课件：第七章外科感染病人的护理ppt课件.ppt

第七章 外科感染病人的护理,护理教研室 蔡凤玫,-,第一节 概述,-,重点难点,重点： 1.外科感染特点和分类； 2.常见致病菌感染特点及感染转归。 难点： 1.外科感染特点。,-,感染：病原体入侵机体引起的局部或者全身炎症反应，病原体主要有细菌和真菌等。,概念,外科感染：发生在组织损伤、空腔器官梗阻和手术后的感染。,-,（一）外科感染的特点 1.常为多种细菌引起的混合性感染。 2.多数外科感染与组织损伤、手术有关，但在人体抵抗力下降、局部梗阻、血流缓慢等因素的诱导下也可发生内源性感染。 3.有明显的局部症状和体征，严重时可有全身表现。 4.常依赖于手术及换药处理。,感染的特点及分类,-,（二）外科感染的分类 1、按致病菌特性分类 非特异性感染:最常见的感染类型，特点：一种 致病菌可以引起多种化脓性疾病 特异性感染：特点：一种致病菌引起一种特定 性疾病。,感染的特点及分类,-,2、按病程分类 急性感染：病程在3周以内的感染。 慢性感染：病程超过2个月的感染。 亚急性感染：病程介于3周与2个月之间的感染。,感染的特点及分类,3、按病原菌的来源分类 内源性感染 外源性感染,-,外科感染的常见致病菌,-,外科感染的转归,1,2,3,4,局限化,感染痊愈,转为慢性,感染扩散,-,习题,1、金黄色葡萄球菌感染，脓液的性状是: A.稀薄、淡红色 B.黄色、稠厚、无臭 C.淡绿色、腥臭味 D.稠厚、臭味 E.稀薄、无臭,B,-,2、关于溶血性链球菌感染，以下说法正确的是: A.能产生透明质酸酶 B.脓液稠厚黄色 C.炎症不易向周围扩散 D.常引起脓肿 E.属于厌氧菌,习题,A,-,3、容易形成局限性脓肿的致病菌是: A.铜绿假单胞菌 B.大肠埃希菌 C.溶血性链球菌 D.金黄色葡萄球菌 E.白色葡萄球菌,习题,D,-,4、下列不属于非特异性感染的是: A.疖 B.痈 C.脓毒症 D.破伤风 E.急性胆囊炎,习题,D,-,第二节 浅部组织细菌性感染病人的护理,-,重点：浅部组织细菌性感染病人的护理评估和 护理措施。 难点：不同浅部组织细菌性感染病人的身体状 况评估。,重点难点,-,工作情景与任务,导入情景： 某公司文员小张，女性，22岁。上嘴唇出现一个小硬结，局部发红、肿胀、疼痛，2天后硬结中央出现黄白色的脓头，小张担心影响美观用手将其挤破排脓，第二天出现寒战、高热、头痛，家人立即将其送到医院。入院时烦躁不安、呕吐、眼部周围组织红肿，测体温为40。 工作任务： 1.对小张进行护理评估。 2.提出目前主要的护理诊断/问题，并进行正确的护理措施。 3.对小张进行正确的健康指导。,-,一、疖 俗称疔疮，是单个毛囊及其周围组织的急性细菌性化脓性炎症。 好发于头面、颈项和背部等毛囊丰富的部位。 常见致病菌为金黄色葡萄球菌。 多个疖同时发生在身体各处或反复发生，称为疖病，常见于营养不良和抵抗力低下的病人。,疖,疖病,概述,-,二、痈 多个相邻毛囊及其周围组织同时发生急性细菌性化脓性炎症，也可由多个疖融合而成。 好发于颈项、背部等皮肤厚韧的部位。 常见的致病菌是金黄色葡萄球菌。,痈,概述,-,三、脓肿 是指化脓性感染发生后，组织或器官内病灶坏死、液化后形成脓液，积聚在体内，有完整的腔壁。 常见的致病菌是金黄色葡萄球菌。 一般在感染原发部位形成脓肿；少数情况下，致病菌可通过血液播散至身体其他部位，即形成转移性脓肿。,脓肿,概述,-,四、急性蜂窝织炎 发生在皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性细菌感染的非化脓性炎症。 主要致病菌是溶血性链球菌，其次是金黄色葡萄球菌。,股部蜂窝织炎,概述,-,五、丹毒 是皮肤网状淋巴管的急性非化脓性炎症。 好发于下肢和面部。 常见的致病菌是乙型溶血性链球菌。 常伴有足癣、皮肤损伤、口腔溃疡等皮肤黏膜病损。,概述,六、急性淋巴管炎和急性淋巴结炎 急性淋巴管炎表现为网状淋巴管炎（丹毒）和管状淋巴管炎。 常见的致病菌是乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌。,-,（一）健康史 评估病人的营养状况； 了解病人既往有无感染病史，目前是否伴随结核病、糖尿病等慢性疾病，有无足癣、银屑病等皮肤病，有无皮肤、黏膜开放性损伤； 了解近期是否使用糖皮质激素、化疗药物等免疫抑制剂。,护理评估,-,（二）身体状况 1、疖 初为红、肿、热、痛的小硬结，逐渐增大为锥形隆起。数日后，结节中央出现黄白色的脓栓，触之稍有波动；“危险三角区”的疖被挤压可致颅内化脓性海绵状静脉窦炎。,护理评估,2、痈 局部小片皮肤硬肿、热痛，肤色暗红，其中可有多个脓点。唇痈易引起颅内化脓性海绵状静脉窦炎 。,-,3、脓肿 浅部脓肿局部红、肿、热、痛明显，有波动感；深部脓肿有局部疼痛、压痛及全身症状，穿刺抽到脓液有助诊断 。,护理评估,4、急性蜂窝织炎 局部疼痛、红肿，无明显边界，病变中央常缺血坏死；深部感染者多伴全身症状。 口底、颌下急性蜂窝织炎可致喉头水肿、气管受压引起窒息 。,-,5、丹毒 局部片状皮肤红疹、稍隆起、色鲜红、中间稍淡、边界清楚、灼痛感；常有寒战、发热等全身症状。下肢丹毒反复发作可引起淋巴水肿，甚至发展成“象皮肿” 。,护理评估,6、急性淋巴管（结）炎 浅层淋巴管炎，在原发感染灶近心端，见一条或多条“红线”，硬而压痛；深层淋巴管炎无皮肤充血，但患肢肿胀，沿淋巴管有压痛。 急性淋巴结炎轻者淋巴结肿大、有疼痛和触痛，严重者可形成局部脓肿，并伴有全身症状。,-,护理评估,（三）心理-社会状况 疼痛、寒战、发热等可引起病人的焦虑，女性病人常担忧面部感染影响容颜。,-,护理评估,（四）辅助检查 1.血常规检查 有全身症状者，白细胞计数和中性粒细胞比例增高 2.血液、脓液细菌培养 细菌培养和药物敏感试验可确诊病原菌。 3.影像学检查 B超、CT、MRI检查可早期发现深部脓肿。,-,（五）处理原则 消除病因，及时处理原发病灶，脓肿形成时切开引流。必要时使用抗生素及支持疗法。,护理评估,-,浅部组织细菌性感染的处理原则,-,痈的切开引流,护理评估,-,1.急性疼痛 与炎症刺激有关。 2.体温过高 与感染有关。 3.潜在并发症：脓毒症、窒息等。,常见护理诊断/问题,-,1.一般护理 （1）体位与休息：指导和协助病人抬高患肢并制动，以减轻局部肿胀和疼痛，利于炎症消退。病情严重者卧床休息，保持病室通风、床单位整洁。 （2）饮食与营养：鼓励病人进食高维生素、高蛋白、高热量、易消化饮食。高热及口唇、口底感染者，进食流质或半流质饮食。 （3）丹毒具有接触传染性，应做好接触隔离防护。,护理措施,-,2.病情观察 观察病人神志、精神状态，定时测量生命体征； 对于“危险三角区”的疖和唇痈，需注意观察病人有无寒战、高热、头痛、呕吐及昏迷等颅内感染征象； 对口底、颌下蜂窝织炎病人应严密观察有无呼吸困难。,护理措施,-,3.治疗配合 （1）全身感染者：遵医嘱合理、正确使用抗生素，注意观察药物的效果和不良反应。 （2）对症护理：如体温升高者，给予物理降温或遵医嘱使用降温的药物。 （3）脓肿形成：配合医生及时切开引流，保持引流通畅，注意观察引流液的量、颜色、性状的变化和全身反应。,护理措施,-,护理措施,4.心理护理 向病人介绍康复过程，鼓励病人，使之消除焦虑心理，增强战胜疾病的信心，积极配合治疗。,-,护理措施,5.健康指导 指导病人加强锻炼，提高机体抵抗力； 注意卫生，预防损伤，严禁挤压面部“危险三角区”的疖； 积极治疗足癣、糖尿病、营养不良。,护理措施,-,总结,浅部组织细菌性感染主要包括 疖、痈、脓肿、急性蜂窝织炎、丹毒、急性淋巴管炎和淋巴结炎。常见致病菌是金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌 。具有感染共性，局部出现红、肿、热、痛的炎性肿块，中央部位逐渐坏死、化脓，最后脓肿破溃，不同的浅部感染又各具特点 。处理原则是消除病因，及时处理原发病灶，脓肿形成时切开引流。必要时使用抗生素及支持疗法。护理主要是遵医嘱正确使用抗生素、对症护理及脓肿切开引流护理。,-,习题,1、面部危险三角区疖的最大危害是: A.易引起唇痈 B.易引起面部蜂窝组织炎 C.易引起颅内海绵状静脉窦炎 D.易侵犯上颌窦 E.溃疡后影响面容,C,-,2.某男上唇疖挤压后出现寒战、高热、头痛、昏迷。首先应考虑: A.败血症 B.菌血症 C.脓毒血症 D.蜂窝织炎 E.海绵状静脉窦炎 62、,习题,E,-,3、男，25岁，因颈部蜂窝织炎入院。病人颈部肿胀明显，观察中应特别注意下列哪项: A.呼吸 B.体温 C.神智 D.血压 E.吞咽,习题,A,-,4、女，52岁，左上肢前臂红肿约2cm4cm大小，皮温高，触之有波动感，与正常组织分界清楚。应考虑: A.疖 B.痈 C.丹毒 D.脓肿 E.急性蜂窝织炎,习题,D,-,5、伤口的近侧出现“红线”，硬而有压痛，通常是: A.网状淋巴管炎 B.浅部静脉炎 C.浅部淋巴管炎 D.深部淋巴管炎 E.急性蜂窝织炎,习题,C,-,习题,6、皮肤的多数相邻毛囊和皮脂腺的急性化脓性炎症称: A.疖 B.痈 C.丹毒 D.急性蜂窝织炎 E.急性淋巴管炎,B,-,习题,7、软组织化脓性感染，下列有接触传染性、应隔离的是: A.疖 B.痈 C.急性蜂窝织炎 D.丹毒 E.急性淋巴管炎和急性淋巴结炎,D,-,第三节 手部急性化脓性感染病人的护理,护理教研室 蔡凤玫,-,重点难点,重点：手部急性化脓性感染病人的护理评估和 护理措施 重点：不同手部急性化脓性感染病人的身体状 况评估,-,概述 甲沟炎:皮肤沿指甲两侧形成的甲沟及周围组织的化脓性感染，常因微小刺伤、倒刺、剪指甲过深等引起。 脓性指头炎:手指末节掌面的皮下化脓性细菌感染，多因甲沟炎加重或指尖、手指末节皮肤受伤后引起。 致病菌多为金黄色葡萄球菌。,一、甲沟炎和脓性指头炎,-,（一）健康史 评估病人卫生习惯、生活和工作环境，既往有无感染病史。 了解有无倒刺、剪指甲过深、手指末节皮肤受伤及伤口处理情况等。,护理评估,-,（二）身体状况 1.甲沟炎 常发生在一侧甲沟皮下，先为局部红、肿、热、痛，炎症可自行或经过治疗后消退，也可迅速化脓； 化脓时甲沟皮下出现白色脓点，有波动感，但不易破溃。脓液自甲沟一侧可蔓延至甲根部或对侧甲沟，形成半环形脓肿； 若处理不当，可发展为慢性甲沟炎或指骨骨髓炎。,护理评估,-,甲沟炎,-,（二）身体状况 2. 脓性指头炎 早期表现为指头发红、针刺样疼痛、轻度肿胀，继而肿胀加重、疼痛剧烈。当指动脉受压时，疼痛转为搏动性跳痛，患指下垂时加重，剧痛常使病人烦躁、彻夜不眠。多伴全身表现。 若治疗不及时，常可引起末节指骨缺血性坏死和骨髓炎。,护理评估,-,（三）心理-社会状况 （四）辅助检查 1. 血常规检查:有全身症状者，血白细胞计数和中性粒细胞比例增高。 2. X线摄片:协助确认有无指骨坏死。 3. 细菌培养:确诊病原菌。,护理评估,-,（五）处理原则 1.甲沟炎 未形成脓肿时，局部热敷、理疗，外敷鱼石脂软膏、金黄膏等，并应用抗生素。 已有脓液时，可在甲沟旁纵行切开引流.如为甲下脓肿，应将指甲拔去，或将脓腔上的指甲剪去。,甲下脓肿切开引流术,护理评估,-,2.脓性指头炎 初发时，应悬吊前臂平置患手，避免下垂以减轻疼痛，患指外敷金黄膏等。若患指出现疼痛剧烈、肿胀明显，及时切开减压和引流，以免发生指骨坏死和骨髓炎。,脓性指头炎切口,护理评估,-,1.急性疼痛 与炎症刺激、局部组织肿胀、压迫神经纤维有关。 2.体温过高 与细菌感染有关。 3.潜在并发症：指骨坏死等。,常见护理诊断/问题,-,1.一般护理 （1）体位与休息：患指制动并抬高，以促进静脉和淋巴回流，减轻局部充血、水肿，缓解疼痛，保证休息和睡眠。 （2）饮食与营养：多饮水，摄入高热量、高蛋白、高维生素的饮食。,护理措施,-,护理措施,2.病情观察 严密监测体温、脉搏、呼吸。观察伤口渗出物和引流液颜色、性状及量的变化。密切观察患指的局部症状，有无剧烈疼痛突然减轻，皮肤由红转白等指骨坏死的征象。,-,3.治疗配合 （1）局部给予热敷、理疗，外敷中、西药物，促进炎症消退。 （2）高热时给予物理或药物降温。 （3）脓肿形成后，应配合医生及时切开引流，保持引流通畅。 （4）遵医嘱合理使用有效抗生素。,护理措施,-,护理措施,4.健康指导 告知病人日常保持手部清洁，指甲不宜剪短，加强劳动保护，预防手损伤。重视手部的微小损伤，伤后应用碘酊消毒，无菌纱布包扎，以防感染发生。,-,二 、急性化脓性腱鞘炎、滑囊炎和手掌深部间隙感染,概述 急性化脓性腱鞘炎主要指屈指腱鞘炎，多为局部刺伤后继发细菌感染。 滑囊炎可由腱鞘炎蔓延而来，也可因手掌面刺伤引起。 手掌深部间隙感染可以由腱鞘炎蔓延或直接刺伤所致。 致病菌多为金黄色葡萄球菌。,-,（一）健康史 评估病人营养状况、机体抵抗力； 了解病人卫生情况、生活习惯和工作环境； 了解有无手部损伤及感染病史。,护理评估,-,（二）身体状况 1.全身表现 发热、头痛 、食欲减退、脉搏增快、呼吸急促等。化脓性腱鞘炎和掌深部间隙感染均可致病变组织压力升高，可继发肘内或腋窝淋巴结肿大、触痛。,护理评估,-,2.局部表现 （1）化脓性腱鞘炎 患指疼痛、肿胀，皮肤张力明显增加，指关节仅能轻度弯曲，被动伸指运动可引起疼痛加剧。 （2）滑囊炎 尺侧滑囊炎多继发于小指腱鞘炎，表现为小鱼际和小指腱鞘区肿胀、压痛，小指及环指呈半屈位，被动伸指可引起剧痛。 桡侧滑囊炎常继发于拇指腱鞘炎，表现为拇指肿胀、微屈、不能外展和伸直，鱼际和拇指腱鞘区有压痛。,护理评估,-,（3）手掌深部间隙感染 掌中间隙感染可见掌心正常凹陷消失，呈肿胀、隆起状。中指、环指和小指呈半屈状，被动伸指可引起剧痛。 鱼际间隙感染时，掌心凹陷存在，鱼际和拇指指蹼处肿胀并有压痛；示指半屈，拇指外展略屈，活动受限不能对掌。,护理评估,-,（三）处理原则 患指和手臂抬高、制动以减轻疼痛。早期局部理疗，外敷鱼石脂软膏、金黄膏等。感染严重者，尽早切开引流减压，全身应用有效抗生素。,手屈肌腱鞘、滑囊、手掌间隙的解剖及手术切口,护理评估,-,1.体温过高 与细菌感染有关。 2.急性疼痛 与炎症刺激、局部组织肿胀、压迫神经纤维有关。 3.潜在并发症：肌腱坏死、手功能障碍等。,常见护理诊断/问题,-,主要参见“甲沟炎和脓性指头炎”的护理措施。但应注意观察和预防肌腱坏死及手功能障碍： 密切观察患手的肤色、局部肿胀和疼痛有无改变，需警惕肌腱坏死或感染扩散的发生。 手部感染愈合后，指导病人进行局部功能锻炼，以防止肌肉萎缩、关节僵硬、肌腱粘连等并发症，促进手功能的恢复。,护理措施,-,总结,手部急性化脓性感染常见为甲沟炎、脓性指头炎、腱鞘炎、滑囊炎和掌深间隙感染。多有手部损伤史；致病菌多为金黄色葡萄球菌。甲沟炎处理不当，可发展为慢性甲沟炎或指骨骨髓炎。脓性指头炎若治疗不及时，常可引起末节指骨缺血性坏死和骨髓炎。以局部治疗为主。护理主要是局部治疗护理，注意观察和预防肌腱坏死及手功能障碍。,-,1、脓性指头炎若不及时处理可发生: A.甲沟炎 B.骨坏死骨髓炎 C.急性化脓性腱鞘炎 D.化脓性滑囊炎 E.指甲下脓肿,习题,B,-,2.患者男性，56岁。右手食指末节刺伤后感染出现剧痛，下垂时加重，患指肿胀、发红，伴有发热、全身不适，化验血白细胞计数增加。目前考虑该患者发生了: A.痈 B.疖 C.脓性指头炎 D.急性淋巴管炎 E.急性淋巴结炎,C,习题,-,3、患者男性，56岁。右手食指末节刺伤后感染出现剧痛，下垂时加重，患指肿胀、发红，伴有发热、全身不适，化验血白细胞计数增加。手术切开的时机是: A.指头红肿明显 B.出现跳痛 C.疼痛减轻 D.出现波动 E.X线片示趾骨坏死,习题,B,-,4、患者男性，56岁。右手食指末节刺伤后感染出现剧痛，下垂时加重，患指肿胀、发红，伴有发热、全身不适，化验血白细胞计数增加。选择抗生素最理想的依据是: A.脓液的性质 B.细菌的种类 C.细菌药敏试验 D.感染的严重程度 E.药物的抗菌谱,习题,C,-,5、患者女性，35岁。4天前不慎刺伤中指末节指腹，当时因出血少量，未予特殊处理。昨日发现手指明显肿胀、皮肤苍白，自感有波动性跳痛，尤以夜间为甚，全身不适。对患者首要的处理措施是: A.鱼石脂软膏敷贴软膏 B.拔出指甲 C.切开减压引流 D.应用抗生素 E.局部热敷和理疗,习题,C,-,6、患者女性，35岁。4天前不慎刺伤中指末节指腹，当时因出血少量，未予特殊处理。昨日发现手指明显肿胀、皮肤苍白，自感有波动性跳痛，尤以夜间为甚，全身不适。若治疗不及时，患者易发生: A.指骨坏死 B.肌腱坏死 C.慢性甲沟炎 D.掌中间隙感染 E.鱼际间隙感染,习题,A,-,第四节 全身性外科感染病人的护理,-,重点难点,重点：全身性外科感染病人的护理评估和护 理措施 难点：全身性外科感染病人的身体状况评估,-,全身性外科感染包括脓毒症和菌血症。 脓毒症:因病原菌因素引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸、神志有明显改变者。 菌血症:脓毒症中的一种，即血培养检出病原菌者。,概述,-,常见的致病菌： 革兰阴性杆菌：最常见，主要有大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌等。 革兰阳性球菌：常见的有金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和肠球菌。 无芽胞厌氧菌：常见的有拟杆菌、梭状杆菌等。 真菌：常见的有白色念珠菌、曲霉菌等。,概述,-,（一）健康史 评估病人营养状况。了解有无严重创伤、深静脉营养、浅部组织感染和慢性消耗性疾病史； 是否长期应用抗生素、免疫抑制剂、激素或抗肿瘤药物。,护理评估,-,（二）身体状况 全身性外科感染的共性表现有： 骤起寒战，继以高热，体温可高达4041或低温，病情重，发展迅速。 头痛、头晕、恶心、呕吐、出冷汗、意识淡漠或烦躁、谵妄或昏迷。 心率加快、脉搏细速、呼吸急促或困难。 肝、脾肿大，严重者可出现黄疸和皮下瘀斑等。,护理评估,-,（三）心理-社会状况 （四）辅助检查 1.血常规:血液白细胞计数升高或降低，中性粒细胞比例升高。 2.血生化:可有不同程度的水、电解质及酸碱代谢失衡和肝、肾受损征象。 3.病原菌检查:病人寒战、发热时采血进行细菌或真菌培养，较易发现致病菌。,护理评估,-,（五）处理原则 重点处理原发病灶，包括彻底清除坏死组织和异物、消灭无效腔、引流脓液等； 及早联合使用有效抗生素，对真菌脓毒症者，全身应用抗真菌的药物； 营养支持，输液、输血，对症治疗，控制高热。,护理评估,-,1.体温过高 与致病菌感染有关。 2.焦虑 与病情急骤、担心预后有关。 3.营养失调：低于机体需要量 与机体分解代谢升高有关。 4.潜在并发症：感染性休克、水及电解质代谢失衡。,常见护理诊断/问题,-,1.一般护理 体位与休息：卧床休息，协助病人定时翻身、拍背，保持呼吸道通畅。保持病室空气新鲜，通风良好，床单位整洁。 饮食与营养：加强营养支持，增加机体抗感染能力；鼓励病人多饮水。,护理措施,-,护理措施,2. 病情观察 注意观察病人有无意识障碍、体温降低或升高、脉搏 及心率加快、血压下降、呼吸急促、白细胞计数明显 增高等感染性休克表现； 定时监测水、电解质变化。,-,3.治疗配合 配合医生处理原发病灶； 遵医嘱及时、正确使用抗生素控制感染； 高热病人给予物理或药物降温； 维持水、电解质及酸碱平衡； 加强营养支持治疗。,护理措施,-,总结,全身性外科感染包括脓毒症和菌血症。最常见的致病菌是革兰阴性杆菌。共性表现主要有寒战、高热，头痛、头晕、心率加快等全身感染中毒表现。处理原则包括重点处理原发病灶，及早联合使用有效抗生素等。护理主要是遵医嘱及时、正确使用抗生素控制感染及对症护理。,-,第五节 特异性感染病人的护理,-,重点难点,重点：破伤风病人的护理评估和护理措施 难点：破伤风的病理生理,-,工作情景与任务,导入情景： 小李在建筑工地干活时，不慎右脚踩到铁钉，当时仅有少量出血，未作特殊处理。一周后小李出现头晕、头痛、全身乏力、咀嚼无力并多次出现全身肌肉发硬、阵发性痉挛。家人把他送到医院。入院时，小李突然出现牙关紧闭、颈项强直、头后仰、手足抽搐。医嘱：地西泮注射液10mg肌内注射，立即；破伤风抗毒素皮试，立即。 工作任务： 1.对小李进行正确的护理评估、提出主要的护理诊断/问题，并实施正确的护理措施。 2.配合医生对小李进行及时有效的治疗。 3.对小李进行正确的健康指导。,-,概述 破伤风：由破伤风梭菌经皮肤或黏膜伤口侵入人体，在缺氧环境下生长繁殖，产生毒素所引起的一种急性特异性感染。 破伤风发病需具备3个条件： 病原菌侵入伤口； 缺氧环境，如伤口深窄、 坏死组织多、填塞过紧，局部缺血或同时有需氧菌感染等； 机体抵抗力低下。,一、破伤风,-,破伤风梭菌的主要致病因素为外毒素（痉挛毒素和溶血毒素）。 痉挛毒素是引起临床症状的主要毒素，可使全身横纹肌持续性收缩与阵发性痉挛、血压升高、心率加快、体温升高、大汗等。 溶血毒素则引起局部组织坏死和心肌损害等。,概述,-,（一）健康史 询问病人有无开放性损伤史，如开放性骨折、木刺伤、锈钉刺伤等，受伤后的伤口处理经过，是否实施过彻底清创，是否接受破伤风人工免疫注射等。 如为新生儿应询问有无产后感染或脐带残端是否严格消毒。,护理评估,护理评估,-,（二）身体状况 1.潜伏期 通常为7天左右，少数病人12日。还有伤后数月或数年发病者。新生儿破伤风常在断脐后7日左右发病，俗称“七日风”。 2.前驱期 症状无特异性，可有全身乏力、头痛、头晕、咀嚼肌紧张和酸胀、烦躁不安等。,护理评估,-,3.发作期 典型症状是肌紧张性收缩的基础上，阵发性强烈痉挛。最早受累的肌群是咀嚼肌，相应的表现为张口困难（牙关紧闭）；膈肌受影响后，表现为通气困难，甚至呼吸暂停。声、光、触摸、饮水等轻微刺激均可诱发阵发性痉挛。,角弓反张,护理评估,-,护理评估,-,4.并发症 肌肉断裂甚至骨折 尿潴留 呼吸骤停 水电解质、酸碱平衡失调 心力衰竭 病人的主要死因是窒息、心力衰竭、肺部并发症。,护理评估,-,（三）心理-社会状况 （四）辅助检查 伤口渗出物涂片检查可发现破伤风梭菌。,护理评估,-,（五）处理原则 预防的关键在于创伤后早期彻底清创，改善局部循环。主动免疫和被动免疫也是预防破伤风的有效方法。 破伤风的治疗原则包括清除毒素来源，中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅，防治并发症。控制和解除痉挛是治疗的重要环节。,护理评估,-,1.有窒息的危险 与持续性呼吸肌痉挛、误吸、痰液堵塞气道有关。 2.有受伤害的危险 与强烈的肌痉挛有关。 3.有体液不足的危险 与反复肌痉挛消耗、大量出汗有关。 4.潜在并发症：肺不张、肺部感染、尿潴留、心力衰竭等。,常见护理诊断/问题,-,1.一般护理 （1）隔离护理： 将病人安置于单人隔离病房，保持室内安静，遮光，避免各类干扰，减少探视。治疗及护理操作尽量集中，可在使用镇静剂30分钟内进行。严格执行消毒隔离制度。 （2）饮食与营养： 给予病人高维生素、高热量、高蛋白、易消化饮食，进食应少量多次，以免引起呛咳、误吸；频繁抽搐者，禁止经口进食；不能进食者，给予鼻饲或补液，必要时肠外营养。,护理措施,-,2.治疗配合 （1）伤口护理 伤口未愈者，配合医生彻底清创，敞开伤口，用3%过氧化氢溶液冲洗。 （2）用药护理 中和游离毒素：遵医嘱使用破伤风抗毒素，用药前必须进行皮内药物过敏试验。 控制和解除痉挛：遵医嘱使用镇静、解痉的药物，如苯巴比妥钠、地西泮等。 抗感染：遵医嘱使用青霉素、甲硝唑，可抑制破伤风梭菌。,护理措施,-,（3）预防并发症的护理 病人抽搐时，应用牙垫，防止舌咬伤，关节部位放置软垫保护，防止肌腱断裂和骨折。 床旁准备气管切开包，对于频繁抽搐药物不易控制，无法咳痰或有窒息危险的病人，应尽早进行气管切开。 加强病人口腔护理，遵医嘱使用抗生素，防止肺部感染。 加强心脏监护，防止心力衰竭。,护理评估,-,概述 气性坏疽：由梭状芽胞杆菌引起的急性肌坏死或肌炎，属厌氧菌感染。 主要致病菌有产气夹膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌、溶组织杆菌等，常为多种致病菌的混合感染。,二、气性坏疽,-,（一）健康史 评估病人的全身状况。 了解病人有无开放性损伤；有无伤口局部缺氧因素，如局部肌肉组织广泛挤压伤、重要血管损伤、止血带使用时间过长或石膏包扎过紧等；伤口是否遭受泥土等严重污染。,护理评估,-,（二）身体状况 1.症状 早期患部沉重或疼痛，病情迅速恶化，出现“胀裂样”剧痛，一般止痛剂不能缓解疼痛 2.体征 局部肿胀明显、压痛剧烈；伤口周围皮肤水肿、紧张、发亮、由苍白变为紫黑，出现大小不等的水疱，皮下有积气，可触及捻发音。 伤口内肌肉坏死，暗红或土灰色，失去弹性，刀割时不收缩也不出血。 伤口中有大量浆液性或浆液血性渗出物，伴有恶臭味。,护理评估,-,（三）处理原则 1.彻底清创:在积极抗休克和防治并发症的同时施行彻底清创术。 2.应用抗生素:首选大剂量青霉素静脉滴注，每日1000万2000万U。 3.高压氧治疗:提高组织间的含氧量，造成不适合细菌生长繁殖的环境。 4.全身支持疗法:输血、纠正水电解质失衡、营养支持和对症处理。,护理评估,-,1. 急性疼痛 与局部组织创伤、炎症刺激及肿胀有关。 2. 体温过高 与细菌感染、组织坏死和毒素吸收有关。 3. 组织完整性受损 与组织感染、坏死有关。 4. 恐惧 与病情严重，发展迅速，担心截肢有关。 5. 潜在并发症：感染性休克。,常见护理诊断/问题,-,1.一般护理 严格执行隔离制度，病人用过的敷料焚毁，器械特殊处理后高压灭菌。协助病人变换体位，避免压疮发生。截肢病人出现幻肢痛时，耐心细致解释情况，消除幻觉。,护理评估,护理措施,-,2.治疗配合 伤口护理 疼痛的护理 用药护理 高热的护理,护理措施,-,总结,破伤风病人的护理是本节的重点内容。破伤风的致病菌是破伤风梭菌。发病的3个条件：病原菌侵入伤口 、缺氧环境 、机体抵抗力低下。典型症状是肌紧张性收缩的基础上，阵发性强烈痉挛，最早受累的肌群是咀嚼肌 ，相应的表现为张口困难。预防破伤风的关键在于创伤后早期彻底清创。护理主要是做好隔离护理、伤口护理、用药护理及预防并发症的护理。,-,习题,1、破