课件：帕金森病讲稿.ppt

帕 金 森 病,垫江县中医院脑病科,游俊梅,震颤麻痹（paralysis agitans，shaking palsy）又称帕金森病（Parkinson disease, PD） 中枢神经系统渐进性变性疾病； 好发年龄 4070岁之间，发病高峰在60岁左右， 65岁以上人口的患病率约2%； 病理变化 多巴胺（DA）能神经元严重缺失，以黑质最明显； 主要症状 静止性震颤动作迟缓 肌张力增高、姿势不稳, 病 因 PD的病因目前尚不完全清楚； 流行病学研究认为最重要的致病原 因： 年龄老化 环境因素 基因遗传, 临 床 表 现 PD患者出现临床症状的年龄平均约55岁，男多于女； PD起病隐袭，早期无特征性症状和体征，很难察觉往往被忽视，病情逐渐进展； 在病理证实的PD中约3/4的患者是单侧起病； 其临床表现可分为主要症状和次要症状；,一、主要症状 1震颤： 63%的患者首发症状是震颤。震颤多由身体一侧的远端(手指或手)开始，经数月或数年从手逐渐发展到同侧的下肢，再扩展到对侧的肢体，或者下颌、唇和舌。,疾病早期典型的震颤仅仅在肢体处于静止时出现，故称为静止性震颤； 早期轻微的震颤可以间歇地出现；自主运动时减轻，睡眠时消失； 最先受累的肢体在整个病程中受到的影响最严重，一般随着病程的延长震颤的出现减少； 40%50%的患者还可以有姿势性或运动性震颤，少数患者整个病程中可以全无震颤；,2肌强直： 指让患者的肢 体作被动运动 时，在整个关 节的伸曲活动 中均存在阻力， 称为强直性肌 张力增高；,由于震颤对肌张力的影响可呈齿轮样 肌张力增高，患者从发病就可有某种程度 的肌强直存在，可有肌肉僵硬、无力、疲 乏的感觉； 四肢、躯干、颈部及面部肌肉均可受 累，一般肌强直两侧明显不对称，就是在 同一肢体的不同关节也可表现出轻重的不 同；,3运动迟缓： 有不同程度主动运动减慢和随意运动减 少，其程度不同通常分别称为运动迟缓、运 动减少和运动不能。 表现为启动动作困难，行走时两臂的摆 动减少，伴随动作减少。,4姿势异常： 患者常出现姿势异常; 患者身体常向影响较轻的一侧凹，造成脊柱侧弯，肩部一侧高一侧低；躯干屈曲，弯腰曲背，膝、肘和掌指关节屈曲；,姿势异常通常是PD 晚期的表现。运动时 表现为步态障碍； 姿势异常可表现为姿势不稳和姿势反射障 碍，严重时容易向前或向后倾斜而跌到，跌倒 时无正常保护性的反射，而是象木头人样倒 下； 早期患者就可出现卧位时很难协调手臂和 躯干的活动，翻身困难；,二、次要症状 次要症状是指其他系统损害的临 床表现。有些次要症状发生在主要症 状之前，有些可成为运动功能障碍的 主要原因，这些症状对目前的治疗反 应差。,1精神症状： 许多PD患者中，精神症状可以表现为抑郁、 焦虑、幻觉、精神病； 幻觉常见于老年患者，有痴呆或抑郁的患 者，以及有睡眠障碍或病程晚期的患者， 疾病早期通常是多梦，精神症状不常见， 疾病晚期幻觉变成惊恐、偏执、多疑和妄 想，,2认知功能障碍： PD的认知障碍主要表现为保持注意比较困难和记忆减退； 早期患者表现为执行能力下降，患者不能计划、开始和执行任务，痴呆一般是晚期患者的表现； 至少有20%的患者出现痴呆， PD痴呆具有皮质下痴呆和皮质性痴呆的特性， 痴呆多见于老年发病的患者，青年起病的较少出现，有运动徐缓和肌强直症状的患者常见认知功能下降，有震颤症状者较少见；,3睡眠障碍： 震颤或肌强直症状使67%的PD患者 入睡困难，肌张力障碍症状使患者清晨 从睡眠中早醒，患者醒后难以再入睡； 88%的患者持续睡眠困难， 睡眠障碍随疾病的进展而加重；,4植物神经功能障碍： PD患者可有植物神经功能障碍的表现； 早期可因副交感神经调节障碍出现心血管反射异常，但临床通常无症状； 少数可有直立性低血压，于站位或行走时感到无力、头昏或出现昏厥；,5语言障碍 ： 约1/2 PD患者有语言障碍，表现 为说话犹豫不决，重复语言，语言困 难； PD患者还可出现许多其它症状， 例如泌尿道症状、眼球扫视和跟随运 动异常等；,辅助检查：本病辅助检查无特异性。 常需完善常规生化及头颅影像学检查。, 诊 断 确诊PD除了应有上述典型临床表现外，还应加上病理诊断结果； 但PD患者生前难于获得其病理资料，目前又无特异敏感的生化指标和影像学改变作为诊断的依据，所以 PD 的诊断主要依靠临床；,帕金森病诊断 1. 中老年发病，缓慢进行性病程 2. 至少符合下述两项： 肌肉僵直； 静止性震颤4-6Hz； 姿势不稳 （4）运动迟缓 3.左旋多巴治疗有效。 4.患者无眼外肌麻痹、小脑体征、体位性低血压、锥体系损害和肌萎缩。,鉴别诊断 1、特发性震颤：多早年起病，姿势性或动作性震颤，影响头部引起点头或摇晃，PD典型影响面部、口唇。本病无肌强直和运动迟缓。约1/3的患者有家族史，饮酒或服心得安震颤明显减轻。 2、抑郁症：可有表情贫乏、言语单调、自主运动减少、PD患者常并存。抑郁症无肌强直及震颤，抗抑郁药试验治疗可能有助于鉴别。 3、帕金森综合症：有明确病因，继发于药物、感染、中毒、脑卒中和外伤等。如：脑炎后帕金森综合症，动脉硬化性帕金森综合症，外伤性如拳击性脑病。,治疗 通常药物治疗可有 46 年的症状良好控制期， 疾病的早期药物选择、使用剂量、药物服用 时间、用药先后都可能影响长期预后，,(一) 、早期治疗 由于PD是纹状体多巴胺缺乏，其治疗主要是增加纹状体内DA或DA激动剂的水平， 或用抗胆碱能制剂减少胆碱能活性， 尽快地减轻患者的症状，恢复患者的功能； 目前在疾病早期尚无最好的治疗选择； 治疗的选择取决于患者的年龄和功能障碍的程度；,1. 左旋多巴： 使用LD治疗起到了替代DA神经介质的作用； 目前，LD治疗PD运动症状仍然最有效，使用 方便、价格便利、起效快、副作用较少； LD治疗后，PD的主要症状和体征会迅速的改 善，运动迟缓和肌强直对治疗的反应最好，姿势障 碍对治疗一般无反应，震颤对治疗的反应虽难以预 料，但是仍然是最有效的；,LD替代性治疗不仅可改善患者的生 活质量，而且可延长患者的预期寿命； 用LD治疗应从小剂量开始，以100mg 每日23次，餐前半小时服用，逐渐增 量，剂量增加到最适水平必须通过一个缓 慢耐心地调节过程来确定；,成人维持量1000mg6000mg/d； LD的副作用有厌食、恶心、呕吐，严重者有 低血压、心律失常、各种不自主运动（如舞蹈样动 作，手足徐动症等）； 单独使用LD治疗可频繁地出现副作用，这种 副作用是可逆的，暂时减量就可控制。现多使用复方制剂。,2. DA激动剂： DA受体激动剂可直接作用于突触后的多巴胺 受体而起到症状性治疗作用； 最初，DA受体激动剂主要用于晚期患者LD制 剂的辅助性用药，现在长效DA受体激动剂已单独 用于治疗早期PD患者； 单独使用缓解PD症状的疗效不如LD制剂，且 获得较好治疗效果所需的时间比LD制剂的长；,激动剂以小剂量治疗开始，并根据 患者的反应于48周内逐渐增加剂量； 与LD联合治疗时应减少LD剂量以 避免出现运动并发症； 所有激动剂产生的治疗反应都与剂 量有关；,麦角类和非麦角类DA激动剂： 溴隐亭(bromocriptine)：是一种麦角类D2受体激动剂和D1受体拮抗剂，最佳剂量在不同患者之间差异很大，所用剂量取决于治疗反应和副作用的大小； 对帕金森病的所有主要症状均有治疗作用，只是对震颤的效果常较弱或起效较慢； 副作用以妄想、幻觉较常见，还有恶心、呕吐、直立性低血压、运动障碍等； 此药对有精神症状的患者禁用，有心肌梗塞、严重的周围血管病和急性消化道溃疡患者要慎用。,普拉克索(pramipexole)： 是非麦角类D2、D1受体激动剂，与D3受体有非常高的亲合性，每日最大剂量尚未确定, 每日剂量分3次口服； 单药治疗可改善新诊断PD患者的日常生活和运动功能； 辅助治疗晚期PD患者，可减少LD剂量25%，减轻临床波动。在改善PD运动评分中与溴隐亭比较，其对晚期PD和有症状波动患者更有效； 对PD患者的情感和症状也有效，并可减少LD每日剂量约25%。此外，普拉克索可清除H2O2和增加神经营养因子的活性而具有神经保护作用；,泰舒达缓释片(Trastal)：是一种多巴胺D2和D3受体激动剂； 单独应用对帕金森病的主要症状均有效，对震颤特别有效，可快速持久地减轻震颤的幅度和严重程度。与LD制剂联合应用，可减少LD剂量； 第一周50mg/d，从小剂量开始，缓慢加量，以后每周增加50mg/d。维持量在单用时150mg250mg/d； 联合使用时50mg150mg/d，每粒泰舒达缓释片50mg配左旋多巴250mg； 副作用有恶心，呕吐；对于急性心肌梗塞，心血管衰竭患者禁用；,3. 抗胆碱能药物： 可通过阻断纹状体毒蕈碱类胆碱能神经元的 作用达到治疗目的， 抗胆碱能药物治疗对震颤有效，但对肌强直 效果差，对运动迟缓无效； 主要用于治疗震颤较突出的病例， 震颤可对于某一种抗胆碱能药物有效，而对 于另一种无效，所以 PD 患者对一种抗胆碱能药 物效果不好时可换另一种试用；,安 坦 苄托品 普罗芬胺 开马君 620mg/d 16mg/d 150300mg/d 7530mg/d,抗胆碱能药物的效果有限， 对震颤的疗效不会超过LD， 常作为LD的辅助用药，或用在症状较轻的患者， 常用的药物有以下几种：,4金刚烷胺（amantadine）：该药准确的作用机制不清； 常用于症状和体征都较轻的早期患者，少用作单药治疗，将其与LD联合运用于症状波动患者，可使LD的用量及其副作用减少； 常用剂量200300mg/d，分次口服； 金刚烷胺是一种安全、有用和耐受性很好的药物，对改善运动迟缓和肌强直效果较好，但对震颤作用小；,（二）、晚期治疗 LD制剂在治疗的最初几年效果很好，患者常有一种从该病中解脱出来的感觉，这种良好的初期效果往往被称之为“治疗蜜月期”； 但这种治疗并不能阻止疾病的进展，无论是用LD、美多巴或帕金宁治疗，在治疗510年后，随着疾病的进展，大多数患者可出现LD诱导的副作用： 运动障碍 症状波动 精神障碍,30%80%的患者会发生症状波动； 约50%75%的患者出现运动障碍； 目前，产生这些并发症的机制还不清楚； 许多晚期患者变得对血中LD浓度的微小变化更为敏感，致使标准LD制剂每剂服用后血中浓度在23小时内突然升高和下降，都可能成为LD长期治疗中发生某些并发症的基础；,影响LD在胃肠道吸收的因素 抗胆碱能药物延迟胃排空； 抗酸剂，D2受体激动剂能加快胃排空， 促进吸收； 高蛋白食物延迟胃排空，（氨基酸干扰 通过肠粘膜及BBB，即影响吸收；,故提出： 1. 中餐碳水物为主； 2. 晚餐可增加蛋白质； 3. 给药应在餐前半小时或餐后 11.5小时，而餐前用药更好；,(三）、 手术治疗 立体定向手术（例如丘脑毁损术、苍白球毁损术） 脑深部微电极刺激术（DBS） 苍白球毁损术和丘脑底核刺激术能显著改善PD的主要症状。但在维持长期疗效、减少并发症、手术适应症和禁忌症等方面还有待不断积累经验。目前，毁损术和DBS仅用于有选择的、药物不能控制的晚期PD患者。,PD的预后 PD患者发生严重运动功能障碍或死亡，平均经历约1015年； PD是慢性进展性疾病，目前无根治方法，多数患者发病数年仍能继续工作，也可迅