缺血性中风的临床研究.doc

中医药治疗缺血性中风的研究进展摘要 近年来，随着临床和基础等方面对中风研究的不断深入，中医药治疗中风取得了一定程度的发展。本文综述了近年来中医药对缺血性中风临床治疗及基础实验的研究进展,认为中医药有其优势和特点，同时随着科技进步，运用现代科技手段在微观和基因分子水平上研究了中医药治疗中风的机制，也取得了一定的成果。关键词 缺血性中风；中医药；研究进展缺血性中风是严重威胁人类健康的常见病、多发病，具有发病率、死亡率、致残率高的特点，约占急性脑血管病的55%80%，与出血性中风发病之比约3:1，病死率为1525% ，【1】因此对缺血性中风的防治已成为社会和医学界关注的重要课题。近年来，随着临床和基础等方面对中风研究的不断深入，中医药治疗本病取得了可喜的疗效，现将近年来对缺血性中风的研究情况综述如下。l 病因病机中风的发生是由于病人正气亏虚，心、肝、肾脏腑阴阳失调，外加饮食起居失常、情志失调而诱发。气血不足，肝肾阴虚、水不涵木、肝阳偏亢、化火生风、上犯于脑；或肝风挟痰，横窜经络，气血运行不畅，瘀血阻络而发中风。其病机特点为本虚标实，包括阴阳、气血虚衰，在风、火、痰、瘀的影响下而发病。现代对中风尤其是缺血性中风的病因病机认识，虽各医家略有不同，但总括起来有以下几方面：1.1 在本为虚 对缺血性中风多数医家认为，在本为虚，虚乃气血虚弱或肝肾亏虚所致，如戴维葆【2】认为，平素气血亏虚，心、肝、肾功能失调，肝肾阴虚是致病之本，风火痰瘀是发病之标。有医家认为，肾虚血瘀痰阻是中风的基本病机，肾气虚则血瘀；肾阴虚，脉道涩滞亦瘀；肾虚气化失职则痰阻。1.2 在标为实 实，指风、火、痰、瘀。冷建国【3】对98例急性期中风患者作了观察后认为，急性期为本虚标实，以痰证、风证、火热证实证居多，尤其痰证，几乎所有病人均有咯痰，喉中痰阻，舌苔白腻等痰证的表现(占95.8% )。熊露等则认为，应该重新认识外风及重视水瘀毒邪在缺血性中风发病中的作用。1.3 宋琪【4】认为缺血性中风是一个因正气亏虚，导致多种致病因素逐渐产生并长期作用于人体，一时由诱因鼓动而发气血逆乱，形成脑脉闭阻进而脑髓失养、毒邪内生所致的脑病。其中脑脉失养、毒伤脑髓是诸多病理因素导致的最终结果，也是缺血性中风的病机关键。2.临床研究2.1辨证论治 辨证论治是中医治疗学的精华所在。缺血性中风的辨证论治，跟据病机分析不外乎风、火、痰、瘀、虚五端，但在具体的治疗过程中重点有所不同，同时还应强调辨病施治以及现代中医与西医的结合运用。分析现有文献，证型出现次数最多的为气虚血瘀、痰瘀(腑实)阻络、阴虚风动、肾虚血瘀(痰阻)、阴虚血瘀等型。王永炎等【5】依据临床表现的差异，将急性缺血性中风100例分为风痰瘀血、痹阻脉络、风痰上扰、痰热腑实、气虚血瘀、阴虚风动等证型进行辨证施治，显效率达80%。屈风林等【6】以活血通脉散为主结合辨证加味治疗脑梗塞，显效率为75.6%，总有效率为94.64%，明显优于对照组，实验室指标也有明显改善。2.2 治则治法 随着对本病研究的深入，临床医家治疗本病取得了可喜的疗效，其中常用的治法有活血化瘀法、益气活血法、醒脑开窍法、化痰祛瘀通腑法、补肾活血通络法、平肝熄风化痰法、养阴活血法等。 (1)活血化瘀法：近年来研究证实，血瘀是缺血性中风的基本病机，因而活血化瘀法是治疗本病的基本大法。于永春【7】采用活血化瘀法治疗缺血性中风210例，总有效率达92.9% 。陈兴华等【8】采用活血化瘀、舒筋通络的六藤抗栓冲剂治疗79例脑梗塞，总有效率为94.3%，明显优于低分子糖酐对照组，且实验室指标也明显改善。穆瑞兰等【9】观察到化瘀通脉注射液可明显改善缺血性中风患者的临床症状尤其是肌力障碍，显著优于西药和复方丹参注射液对照组。(2)益气活血法：气虚血瘀是脑梗塞的主要病机，传统认为，在恢复期应用益气活血法比较合适，代表方为补阳还五汤。现代研究发现，益气活血法在急性期、恢复期使用均有效果，有实验证明，补阳还五汤能明显改善实验性脑梗塞的多项指标【10】 刘华【11】统计了近年来50余篇文献共5781例缺血性中风，采用益气活血法治疗的痊愈率41.18% ，显效率31.10% ，好转率22.11%，无效率5.02% ，死亡率0.03%，总有效率94.95%，而陶根鱼等【12】进一步确定了益气活血法在治疗略梗塞中的重要地位。(3)醒脑开窍法：阳闭以安宫牛黄丸、至宝丹救治，阴闭以苏合香丸救治。为了适应急诊抢救，经过剂型改革，以安宫牛黄丸为基础研制的清开灵注射液、醒脑静注射液等在急诊治疗中，发挥着重要的作用。根据全国中风病急症科研协作组的临床观察【13】，疗效明显优于烟酸治疗的对照组。魏江磊等【14】运用清开灵治疗缺血性卒中32例，总有效率为93.75%，明显优于脉络宁对照组的65.63%(P0.05)。(4) 化痰通络法：一些医家认为缺血性中风急性期痰浊症状表现得尤为突出，因此，根据病情以化痰法配合活血通络或配其他法用以治疗本病。张英才等【15】采用化痰通络汤(清半夏、生白术、天麻、胆南星、丹参等)治疗缺血性中风46例，总有效率为95.6%，揭示本方有化痰、通络，降低血液粘稠度，改变血液的浓、粘、凝、聚的作用。王永炎等【16】用大黄、芒硝、胆南星等治疗辨证属痰瘀腑实的患者158例，总有效率达85.4%。(5)补肾活血通络法：有些学者强调补肾法在缺血性中风治疗中具有重要意义。冯学功【17】认为中风恢复期本虚以肾虚为主,在肾虚气弱的基础上痰浊瘀血内阻，络脉气血不畅，故认为补肾活血是中风病恢复期的主要治法，自拟脑络宁方治疗脑梗塞恢复期患者42例,总有效率达97.62%。(6) 平肝熄风化痰法：巩尊科【18】认为肝风内动、痰瘀阻络是中风的根本原因，因此平肝熄风化痰为中风急性期的基本大法，以半夏天麻白术汤治疗本病34例，结果总有效率为88.2% 。魏和国等【19】以平逆通络口服液治疗急性脑梗塞152例，其神经功能缺损改善程度及显愈率均明显高于复方丹参液治疗组。(8)养阴活血法：陈召【20】认为，缺血性中风基本病机是瘀血阻滞、脑络不通，而阴虚是致瘀因素的枢纽，是血瘀的重要病理基础，在治疗过程中运用养阴法，通过滋补阴液、养阴扶正，可达到增水行血、濡润脉道、消除瘀结等作用。张春燕【21】用益气养阴活血法治疗45例急性缺血性中风，总有效率91.43% 。临床运用养阴法同时要注意辨证及与其他治法配合使用，尤其与活血化瘀药物配合，这样可以减轻养阴药物的滋腻，并避免活血化瘀药物易伤络出血之弊。3 实验研究3.1 对脑血流量(CBF)及微循环的影响 中风后，CBF均有不同程度的下降，脑功能状态与CBF有密切关系，CBF的减少，不仅使梗塞部位的脑组织功能受到进一步损害，整个大脑的功能也会因CBF的下降受到影响。同时，缺血性中风普遍存在着微循环障碍。史荫绵【22】通过观察川芎对家兔CBF 的作用，结果发现，在用川芎后，家兔CBF持续增加，2h后达到高峰。与罂粟碱组相比，川芎增加CBF的作用较强而且持久。在临床上，也对上述观察做了进一步印证，应用川芎后，脑梗塞患者的CBF较用药前明显增加(P 0.01)。李平等【23】应用降粘颗粒剂(当归、川芎、桃仁、红花、首乌、生山楂等)治疗脑梗塞21例，治疗后红细胞变形指数显著升高，切变率为5Pa、10Pa时，P0.05；切变率为20Pa时，P0.01，表明降粘颗粒剂能提高红细胞变形能力，改善微循环，有助于缺血脑组织的血液供应。杨志敏等【24】发现，复方北芪液和华佗再造丸能减少大鼠大脑中动脉闭塞模型脑缺血后神经元的脱失，改善微循环，促进胶质细胞增生和脑组织修复。3.2 对钙通道的影响 缺血性脑损害发生时，谷氨酸释放增加，神经元与之短暂接触后出现Na通透性增加，Cl和H20 被动涌入，随即Ca2抖大量进入细胞，产生Ca2抖储积，这种迅速发生的通透性紊乱和迟发性Ca2抖超载称兴奋毒性。谷氨酸则是脑缺血时释放的兴奋毒性的主要指标。神经元谷氨酸受体的3种主要亚型(NMDA受体、AMPA 受体和海人草酸盐受体)中，NMDA受体通常被认为在兴奋毒中起到了最重要的作用，且大脑皮层和海马神经元膜上分布最多。陈康宁【25】研究发现，脑缺血20min突触体内游离钙含量明显高于缺血前 的水平(P0.01)。自再灌注后，钙含量进一步升高，再灌注1h时，钙含量明显高于未灌流组。再灌注6h时，钙含量达峰值。经灯盏花注射液治疗后，缺血及再灌注期突触体内游离钙含量均低于未治疗组(P0.01)。提示灯盏花注射液可防治缺血再灌注钙超载所诱发的一系列病理生理反应。邓常青等【26】 在研究补阳还五汤抗脑缺血再灌注损伤的实验中发现，补阳还五汤组沙鼠的脑组织钙含量显著低于盐水组(P0.05)，提示该方的作用与调节细胞内钙稳定有关。Heurteaux等【27】研究表明，大鼠缺血1周后，NMDA 受体表达增加，大鼠海马和齿状回中NMDA 受体各亚单位mRNA在前脑缺血20 min再灌注1 h后开始增加，7d达高峰，这就证实了在缺血缺氧等病理条件下NMDA受体数量的增加或受体功能的异常是引起神经元损伤的重要机制。刘玲等【28】实验发现，川芎、当归萃取液对异常增大的NMDA电流有抑制作用但并不影响正常的海马神经元的NMDA诱发电流，表明川芎、当归萃取液对因缺氧所致的NMDA受体的过度激活有可逆的抑制作用而不影响正常神经元NMDA受体的功能，提示川芎、当归萃取液对NMDA受体的活性有调控作用，使其功能保持在正常的状态。3.3 免疫调节作用 刘军等【29】 于SD大鼠大脑中动脉栓塞2h再灌注1h后，给予丹参注射液治疗，于再灌注12h后测量外周血白细胞表面粘附分子CDl8、CDl1h免疫阳性细胞数，发现丹参能明显降低CD18、CD11b免疫阳性细胞数，与生理盐水对照有显著差异(P0.01)。CD1R、CDl1h可介导白细胞聚集与侵八脑组织而损伤神经细胞，认为丹参的神经保护机制可能与抑制白细胞与内皮细胞粘附有关。3.4 对神经递质、神经肽的调节作用 左萍萍等【30】发现，还少丹(人参、远志、熟地、佝杞子、菖蒲等)能明显抑制小鼠脑损伤后大脑皮层、海马部位的N一甲基一D一天门冬氨酸受体的激活，与模型组比有显著差异(P0.01)。同时发现用药后胆碱乙酰化酶的活性明显提高(P0.01)，认为还少丹通过提高胆碱乙酰化酶活性、对抗兴奋性氨基酸的毒性作用而发生脑保护作用。一内啡肽(EP)在缺血性脑损伤中的作用机制可能与缺血性脑水肿有关。3.5 对相关基因表达的影响 李振洲等【31】研究发现，大鼠大脑中动脉缺血24h时，缺血对照组栓塞侧皮层及尾壳核NOS基因表达均显著增多，与健侧比，P0.01；丹参组缺血侧皮层及尾壳核NOS基因表达亦显著高于健侧(P0.01)，但显著低于缺血对照组(P0.01)。认为丹参部分下调脑缺血所致的NOS基因异常表达，可能是其防治缺血性脑血管病的分子机理之一。3.6 对自由基的清除作用 脑缺血后，再灌流是恢复脑组织损伤的先决条件。而自由基是随着脑血流阻断而产生的，再灌流恢复提供了足够的氧，加速和催化了神经细胞膜结构的脂质过氧化反应，继而使细胞膜广泛破坏，导致神经细胞不可逆的损害。马玉羡等【32】发现，川芎嗪能有效防止缺氧所致离体大鼠皮层细胞脂质过氧化物(LPO)含量的升高和超氧化物歧化酶(SOD)活性的降低，提示川芎嗪对缺氧致细胞脂质过氧化损伤有保护作用，可能是通过增加内源性SOD活性，清除氧自由基有关。邓常青等【26】发现，补阳还五汤可抑制沙鼠脑缺血再灌注后脑组织丙二醛(MDA)含量，提高脑组织SOD活性，提示该方具有较强的自由基清除能力。4 结语近年来，对缺血性中风的临床与实验开展了大量的研究工作，也获取了不少研究成果。但仍有一些问题有待进一步解决。中风病因病机的复杂性、多变性，决定了在基本治疗大法的基础上，还需通过辨证结合其他的治法，因而也就出现了百家争鸣的可喜局面。同时随着科技进步，运用现代科技手段在微观和基因分子水平上研究了中医药治疗脑梗塞的机制，也取得了一定的成果。展望未来，科学地规范临床科研设计，避免低水平重复，进一步探讨中医药治疗脑梗塞的微观机制，结合中西医治疗方法之所长，寻求新型、高效的治疗方法，研制出稳效的中药新制剂，必将给人民群众的健康事业带来更大的贡献。另外，从文献等资料看，缺血性中风缺乏统一的分型标准(有按教材、按有关会议标准及自拟标准等分型)，也影响到疗效评定标准的不一致，本病有效率高低的报道相差甚远，除治疗方法不同外，分型标准、疗效评定标准的不统一是重要原因，这就使研究结果失去可比性，因此，除研究辨证分型和疗效评定标准的个别特殊情况外，应及早制定较为完善的全国统一的辨证分型标准和疗效评定标准，并予以实施，才有利于中医药防治缺血性中风研究的进一步深入发展。参考文献【1】张国瑾主编.国外脑血管疾病研究进展M.北京：中国医药科技出版社，2000.187一l97.【2】戴维葆.清开灵脉络宁并化瘀通腑汤治急性脑梗塞275例J.辽宁中医杂志，l996，23(1)：64.【3】冷建国.化痰法治疗中风急性期98例临床观察J.四川中医，l996，l4(1)：21.【4】宋琪.缺血性中风病机新识.中华现代临床医学杂志,2005,10(3):961【5】王永炎，孙塑伦，邓振明等.辨证论治加复方活血注射液治疗中风急症的临床研究J.北京中医学院学报，1988，11(1)：2224【6】屈风林，王光日.自拟活血通脉散治疗缺血性中风168例临床观察 .中医杂志，1999，4O(11)：667-67【7】于永春.活血化瘀法治疗缺血性中风210例分析J.实用中医内科杂志，2004，l8(1)：59.【8】陈兴华,陈树伦.中西医结合治疗缺血性脑血管病的研究J.实用中医药杂志1996.12(6)：2627【9】穆瑞兰，周建英，田菲.化瘀通脉注射液治疗缺血性中风偏瘫临床对比观察J 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