课件：第九章甲状腺功能亢进症.ppt

第七篇 内分泌系统疾病,第九章,甲状腺功能亢进 （Hyperthyroidism）,胡蜀红,学时数：3学时,1.掌握甲状腺激素过多时的病理生理改变，掌握本病的病因分类和发病机制。掌握本病的临床表现（包括特殊临床表现）、诊断和鉴别诊断、药物治疗原则。掌握甲状腺功能亢进症危象的诊断和处理原则。 2.了解本病同位素治疗和外科手术治疗的适应症。,讲授目的和要求,概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗,讲授主要内容,概 述,甲亢(hyperthyroidism)广义上是指多种原因引起甲状腺合成和/或释放过多的甲状腺激素（thyroid hormone ,TH）而导致的以高代谢为主要表现的的一组临床综合征，其中以自身免疫紊乱所导致的弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进Graves病（GD)最常见。,甲状腺毒症(thyrotoxicosis):组织暴露于过多的甲状腺激素条件下产生的高代谢综合征,病因可为甲状腺合成并分泌的甲状腺激素过多(甲亢),或甲状腺因破坏而单纯释放甲状腺激素过多(甲状腺炎)或其他原因(如异位甲状腺组织的功能亢进或外源性甲状腺素的使用等)。 甲状腺功能亢进(hyperthyroidisms):狭义上指甲状腺本身合成并分泌过多的甲状腺激素,并释放到血液,产生甲状腺毒症。,病 因,甲状腺功能亢进 一.甲状腺性甲亢 甲状腺吸碘131率升高: 1.弥漫性毒性甲状腺肿（ toxic diffuse goiter ,Graves disease，Basedow disease） 2.桥本甲状腺毒症(Hashitoxicosis) 3.甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer,disease,toxic adenoma） 4.多结节性毒性甲状腺肿(toxic multinodular goiter) 5.新生儿甲亢(neonatal hyperthyroidism) 7.滤泡型甲状腺癌(Follicular thyroid cancer) 8.碘甲亢型 甲状腺吸碘131率降低: 6.碘甲亢型（IIH,Jod-Basedow）,二 垂体性甲亢 (腺瘤或TSH细胞增生,甲状腺吸碘131率升高） 三 HCG相关甲亢 (甲状腺吸碘131率升高) 四 甲状腺炎症(吸碘率降低） 一).亚急性肉芽肿性甲状腺炎 二).亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 三).慢性淋巴细胞性甲状腺炎症 四).产后甲状腺炎 五.人为性甲亢（factitious hyperthyroidism,吸碘率降低） 六.卵巢甲状腺肿(struma ovarii,卵巢畸胎瘤含异位甲状腺组织,吸碘率降低） 在各种原因引起的甲亢中以弥漫性甲状腺肿伴甲亢（Graves disease，Basedow disease）最常见。 占甲亢的80%95%。,Graves病(GD)的发病机制,Graves病是一种器官特异性自身免疫性疾病 。 临床表现有 ： 1.毒性弥漫性甲状腺肿（toxic diffuse goiter） 2.Graves眼病(Graves ophthalmopathy ) 3.局限性黏液性水肿（localised myxedema） 和指端粗厚(aropachy),自身免疫 甲状腺内有TSH受体(TSHR)特异性的T细胞浸润， 活化后释放细胞因子,其中IL-10刺激B细胞分泌TSH受体抗体（TRAb，IgG1型），也叫TBII(TSH-binding inhibitory immunoglobulin） TRAb有三种(classification by biologic effects) 1）TSAb:thyroid-stimulating antibody 2) TSBAb:TSH-stimulating blocking antibody 3) TGI:thyroid growth immunoglobulin,GD 免疫异常发生机制： 1.免疫耐受异常: 自身反应的T细胞攻击甲状腺组织 2.甲状腺细胞表面的免疫相关蛋白（HLA-DR,B7,ICAM-1)异常表达，使其成为抗原呈递细胞(APC)，诱发加重针对甲状腺的自身免疫反应。 3.遗传决定的抑制性T细胞功能缺陷，辅助性T细胞和B细胞功能增强.GD的甲亢是Th2细胞介导的体液免疫反应。,Graves眼病(GO)的发病机制,Th1介导的细胞免疫反应.眼眶后脂肪细胞表达 TSHR,即为共同抗原。 （1）血循环中识别甲状腺滤泡上皮细胞和球后成纤维细胞共同抗原（TSHR）的T淋巴细胞,浸润眼眶。 （2）被激活的T细胞释放细胞因子, 造成球后软组织炎症,并刺激成纤维细胞增殖,分泌大量糖胺聚糖,引起球后眼外肌水肿,部分成纤维细胞转变为脂肪细胞，球后脂肪浸润。,环境因素 （1）感染：Yersinia enterocolitica （2）应急:诱发自身免疫反应 （3）性激素:女性多见,遗传倾向 是一种多基因的复杂遗传病。与HLA相关。 单卵双生子的共显率30%76%。,病 理,1.甲状腺:甲状腺弥漫性肿大,淋巴细胞浸润 2.GO:淋巴细胞浸润,眼外肌肉肿胀,脂肪细胞浸润,纤维组织增生,糖胺聚糖聚集 3.胫前黏液性水肿:纤维组织增生,糖胺多糖聚集,临床表现,一 甲状腺激素分泌过多的表现(甲状腺毒症状) （一）高代谢症状群：产热和散热增多，蛋白质、脂肪和碳水化合物分解加速。 （二）神经精神系统兴奋表现。 （三）血管系统：心动过速，房性心律失常，房颤,脉压增大，心脏病。 （四）消化系统：胃肠蠕动增快；肝脏功能轻度异常。 （五）肌肉骨骼系统:周期性麻痹,急慢性甲亢肌病，骨质疏松。 （六）其他(生殖、血液）,二 甲状腺肿：弥漫性、质软、无压痛；动脉杂音。,三 突眼（25%50%）：包括两种情况。 （一）非浸润性（单纯性、良性突眼） （1）上睑挛缩 （2）上睑迟滞（von Graefer征） （3）瞬目减少（Stellwag征） （4）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征） （5）辐辏不良（Mobius征） （6）一般突眼度18mm,（二）浸润性(恶性突眼): *是Graves病的自身免疫反应在眼眶的表现 *多见于单侧 *和甲亢的发生不同步,也可见于其他自身免疫性甲状腺疾病 *眼局部症状和体征明显 *需要免疫抑制治疗,美国甲状腺协会Graves眼病的分级 (ATA,NOSPECS),分级 眼部症状和体征 0 (N) 无症状和体征(No signs or symptoms) 1 (O) 仅有体征,无症状(Only signs, no symptoms) 2 (S) 软组织受累(Soft tissue involvement) (既有体征又有症状,signs and symptoms） 3 (P) 突眼(Proptosis,18mm) 4 (E) 眼外肌受累 Extaocular muscle involvement 5 (C） 角膜受累( Corneal involvement) 6 (S) 视力丧失Sight loss(optic nerve involvement）,四 其他表现 （一）局限性黏液性水肿（胫前黏液性水肿） （二）指端粗厚,正常甲状腺解剖示意图,甲状腺,气管,甲状腺的位置,甲状旁腺附着在甲状腺的背后,甲状软骨,甲状腺CT,气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺,弥漫性甲状腺肿,甲状腺左叶,右叶和峡部位弥漫性肿大,单纯性突眼,甲亢患者双侧眼球对称性突出,上睑挛缩,浸润性突眼,眼球突出,球结膜充血水肿,眼睑肿胀,Graves眼病眼外肌增粗,双侧内直肌梭形肿胀,胫前黏液性水肿(例1),胫前黏液性水肿(例2),胫前黏液性水肿(例3),见于Graves病 病因不明 好发于胫前区 亦可见于足背、趾、踝 少数见于肩背部 局部皮肤增厚，突出表面，高低不平 无压痛，淡红色或淡紫色 毛孔粗，内陷明显 压之无凹陷切迹,杵状指,Graves病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨骨膜增生,特殊的临床表现和类型,一 甲状腺危象(thyroid crisis) 是甲状腺毒症急性加重的一个综合症. 机理 1.血液中甲状腺激素(FT3,FT4)急剧增高 2.应急因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高 诱因 感染,手术,创伤,放射性碘治疗等,临床表现 1.高热，体温超过39，大汗 2.心动过速，心率超过140次/分，房颤，房扑 3.神志障碍，躁动，昏迷 4.恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸 5.循环衰竭休克 6.心衰，肺水肿,二 甲状腺功能亢进性心脏病 由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症,特点为 1.心律失常:房颤最常见。10%甲亢发生房颤 2.心脏扩大:心房和心室均可扩大 3.心力衰竭：右心衰或者全心衰 4.甲亢治疗后心衰可明显好转,我科49例临床诊断为甲亢性心脏病患者的资料: 1.年龄44.913.2岁（1671岁），男女比例为11（2524) 2.病程中位数6年（0.530年），约一半患者甲亢治疗未超过6月 3.心脏方面表现有 房性心律失常，以房颤最多，占67.4%（33/49） 心脏扩大77.6%（38/49）,多瓣膜返流46.9%（33/49）。 心衰59.2%（29/49），且心衰随年龄和甲亢病程的增加而增加。,三 淡漠型甲亢 1.多见于老年患者 2.高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显 3.消瘦,腹泻 4.房颤,易患甲亢心脏病 4.表情淡漠,四 T3和T4型甲亢 T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。见于缺碘地区和老年患者（病因可为GD,毒性结节和腺瘤） T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低。见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者。 五 亚临床型甲亢 多见于疾病的早期和恢复期间，T4正常，T3正常,TSH降低。,六 妊娠期甲亢 因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出. 妊娠相关甲亢的病因 1.一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进(transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum,THHG),仅发生于妊娠期间. 2.甲亢合并妊娠 3.产后GD 4.产后甲状腺炎症（PPT）,七 胫前黏液性水肿(pretibial myxedema) 1.为GD相关自身免疫性病变在皮肤部位的表现. 2.皮肤增厚，粗，广泛大小不等的突起不平的结节。表面可有汗毛增生，后期皮损融合，似橡皮腿。,八 Graves 眼病（GO,TAO) 分级 眼部症状和体征 0 (N) No signs or symptoms 1 (O) Only signs, no symptoms 2 (S) Soft tissue involvement (signs and symptoms） 3 (P) Proptosis (18mm) 4 (E) Extaocular muscle involvement 5 (C) Corneal involvement 6 (S) Sight loss(optic nerve involvement）,实验室和其他检查,一 甲状腺激素 二 自身抗体 三 影象学,T4,T3和rT3的分子结构,直接反映甲状腺毒症的指标 1. TT4、 FT4 2. TT3、 FT3 综合反映甲状腺合成和分泌甲状腺激素的指标 131I摄取率 甲状腺SPECT,反映垂体-甲状腺轴负反馈调节的指标,1. TSH测定 2. TRH兴奋试验 3. T3抑制试验,下丘脑-垂体-甲状腺轴调节图,TRH:thyrotropin releasing hormone 促甲状腺素释放激素 TSH:thyroid stimulating hormone, 促甲状腺素 :刺激 :抑制,下丘脑,垂体,甲状腺,甲状腺激素,TRH兴奋实验：鉴别甲亢,TSH(mU/L),时间,30,60,90,120min,正常,甲亢,静脉推注人工合成的TRH500g前、后15、30、60、90和120分钟分别测定TSH，血中TSH在30min可达高峰，常比基础值升高2倍（较注射前约增加29.512.2mU/L）。注射TRH24小时后，血清TSH水平恢复至基础水平。,131I摄取率,24小时,3小时,吸碘率(%),正常,甲亢,测定甲状腺基础吸碘率：试验当日空腹以及口服131INa l74185kBq（25uCi）后3、24小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准源比较，求出相对百分比（吸碘率）。 甲状腺吸131I率：正常值为3小时5%25%，24小时为1545，高峰在24小时出现。 甲亢患者各时相值均大于正常上限，摄131速度加快，部分患者 高峰可前移至3小时。此方法诊断甲亢的符合率可达90，但没有观察疗效的意义。,T3抑制试验,口服甲状腺素片60mg,tid14d或T3 20g,tid6d前后分别测定一次甲状腺吸碘率，计算抑制率。 抑制率（）=（第一次24h摄131I率-第二次24h摄131I率）/第一次24h摄131I率100%,也叫TBII(TSH-binding inhibitory immunoglobulin）阳性率75%96%,平均30%40% 检测原理:抗原-抗体反应,不反映生物活性,因此包括了TSAb(thyroid-stimulating antibody)和TSBAb(TSH-stimulating blocking antibody),TRAb,TSAb 采用转染了人类TSH受体的中国仓鼠卵巢细胞为效应细胞,测定cAMP水平 阳性率85%100%,眼部CT/MRI 诊断GO,诊断标准,一 诊断 （一）功能诊断 确定甲状腺毒症(thyrotoxicosis) 1*高代谢临床表现 2*甲状腺激素水平增高的依据 TT4,FT4(或TT3、FT3)增高及TSH降低（必须测定） 反映垂体甲状腺轴调节异常（多用于病因鉴别诊断） * TRH兴奋试验, 已经被高敏感的TSH测定所替代 * T3抑制试验,(二)病因诊断 GD的诊断 .甲状腺弥漫性肿大 .浸润性突眼/胫前黏液性水肿/指端粗厚 .TRAb/TSAb,鉴别诊断,1.是否为甲亢（单纯性甲状腺肿、神经症等鉴别） 2.甲亢病因的鉴别诊断 1)甲状腺炎症和hyperthyroidism的鉴别:病史,体检和I131摄取率和甲状腺SPECT 2)hyperthyroidism病因的鉴别 GD/结节性毒性甲状腺肿/甲状腺自主高功能腺瘤, GD 毒结节 腺瘤 . 1 生率 80% 10% 5% 2 PECT 均匀性增强 灶状分布 仅肿瘤部位增强 3 超声波 弥漫性肿大 多个结节 单个肿瘤,有包 膜 4 GD的其他 表现 有 无 无,治 疗,治疗的理论基础 Graves病是一种自身免疫性疾病，有发作与自 发缓解的倾向（规律）。治疗的基本设想是在疾病发作期间将甲状腺功能维持在正常范围，同时等待自身免疫反应消退。除非存在严重的有可能威胁到视力的Graves眼病，一般不用免疫抑制剂。 Graves病的治疗主要牵涉到甲亢和Graves眼病两方面的治疗。,一 一般治疗：饮食、营养、休息，禁用高碘食物或药物 二 甲亢的治疗:药物,放射性碘和手术治疗 （一）抗甲状腺药物治疗 1 硫脲类和咪唑类 机理：通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成。 用途：主要治疗/辅助治疗 主要药物:甲硫咪唑(methimazole,MM) 丙基硫氧嘧啶(PTU) 疗程：12年,适应症： （1） 病情轻、甲状腺轻中度肿大 （2）年龄在20岁以下，孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病而不宜手术者 （3）术前准备，或手术后复发不宜用I131治疗 （4）作为放射性I131治疗前后的辅助治疗 评价： 应用最广，疗效肯定，一般不会引起永久性的甲状 腺功能减退。但仅能获得40%60%治愈率，且疗程较长，需12年或更长，停药后复发率较高。药物的副作用时有发生.,给药方式： 逐渐减量方式（back-titration regimen ） 控制期-减量期-维持期 不良反应(前3月多见)： 严重的(必须停药）粒细胞缺乏症 剥脱性皮炎 中毒性肝炎（黄疸） 一般的（对症处理）皮疹 白细胞减少 转氨酶轻度升高,停药与复发问题 复发系指甲亢完全缓解，停药半年以后再度发生甲亢者。主要在第1年。3年后则明显减少。 停药前除临床表现及T3、T4、rT3和TSH正常外，如T3抑制试验和TRH兴奋试验正常，血TSAb浓度明显下降或阴转者复发的可能性较小。,2碘 1.作用机制 抑制T4的释放 抑制T4的合成（Wolff-Chaikoff effect) 抑制T4向T3的转化 2.适应症 甲状腺危象 手术前准备 甲亢患者应低碘饮食,否则甲亢不易控制,3受体阻滞剂 1.改善交感神经兴奋性增高的症状 2.与碘剂等合用于术前准备 3.131I治疗前后及甲状腺危象 4.哮喘、喘息型支气管炎患者禁用。心衰患者慎用。,（二）放射性131I治疗 1 原理 2 适应证 (1) 中度甲亢、年龄在25岁以上的患者 (2) 对抗甲状腺药有过敏等反应而不能继续使用，或长期治疗无效，或治疗后复发者 (3)不宜手术，或术后复发或不愿手术者,3 禁忌证 （1）妊娠、哺乳期妇女(131I可进入胎盘和乳汁)； （2）年龄在25岁以下者； （3）有严重心、肝、肾等功能衰竭或活动性肺结核者； （4）白细胞在3109/L以下或中性粒细胞低于1.5109L者； （5）重症浸润性突眼症； （6）甲状腺危象,4 剂量及疗效 剂量根据甲状腺估计重量及最高摄131I率推算。 病情较重者特别是合并甲亢性心脏病伴心衰者先用抗甲状腺药物治疗3个月，待症状减轻后，停药35d，然后服131I。 治疗后24周症状减轻，甲状腺缩小，体重增加，34个月后60% 以上可治愈。如半年后仍末缓解可进行第2次治疗。,5 并发症 （1）放射性甲状腺炎：见于治后7l0d，个别可诱发危象。 （2）突眼的变化：不同的患者结果不一致。 （3）甲减：暂时和永久性,（三）手术治疗 1.适应证 （1）中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者； （2）甲状腺巨大，有压迫症状者； （3）胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者。,2.禁忌证 （1）较重或发展较快的浸润性突眼 （2）有较重心、肝、肾、肺等合并症，全身状况差而不能耐受手术者 （3）妊娠早期(前3月)及晚期(第6月以后),3.术前准备 术前必须用抗甲状腺药物充分治疗至症状控制、心率80次分，T3、T4在正常范围。于术前2周开始加服复方碘溶液，每次35滴，每日13次，以减少术中出血。 4.并发症 出血、感染、喉返神经损伤、甲减、甲旁减、突眼恶化、甲状腺危象。,(四)甲状腺危象的治疗 防治感染和充分的术前准备是防治危象发生的关键。一旦发生则急需抢救。 1.抑制TH合成:首选PTU,首剂600mg，后200mg,tid。 2.抑制TH释放:服PTU后12h再加用复方碘溶液，首剂3060滴，后510滴，q68h,或碘化钠静脉点滴,用3-7天停药。碘过敏者用碳酸锂。 3.普奈洛尔:抑制组织T4转化为T3。,5.糖皮质激素：拮抗应激 6.对症、支持治疗