胸痛的诊断及鉴别诊断课件

急性胸痛的鉴别诊断 龙岗区人民医院心血管内科 罗玉梅,胸痛的定义： 原发于胸部或放射到胸部的疼痛感,胸痛发生机制：,各种剌激因子（缺氧、炎症、组织坏死、理化因子变化、肌张力改变、癌浸润等）剌激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。,胸部解剖,胸痛的解剖分类,胸痛分类： 分三类：胸壁病变 胸腔脏器病变 邻近脏器病变：如腹腔脏器病变,心源性,非心源性,胸痛产生的机制:,1.胸痛感觉纤维 肋间神经感觉纤维：司胸壁痛觉，属躯体感觉神经纤维，具有感觉敏锐，定位精确的特点 迷走神经感觉纤维 膈神经的感觉纤维 2.脊髓后根传入纤维,司内脏痛觉，属内脏感觉神经纤维，疼痛具有弥漫、定位不明确，并可产生牵涉痛的特点,内脏感觉纤维与体表的传入神经纤维进入脊髓同一节段，在后角发生联系，来自内脏的痛觉冲动可激发脊髓体表感觉神经原，引起相应体表区域的疼痛感,放射痛或牵涉痛,胸痛的病因,胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肋神经痛、流行性胸痛、肌炎、肋软骨炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤等。 心血管疾病：心绞痛、急性心肌梗塞、心肌炎 、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉夹层、主动瘤、肺动脉高压、 心脏神经官能症等。,呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、急性气管-支气管炎、肺癌等。 纵膈疾病：纵膈炎、纵膈脓肿、纵膈肿瘤、食管裂孔疝、食管癌等。 其他：急性胰腺炎、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等。,胸痛的病因分类,鉴别胸痛诊断的意义,识别胸痛的危险程度 特别是威胁生命的胸痛！,Diagnosis on Acute Chest Pain 急性胸痛诊断思路,病史 体格检查 辅助检查 区分胸痛系心源性或非心源性 判断危险度,问诊要点,发病年龄、起病缓急、诱因。 胸痛部位、性质、程度、持续时间及有无放射痛、加重与缓解的方式。 伴随症状： 呼吸、心血管、消化及其他各系统症状和程度 既往史,（一）病史,1疼痛部位： (1).胸壁疾病：固定、压痛； (2).胸膜炎：疼痛与呼吸运动相关； (3).心绞痛：心前区、胸骨后、左侧肩胛等； (4).食管炎：胸骨后疼痛，与吞咽相关,2性质： (1).肋间神经痛：烧灼样、刺痛； (2).肌肉痛：酸痛 (3).骨痛：酸痛或锥痛 (4).心绞痛：压榨样疼痛 (5).原发性肺癌：闷痛 (6).食管炎：烧灼痛,3持续时间和影响因素 (1).心绞痛：3-5分钟,休息,含化硝酸甘油可缓解 (2).心肌梗死：持续性 (3).神经官能症：运动后减轻 (4).胸膜炎：与呼吸运动有关 (5).胸壁疾病：运动加剧、局麻后缓解,4.胸痛的伴随症状 胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌梗死 胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等 胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位,4.胸痛的伴随症状 胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等 胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）,4胸痛的伴随症状 咳嗽: 呼吸系统疾病 吞咽困难,胸骨后烧灼感: 食管疾病 咯血:肺梗死、肺癌 发热:感染性疾病,5既往史 有无类似胸痛发作史、高血压、糖尿病、吸烟、嗜酒等心血管疾病的危险因素,（二）体检,一般情况: T 、 P 、 R 、 Bp 望：皮肤、包块、畸形 触：压痛、胸膜摩擦感 叩：叩痛、气胸、胸腔积液、心界大小 听：呼吸音、心脏杂音,(三)、实验室及特殊检查,1 血常规，尿常规 2 胸片 3. 心电图:常规12导联（如果考虑心源性胸痛刚行18导联） 注意：约50%AMI的ECG可无异常强调动态观察 4. 生化检查 : 心肌酶，尤其是肌钙蛋白和CK-MB AMI早期心肌酶可正常 强调动态观察 肾功能、血电解质、血糖、血尿淀粉酶、凝血功能 5. B超 6. CT 7. 心脏彩超,临床常见五大致死性胸痛,急性心肌梗死 主动脉夹层 急性肺梗死 张力性气胸 急性胰腺炎,急性心肌梗死诊断要点,疼痛特点：一般为心前区压榨性疼痛，可放射到颈部、上腹部及左臂，程度重，持续时间长，休息或硝酸甘油含服不能缓解，可伴濒死感，少数病例以休克或急性左心衰为首发症状。 常有高龄、高血压、吸烟、高脂血症、糖尿病等危险因素，或有动脉硬化病史。 辅查：心电图及心肌酶动态改变，冠脉造影为金指标,主动脉夹层诊断要点,疼痛特点：疼痛剧烈，痛即达顶峰，不易被止痛药缓解，常伴背痛 常伴有血压升高 既往史：常有高血压病史 心电图、心肌酶可正常或轻度异常，主动脉CT平扫+增强或彩超可以确诊,急性肺梗死诊断要点,疼痛特点：常为突发呼吸困难、剧烈胸痛、咯血及持续的低氧血症等症状 。 诱因：常有周围静脉血栓形成、服用避孕药、静脉炎及长期卧床等。 体查：患侧肺部叩呈浊音、呼吸音减弱 心电图可出现SIQIIITIII特异性改变，心肌酶学可正常或轻度异常 胸部CT平扫加增强有助于诊断，肺动脉造影可确诊,张力性气胸诊断要点,疼痛特点：胸痛伴极度呼吸困难，缺氧严重者，出现紫绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。 体格检查： 可见伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气肿；叩呈过清音或鼓音，呼吸音消失。 胸部X线检查显示胸膜腔大量积气,急性胰腺炎诊断要点,疼痛特点：急性上腹痛、恶心、呕吐、发热等。 体查：上腹部固定的压痛点。 实验室检查：血尿淀粉酶增高，WBC升高 影像学如B超或CT可见特异性征象。,病案分析,主诉：突发胸痛3小时 患者男，24岁，于就诊前3小时喝酒后出现胸闷痛，为心前区压榨样闷痛，放射至双上肢，无呕吐，无头晕及晕厥黑矇。 抽烟3年余，1-2包/日，间断少量喝酒，无特殊病史及家族史可查。 体查：BP 175/105mmHg, HR 112bpm, R 28bpm, SO2 92%; 胸无压痛，双肺叩呈清音，双肺呼吸音清晰，无罗音。心界无扩大，心尖区闻及收缩期2/6级吹风样杂音，主动脉瓣区第二心音亢进，无胸膜摩擦音。腹软，无压痛，反跳痛。,查TNI：0.86ng/ml,胸片正常 腹部B超未见异常 胸腹部CT平扫增强无异常,2010-07-16 12：00 DSA,四、注意事项,尽早对疾病进行危