课件：肠梗阻杨维建课件.ppt

肠梗阻的诊断与治疗,甘肃省中医院 普外科 杨维建主任医师,外科常见急腹症，发病率仅次于阑尾及胆道疾病 发病急，病情变化快，需要早期作出正确的诊断和处理 诊断复杂，难以确定合适的手术治疗时机,肠梗阻手术治疗的目的,解除梗阻 去除病因 防止肠绞窄发生 手术应选择在肠绞窄发生之前进行,延误诊治,肠梗阻,肠绞窄,肠坏死,腹膜炎,死亡,肠梗阻手术治疗时机,梗阻病人出现下列情况应积极进行手术 1.疑有绞窄性肠梗阻时 2.保守治疗无效时 3.较长时间不能缓解或反复发作时 4.一些特殊类型的肠梗阻,疑有绞窄性肠梗阻,已有肠绞窄 有发生绞窄趋势，尚缺乏敏感和特异的指标，仅依靠病史，症状，体征和辅助检查。 对于上述两类病人，均应积极手术治疗。,疑似绞窄性肠梗阻的征象,发病急骤，开始即为持续性疼痛，或在阵发性加重之间持续性疼痛。 迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显。 腹膜炎体征，移动性浊音阳性，体温上升 ，脉率增快，白细胞计数增加。 腹胀不均匀，较早出现频繁呕吐，胃管抽出物 ，肛门排出物均为血性或腹膜炎性液体 腹部X线:孤立胀大的肠袢，假肿瘤影，肠间隙增宽。,疑似绞窄性肠梗阻的处理,已有绞窄性肠梗阻或绞窄趋势应立即手术治疗,肠梗阻病情变化快，需动态密切观察病人症状和腹部体征的任何变化。切忌数小时间隔不观察病人观察时间不宜大于46小时，以免延误时机，造成严重后果。,当考虑是否要手术的时候，便是果断决定手术之时,否则： 将失去最佳手术时机，造成肠绞窄和肠穿孔。 甚至导致病人死亡，造成重大事故，这方面的教训已不少。,需要积极手术的两类病人,1.小儿肠梗阻病人： 不会叙述病史 病情发展快 腹部体征不典型 2.老年肠梗阻病人： 机体反应差，有些病人存在腹膜炎，但腹膜炎体征不明显。 对于老年和小儿病人，不应过分强调典型的症状和体征。应该采取更为积极的态度手术治疗。,I-FABP与较窄性肠梗阻,脂肪酸结合蛋白（I-FABP）是小肠缺血坏死的一个非常敏感的指标。 如I-FABP未升高，则我们可以判断肠梗阻病人无缺血存在。 该指标对于剖腹探查不能确定肠管生机的病人是否需要切除肠管意义重大。,保守治疗无效,不能及时判断肠梗阻部位和性质的肠梗阻病人。 观察时间太长是最容易发生的另一种风险。 往往成为本次医疗活动中的缺陷和硬伤。,抓紧时间，积极手术,不能及时判断肠梗阻的性质,有效保守治疗1214小时,症状体征不减轻反而加重,积极手术,即使无较窄性肠梗阻表现，也应积极手术。随观察时间 延长，其它并发症发生率也明显增加。,肠梗阻病人的观察与手术都应界定在急诊观察和急诊手术的范畴内,主要理由 1.保守治疗无效者，只有手术去除了梗阻因素，肠梗阻才能获得治愈。 2.过分强调胃肠减压等非手术治疗，不适当的拖延手术时间，有悖外科治疗原则。,保守治疗时的诊治延误,肠梗阻病人术前很难评估是否需要行手术切除，但诊断延误会增加并发症发生率和死亡率，而延误诊治主要归因于院前时间过长。 院内延误的中位时间从20世纪50年代的5h，到90年代升至16h。手术延误明显与术后并发症和住院时间相关，死亡率和绞窄性肠梗阻的治疗延误相关。,CT评分系统与小肠梗阻手术时机,初始CT表现 游离气体 5 肠梗阻两端的过渡带 3 完全性肠梗阻 3 闭合袢 3 游离液体 3 部分肠梗阻 3,复查CT表现 梗阻解除 -5 梗阻改善 -2 持续小肠梗阻 +2 梗阻加重 +3 游离气体 +5,评分8病人需要手术治疗的机率为75% CT表现同时有完全性肠梗阻和扩张的小肠管时需要手术治疗的机率为79%,需要手术解除梗阻的情况,对于保守治疗有一定效果而又较长时间（而又不超过一周）不缓解的亚急性肠梗阻。 反复发作的粘连性肠梗阻 这两种情况表明梗阻肠管有明显的狭窄，肠内容物通过受阻，长期的保守治疗会延误病情，恶化病人的全身情况，只有手术才能发现病变，有效解除梗阻。,需要手术解除梗阻的情况,Aldemir等对180例小肠梗阻病人进行了多因素分析。 腹部反跳痛和X线平片见持续的气液平面，提示需要手术。,一些特殊类型的肠梗阻,嵌顿性疝和绞窄性疝引起的肠梗阻 晚期肿瘤引起的肠梗阻 克罗恩病引起的肠梗阻 腹腔脓肿引起的肠梗阻 放射性肠炎引起的肠梗阻 炎性肠梗阻,对待肠梗阻要慎之又慎,多是急诊，没有充足时间观察和思考，治疗措施欠考虑，治疗方式不当，技术力量不够 肠道条件不好，水肿，血供差，内容物多，吻合口容易漏 没有专业化 既往无手术史者尤其要慎重（仔细）对待 肠扭转，肠 转位不良，腹茧症，肠系膜血管栓塞 教训太多：短肠，肠瘘，腹腔感染,三个话题,开不开 非手术治疗与手术治疗的选择 何时开 手术时机的选择 怎么开 手术方式的选择,非手术和手术治疗,只能行非手术治疗 术后早期炎性肠梗阻 动力性肠梗阻 可以尝试非手术治疗（无绞窄可能) 手术治疗和非手术治疗都有可能成功 边治疗边观察，严防肠绞窄 必须立即手术 有绞窄可能：内疝，肠扭转，绞窄性肠梗阻,炎症肠梗阻发生的原因,广泛分离粘连 腹腔污染 未进行大量腹腔冲洗 加入无作用的抗粘连物质 未进行肠内排列,术后早期炎性肠梗阻的可能机制,早期肠壁炎症水肿 后期肠壁纤维化 肠壁血液回流障碍 肠蠕动减弱或消失 肠积液积聚进一步加重梗阻,炎症性肠梗阻发生的原因,腹痛提示有绞窄，有血运障碍必须开刀 腹胀，有液平，提示肠管血运障碍 是否手术考验外科基本功,术后早期炎症性肠梗阻的特征,腹部手术后7天以上，多数仍在住院 术后肠道功能恢复后再出现肠梗阻症状，主诉以腹胀为主，间断出现呕吐 无明显的腹痛 肠鸣音无或极弱，可有界限不明显，具轻压痛的包块,术后早期炎性肠梗阻影像学特征,腹部平片示实性改变，可有少量肠袢积液积气，极少液平。 CT示：肠壁增厚，肠袢间隙消失，原切口肠管病变常最重。 GI示胃肠几乎无动力,手术时机的选择,机械性肠梗阻行非手术治疗时，要谨防绞窄，严密观察，症状加剧时及时手术 腹痛加剧 发热 血象高 症状持续时间不缓解 不要等出现绞窄再手术，太迟了 动力性肠梗阻，手术宜慎重,何时开,没有开错的 只有开迟的,6次肠梗阻术后，乙状结肠瘘,手术方式的选择,详细了解病史甚为重要 造口有时是救命的，包括插管造口 肠系膜血管栓塞者，应取栓，造口 侧侧吻合尽量别做，盲袢更不合适 粘连分不开时不能强分 Damage control surgery,怎么开,“损伤控制性外科”的治疗程序时既要控制已存在的损伤，又要控制医疗处理所添加的损害，还要维持病人机体内环境，不宜简单理解为怎样控制损伤，它是一完整的治疗理念。,肠切除后勉强吻合危险很大,血流恢复后肠坏死仍可继续蔓延。 插管继发性血栓形成，缺血再灌注损伤 二次手术不会影响病人的存活，但肠坏死延迟处理常常是致命的 感染性休克，多器官功能衰竭 吻合口瘘 肠管或吻合口缺血挛缩，纤维化 吻合口溃疡出血，甚至大出血 Second look laparotomy,“力求首次手术取得成功”是追求目标。在客观条件（病变、病人情况、技术条件、后续治疗等）不能达到时，术者应实事求是地以病人利益为重，谨慎选择控制性手术，为后续治疗创造良好条件。,肠道手术时常易失控，因为术者对某些概念的认识可能不全面,肠道容积大 功能代偿性强 重建可塑性大 手术操作不难,结果,自创术式 任意性强 不计较切除量 不考虑手术创伤强度 不思考术后并发症 不顾及术后生活质量,自创术式，行高位空肠与降结肠 侧侧吻合术，形成短肠综合症,理想术式合理术式 主观的完美客观的适合 手术成功治疗成功,晚期肿瘤引起的肠梗阻,治疗选择对临床医生是一个极大的挑战 常伴有肿瘤转移 肠梗阻多为完全性，甚至为多部位，阶段性 保守治疗很难奏效 常不能承受或实施复杂的肠切除手术 有时往往仅能行简单的肠短路或造口手术,腹腔脓肿引起的肠梗阻,常表现为机械性肠梗阻 CT具有非常好的表现 靠近腹壁的脓肿可以行经皮穿刺引流 较深的脓肿通常需要脓肿切开引流，清理腹腔，解除梗阻,结 论,肠梗阻处理得好，挽救病人的生命 处理不好，医生的陷阱，病人的灾难 认真、谨慎对待肠梗阻,谢 谢,后面内容直接删除就行 资料可