雅培心脏标志物.ppt

,雅培 心脏标志物,feng xiaoliang,2,雅培诊断 拥有优质、完整的心脏标志物系列 b型利钠肽（bnp） 肌钙蛋白i（tni） 肌红蛋白（myoglobin） 肌酸激酶（ck-mb） 同型半胱氨酸（hcy） 髓过氧化物酶（mpo） 地高辛（digoxin）,雅培心脏标志物,axsym,architect 2000,architect 1000,3,动脉斑块,随着动脉内的斑块越来越大，管腔变窄，血管内通过的血流量越来越少。,正常动脉,血流,斑块,动脉粥样硬化导致 动脉官腔变窄,4,冠状动脉疾病(coronary artery disease, cad),冠状动脉,斑块,放大的冠状动脉示意图,5,心血管疾病与标志物,6,心脏守护者 肌钙蛋白i,肌钙蛋白i 特异性最好的心脏损伤标志物 有助于心肌梗死的早期诊断 对标本采集和处理技术比较敏感 axsym肌钙蛋白 i-adv和architect stat 肌钙蛋白-i 是在下列机构的指导下开发的 nacb （national academy of clinical biochemistry ） ifcc/aacc （international federation of clinical chemistry and laboratory medicine/american association for clinical chemistry） esc/acc (european society of cardiology/american college of cardiology) 国际肌钙蛋白结果标准化委员会,7,architect 心肌肌钙蛋白-i（ctni） 说明书,肌钙蛋白-i(tni)是肌钙蛋白复合物调节亚单位，与肌肉细胞中的肌动蛋白细肌丝有关。tni、肌钙蛋白-c和肌钙蛋白-t一起对肌肉收缩起到调节作用。 临床试验已经证明，ctni会在心肌梗塞 (mi) 或缺血损伤的几小时内释放到血液系统中。 胸痛发作后的4到6小时内可以在血清中检测到升高ctni水平 (在非mi样本值之上)，浓度约在8到28小时内达到峰值，在mi随后的3至10天内保持持续偏高。相比肌酸激酶mb（ck-mb）同功酶、肌红蛋白(myo)、乳酸脱氢酶(ldh)及其它心肌坏死生物标志物，心肌肌钙蛋白具有高灵敏度和较好的组织特异性，成为诊断心肌损伤的生物标志物首选。,8,architect 肌钙蛋白-i,校准范围：0.00 - 50.00 ng/ml (0.00 - 50.00 g/l) 转换公式：(浓度值，ng/ml) x (1.0) = g/l architect评估连续样本时必须始终使用相同的样本类型 肌钙蛋白-i检测中可使用肝素化血浆和血清样本 10% cv的architect 肌钙蛋白-i最低检测值为0.032 ng/ml (0.032 g/l) architect 肌钙蛋白-i检测的诊断临界值为0.30 ng/ml (0.30 g/l)。,9,第99百分位值 - 健康人的结果一般接近于0 10% cv值 - 用于mi诊断的肌钙蛋白i最低浓度允许的误差 (按行业内专家的建议)。 ami临界值 - 根据who标准判断患者是否出现ami的判断值*,ami临界值,10% cv值,第99百分位值,建议连续抽血化验以观测肌钙蛋白i水平，其值是否符合ami特征随时间升高和降低的规律，连续抽血化验的结果应当结合其他信息做出判断，例如其他心脏标志物、ecg、临床症状等。,ctni结果的应用,10,第99百分位点及10%cv,architect troponin-i,bayer centaur troponin-i,beckman access troponin-i,dade rxl troponin-i,= 10% cv,= ami cut-off,= 99th percentile,assay performance: currently, assay values are independent of each other and not standardized,x = where values are expected to read when the same specimen is run on all methods based on correlation (slope*) analysis,11,心肌梗死临床检出灵敏度是衡量肌钙蛋白表现的唯一标准,source: james s. clin chem. 2006; 52(5):832-7,cut-off limits, g/l,12,漏检率越低，肌钙蛋白的表现越优秀,source: james s. clin chem. 2006; 52(5):832-7.,13,胸痛发生后关键三小时内：肌钙蛋白检出表现,source: reichlin t et al. nejm. 2009;361:858-67.,14,architect tni vs. beckman tni,用第99百分位数作为临界值判断，architect tni诊断出的mi患者比access accutni方法多出17.5%。,source: wiesner dc.clin chem. 2006; 52(6, suppl):a141, d-63.,住院后0-6小时mi的检出率 (n = 57例患者),15,原因：architect独一无二的troponin-i 试剂设计,2 个单克隆抗体 包被于微粒子,1 个单克隆抗体 作为标记抗体,三个单克隆抗体结合位点都处于troponin-i分子的稳定片段,architect microparticle: mab1 & mab3 conjugate: mab2,16,architect具有最快的tni急诊检测速度,17,报告报时间(tat),独立的免疫检测系统 首次出报告时间 architect tni 13 15 分钟 roche tnt 16 分钟 siemens ultra 40分钟,18,2007 nacb*建议 心肌梗死的诊断,就诊时有急性冠脉综合征（ acute coronary syndrome ）症状的所有患者都应检测心肌梗死标志物。 如果怀疑急性心肌梗死（ami），患者的诊断检查应当包括：临床症状表现、ecg和生物标志物。 心脏肌钙蛋白（ctn i）是诊断mi的首选生物标志物。 *national academy of clinical biochemistry morrow da, et al. clin chem. 2007;53:4:552-574.,19,2007 nacb建议 心肌梗死的诊断,ctni结果1次阴性不足以证明患者没有心脏病发作，也不能说明患者没有心肌细胞损伤。 如果在一定时间内连续多次抽血化验结果都阴性，才能说明患者没有心脏病发作。 要连续抽血化验，采血时间应安排在患者就诊时、就诊6-9小时后，必要时在就诊后12-24小时。 1. morrow da, et al. clin chem. 2007;53:4:552-574.,20,2007 nacb发表的建议,要根据正常健康人群的结果，确定每个心脏标志物的参考判断限值。 建议只用第99百分位值这一个判断限值作为ctni、ctnt和 ck-mb 检测结果的最佳临界值。ctn结果高于判断限值的 acs患者应当看作有心肌损伤，属于心肌梗死的高危患者。 检测心脏生物标志物应当争取使第99百分位参考限值的总的不精密度(%cv)10%。 1. morrow da, et al. clin chem. 2007;53:4:552-574.,21,2007 nacb发表的建议,“已经形成的专家共识支持用第99百分位值作为参考临界值，无论所用检测方法总的不精密度是否 10%。” 2. apple fs, et al. clin chem. 2007;53:547-551.,22,这对患者医疗有什么意义?,“要认识到这个新的定义将使更多的患者打上mi的标签。 同样，按照新定义，将会在进展性冠状动脉疾病疾病患者中检出更多的梗死病例，发现更多的心肌梗死复发。 mi定义的这一修改合情合理，因为研究已经证明，根据心脏肌钙蛋白只要检出有心肌损伤，无论数量多少，都表示患者的长期预后结果恶化。”,23,2007 nacb的建议,早期危险性分层 心脏肌钙蛋白是用于危险性分层的首选生物标志物，怀疑有acs的所有患者都要测定这个指标。 对于临床表现符合acs的患者，除了ctn，测定bnp对患者的危险性分层可能也有一定价值。 对于临床表现符合acs的患者，除了ctn，测定hs-crp对患者的危险性分层可能也有一定价值。 clin chem 53:4, pp. 552-574 (2007),24,要点,怀疑acs的患者，心脏肌钙蛋白是检出其心肌损伤的金标准。 临床病史符合acs的患者，到医院就诊时以及就诊6-9小时后应当检测心脏肌钙蛋白，如果前两次的标本结果阴性，但临床高度怀疑，则在就诊后12-24小时，还要复查。 如果心脏肌钙蛋白的浓度超过第99百分位值，应当考虑患者发生缺血事件的危险性升高。 心脏肌钙蛋白检测结果阳性，并且有acs临床病史，则要马上按acs高危患者防治指南对患者进行处理。,25,提高诊断水平，及早发现，及时预防。,心脏产品定位: 提高水平，降低费用。,26,architect ci8200 benefits for the emergency laboratory,stat results are ready in less than 30min, first results in 3 min,troponin-i ck-mbm myoglobin -hcg digoxin/digitoxin hil-indexes ld,ck ca, electrolytes hdl crp, d-dimer ise glucose + tox panel + doa panel + tdm,architect ci8200,27,雅培心脏标志物检测 - architect,architect i1000sr,architect i2000sr,*cmia 化学发光微粒免疫测定法,28,雅培心脏标志物检测 - axsym,axsym plus,29,tnl产品信息,30,心脏产品定位,卖点1: 临床灵敏的检测方法 axsym bnp的灵敏度比biosite的方法高19% architect肌钙蛋白i测定方法在出现症状后的24小时内检测心肌梗死标本的临床灵敏度非常高 。 axsym肌钙蛋白i adv方法早期检出心肌梗死(mi)采用的是低端的灵敏度和精密度。 architect急诊肌钙蛋白i检测: 非常好的低端灵敏度和精密度，支持最近的esc/acc心脏标志物指南,31,雅培心脏检测 证据来源/辅助工具,卖点1: 临床灵敏的检测方法,32,心脏产品定位,卖点2: 检测方法和系统稳定可靠 architect和axsym的bnp检测结果及其临床作用符合要求 axsym adv和architect tni方法采用了3种单克隆抗体 architect心脏标志物检测结果准确，精密度和灵敏度都很好 “症状轻微的心衰患者的bnp水平” tang et al., ifcc/euromedlab poster, 2005 “在三个临床参考点进行axsym肌钙蛋白i adv检测的灵敏度和特异性的测定” qiu, et al., aacc poster, 2005,33,心脏产品定位,卖点3: 急诊检测速度快，出报告时间(tat)可靠 “ci8200仪器的出报告时间和处理能力比较研究” armbruster, aacc, 2006 aacb abstract by peter george,34,axsym肌钙蛋白i adv的特色和优点,35,architect肌钙蛋白i的特色和优点,36,案例1 心脏tat 改进 证据 一致性 员工轻松 pi成功 圣约瑟夫医院 心脏专题,“不仅能减少急诊室病人排队等候，而且可提高医疗质量”,换用architect： 出报告时间过长的情况缩短50%,心脏案例研究：圣约瑟夫医院,摘要： 圣约瑟夫医院急诊科的心脏检测项目换成了雅培的architect ci8200集成系统。以前要用1小时完成的重要检测结果，现在30分钟就可以完成，这是一个巨大的进步，这样使圣约瑟夫医院大大加快了急诊科病人的分类治疗，腾出了更多的急诊病床，最重要的是，提高了患者的医疗质量。,标本达标率(tat60分钟),2006年3月 2007年1月,白天 晚上 夜间,白天 晚上 夜间,“我们的整个时间安排都提前了；核心结果的报告时间都在30-45分钟之内。”,37,axsym tnl adv和beckman access accu-tnl的比较,38,architect tnl和beckman access accu-tnl的比较,39,bnp检测的主要临床应用,心衰的初始辅助诊断 左心室机能障碍(lvd)的诊断 筛查高危的,无症状的lvd病人 治疗监测 心衰进程的监测 ami病人的风险分级 一个好的指标具有诊断,风险预测和治疗管理 如同tn-i取代心肌酶谱,40,心脏守护者 bnp (b型尿钠肽),临床检测心衰的金标准 肾病患者中该标志物的可靠性更好 axsym bnp对nyha心功能i级患者和无心衰患者的鉴别效果比较好，因为其中位值大于100 pg/ml的临界值。(在临界判定点的灵敏度比较高),纽约心脏协会心功能i级的比较,100pg/ml判定临界值,*根据确诊心衰患者的中位浓度值判断(根据各产品的说明书),41,bnp优势 vs ntprobnp,42,nt-probnp的界值和诊断路径均较复杂,bnp仅有一个截断值，临床使用方便,43,bnp对于中国更为重要,source: mccullough pa. am j kidney dis. 2003; 41:571-9. anwaruddin s. j am coll cardiol. 2006; 47:91-7.,nt-probnp 对于肾功能不全更为敏感，直接导致截断值显著上升。,中国将近10%的人口患有肾功能不全 心脏疾病患者中有30 60%伴随肾功能不全,44,与时间赛跑 - 半衰期决定bnp最短的复测时间,bnp更短的生物半衰期，更短的复测时间,nt-probnp 10小时复测 （t 120min）,45,bnp的水平和nyhc分期相关性,a. s. maisel, reviews in cardiovascular medicine, vol 2 suppl 2, 2001,充血性心力衰竭病人中bnp的水平,46,bnp在三种呼吸困难病人中的测定,充血性心衰(chf),非chf,和左心室功能障碍(不含急性chf病人)中呼吸困难病人的bnp水平,a. s. maisel, reviews in cardiovascular medicine, vol 2 suppl 2, 2001,47,bnp对累积存活率的判断,对85个chf病人(含左心室功能障碍)按其bnp浓度的中值(73pg/ml)分成二组,来分析其累积存活率,takayoshi tsutamoto, circulation. 96:509-516, 1997,48,bnp对治疗的随访,k. koichi, american heart journal, 132 (1), 101-107, 1996,33个不稳定心绞痛病人在进行医学治疗后bnp水平有显著意义的下降 (39.5 +/- 29.4 pg/ml 下降至 15.8 +/- 11.0 pg/ml; p0.01),49,bnp vs nt-probnp,50,bayer centaur: bnp,与 biosite检侧的相关性 bayer centaur vs biosite: 斜率 0.74 ， r= 0.9 (bayer pi data) axsym bnp 与 biosite检查相关性很好，常作为参考方法 (大多数出版物应用 biosite): axsym vs. biosite:斜率1.12, r= 0.956 (passing bablok regression, pi data),51,dpc immulite: nt-probnp *,bnp vs. nt-probnp 分析比较 血液动力学的变化: nt-pro bnp 12 h之后, bnp 2 h 之后! 而临床需要检测指标利于早期治疗 以降低住院率 nt-probnp 有显著的年龄和肾功能依赖 : nt-probnp在 65-85 岁年龄段存在“灰色区间” 长期随访病例观察到: nt-probnp 的升高不足以信之！,* in development,b20 mccullough et al, reviews in cardiovascular medicine, vol 4 no 2, 2003 b22 wu a., am j cardiol vol 92, sept 2003 b26 luchner a. et al, hypertension, 2002; 39: 1-6 b31 t. wang, nengljmed, 350,7,655-663, 2004,52,axsym bnp检测的特色和优点,53,architect bnp的特色和优点,54,bnp产品信息,55,axsym bnp和biosite的自动化bnp检测的比较,56,architect ungal,急性肾损伤不再寂静,57,急性肾损伤的发生率高,常规肌酐检测 无能为力,58,尿液 ngal,急性肾损伤的早期标志物,中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白,59,符合临床需要 尿液 ngal,early and differential diagnosis of acute kidney injury (aki),high risk,early stage of aki,late stage of aki,therapeutic window,kidney function,biomarker,sensitive,traditional,mortality,therapeutic window,ungal,ngal provides value, while the therapeutic window is open,ngal level: 130 ug/g *,60,尿液ngal关键优势 1. 比肌酐提早1-2天出现 2. 具有广泛的临床用途 3. architect ungal提供了强大的解决方案,61,adapted from vaidya, et al. ann rev pharmacol toxicol 2008, 48:463-93,1. ungal比肌酐提早1-2天出现,结果： 肌酐升高时肾功能 下降可达到50%,急性肾损伤的发展,62,1. 明确的aki 2. 早期aki 3. aki预后,coca et al. ki 2007,urine ngal 最有前途的肾脏标志物,2. ungal具有广泛的临床用途,63,3. architect尿液ngal提供了强大的解决方案,architect ungal是市场上第一个自动化的ngal检测方法 广泛的architect菜单提供了特制的肾脏病人管理方案及更多 生化免疫一体化 联合发病率：全面的architect菜单可以检测心脏病，糖尿病，移植并发症,64,biosite: poc test, lack of comprehensive menu high imprecision: cv up to 13- 16%! (architect up to 7%) only serum/ plasma claim available,bioporto: manual assay, lack of comprehensive menu high imprecision: cv up to 30%! (architect up to 7%) meta-analysis highlighted lower performance with microtiter plates,bioporto announced the availability of ungal clin chem assay availability: begin 2011 strong promotion not obvious that the assay is not yet available,3. architect urine ngal provides a powerful solution .compared to competition,65,临床应用方向,早期发现急性肾损伤 小儿和成人心肺旁路手术 经皮冠状动脉介入治疗（pci） 出现在急诊室或重症监护室的危重病人（心率，脓血症，多器官衰竭） 肾移植 慢性肾病病人 判定急性肾损伤的严重程度 预测对肾康复疗法的需求 鉴别急性肾损伤、慢性肾病和脱水,66,adapted from vaidya, et al. ann rev pharmacol toxicol 2008,ungal（尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白）-理想的aki标志物,67,12天意味着,1.j am soc nephrol. 200415:1597-605. 2.j card fail. 2002;8:136-41 3. j card fail. 2003;9:13-25 4.j am soc nephrol. 2005;16:3365-70.,血肌酐诊断延迟12天 意味着什么,住院时间延长 治疗费用增加,肾脏不可逆损伤 多脏器功能不全,死亡率升高,68, 心血管疾病风险因子,痴呆与海默氏症,精神疾病, 叶酸和vb12缺乏, 生育风险