟发性血液学毒性。,（四）CBDT（Dartmouth）方案 1、剂量与用法： DDP 25mg/(m2d)静滴，第l3天;BCNU 1.50 mg/m2 静滴，第l天(隔一周期用一次);DTIC 220mg/(m2d)静滴，第13天；TAM 10mg每天两次口服，第l21天，21天重复。 2、注意事项： 有病人死于呼吸衰竭，可能与BCNU日l起的肺毒性有关。 发生深静脉血栓和肺栓塞的报道，与他奠昔芬有关。,（五）P生物化疗方案 1、适应证：期恶性黑色索瘤。 2、剂量与用法： DDP 100mg/m2 静滴 第1天;rIL-2 18MU/(m2d)持续静滴24小时第3至6天、17至2l天; rILFN- 9MU/(m2d) 皮下注射 每周l、3、5。28天重复。 3、注意事项： 主要不良反应为应用大剂量顺铂引起的胃肠道反应和大剂量白介素-2、干扰素的副作用,（六）CVD生物化疗方案 1、剂量与用法： DTIC 800mg/m2 静滴，第1天;VLB 1.6mg/(m2d) 静滴，第l至4天;DDP 20 mg/m2 静滴， 第l至4天; rlL-2 9MU/(m2d) 持续静滴24小时，第l至4天; rIFN- 5MU/(m2d) 皮下注射，第1至5天;21天重复。 3、注意事项： 该方案的主要不良反应与CVD方案相似 白介素-2、干扰素的不良反应与前述相似，但因用药剂量中等，反应可较轻。,(二) 白介素-2(IL-2)仍是期黑色素患者的较佳选择 白介素-2(IL-2)是仅有的一类具有抗黑色素瘤活性的重组细胞因子。 高剂量IL-2 临床试验(600，000-720，000IU/kg 静脉 每 8 小时，共 14 次，休息 9 天后重复)的研究有效率可以达到 20%，同时约半数的有效患者能够持久完全缓解最长达 5 年。 不推荐低剂量 IL-2 方案治疗。,五、预后,预后与临床病理分期、原发灶特点