课件：病历书写入院丁.ppt

病历书写的一些体会,入院记录的书写 丁水云,2019,-,1,入院记录的基本格式,姓 名: 出生地: 性 别： 入院日期： 年 龄： 记录日期： 民 族: 职 业: 婚姻状况: 病史陈述者： 家庭住址：,2019,-,2,主诉： 现病史： 既往史： 个人史： 月经、婚育史： 家族史,2019,-,3,体 格 检 查 T P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 发育（正常、异常），营养（中等、良好、不良），体型（肥胖、中等、消瘦），（自动、被动、强迫）体位和姿势，面容和表情（安静、焦虑、痛苦、急慢性病容），面色（红润、晦暗），意识状态（神志清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷），姿势步态（正常、异常步态），语调和语态（清晰否、流利、失语），精神状态（良好、一般、较差、极差），对答（是否切题、正常），体查（不）合作。,2019,-,4,全身皮肤粘膜（有无）黄染，（有无）皮疹、出血点、瘀斑等，（有无）肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结（有无）肿大。头颅（有无）畸形，五官（是否）端正，眼睑（有无）浮肿，结膜（有无）充血，巩膜（有无）黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径约xxmm，对光反射（灵敏、迟钝）。耳廓（有无）畸形，双侧外耳道、鼻腔及口腔（可未）见异常分泌物，鼻窦区（有无）压痛。口唇（红润、苍白、有无发绀），牙龈（有无）出血、肿胀，双侧扁桃体（有无）肿大，咽（有无）充血，伸舌（居中、偏左、偏右）。,2019,-,5,颈（软、硬、有无抵抗），颈静脉（有无）怒张，气管（居中、偏左右），双侧甲状腺（有无）肿大。胸廓对称（有无）畸形，双侧呼吸运动及语颤（对称正常，无增强或减弱），胸骨（有无）叩击痛，双肺叩诊呈（清音、浊音、实音、鼓音），双肺呼吸音（清晰、粗），（有未）闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区（有无）隆起，叩诊心浊音界（有无）扩大，心尖搏动位于左侧第5肋间左锁骨中线内xxcm处，心率 次/分，心律（是否）齐整，心脏各瓣膜区听诊（有无）闻及病理性杂音。,2019,-,6,腹（平坦、凹陷、饱满、膨隆），（可未）见胃肠形及其蠕动波，腹壁浅静脉（可未）见显露及曲张，全腹（软、硬、紧张），（有无）压痛及反跳痛，（有）未触及包块，肝脾胆肋下（有未）触及，墨菲氏征（阳阴）性，麦氏点（有无）压痛，肝颈静脉回流征（阳阴）性，移动性浊音（阳阴）性，肠鸣音正常。双肾区（有无）叩击痛。肛门、外生殖器未查。,2019,-,7,脊柱、四肢（有无）畸形，活动正常，四肢（是否）浮肿。四肢肌力（正常、？），肌张力正常（增高、？），深浅感觉（不）对称，膝、腱反射（正常、亢进、减弱），生理性神经反射存在，巴彬斯基征（），霍夫曼氏征（），未引出病理性神经反射。,2019,-,8,辅助检查： 诊断： 签名,2019,-,9,一、主诉的书写,（一）主诉三要素： 部位+主要症状(体征）+持续时间,2019,-,10,1、主诉的部位,要求：尽量精准，不要含糊 例1、腹痛上腹部右上腹部 例2、右下肢右小腿右胫前 例3、部位隐含：尿频、尿急、尿痛,2019,-,11,2、主诉的症状,主要症状伴次要症状 例1、右下腹痛伴呕吐、发热阑尾炎？ 右下腹痛伴血尿 输尿管结石？ 例2、右上腹痛伴发热 胆囊炎？ 右上腹痛伴发热、黄疸 胆管炎？,2019,-,12,3、主诉的时间,根据疾病发生发展的急慢和严重性： 年-月-周-日-时-分 例1、间隙右上腹隐痛伴嗳气、反酸20年。 例2、右上腹隐痛4月，尿黄2周。 例3、胃癌术后5月，脐周疼痛伴呕吐、腹胀 36小时。 例4、左上腹撞伤伴心慌、乏力30分。,2019,-,13,（4）主诉20字,根据重要性取舍 例1：胃癌根治性切除术后5月，脐周阵发性疼痛伴呕吐、腹胀、停止排便排气36小时。 胃癌术后5月，腹痛伴腹胀、呕吐36小时。 例2：腹膜后血管瘤切除术后30年，反复脐周疼痛29年，疼痛复发伴呕吐、停止排便排气36小时。 （腹部术后）反复腹痛29年，腹痛伴腹胀、呕吐36小时。,2019,-,14,（5）主诉与第一诊断,1、应能导致第一诊断 例1、转移性右下腹痛（伴呕吐、发热）20小时 急性阑尾炎 例2、右上腹痛伴发热、黄疸36小时急性胆管炎 例3、右腹股沟可复性包块5年 腹股沟疝 例4、肛周肿胀、疼痛6天，发热2天肛周脓肿,2019,-,15,（6）主诉与第一诊断,2、与第一诊断相符（或与第一诊断不矛盾） 例1、右上腹痛伴呕吐、发热48小时 急性胆囊炎 例2、右乳包块3月 乳腺良（恶）性肿瘤,2019,-,16,（7）主诉中的诊断名词,1、同病延续，症状存在（或复发） 例：慢性胆囊炎3年，复发伴呕吐、发热36小时。（ ） 间隙右上腹痛3年，复发伴呕吐、发热36小时（ ） 2、同病延续，症状不存在 例：胃癌术后1月，要求化疗。（ ） 恶性淋巴瘤化疗后2年，再次化疗。（ ） 3、疾病直接相关 例：胃癌术后5月，腹痛伴腹胀、呕吐36小时。（ ） （肠梗阻：粘连性？复发或转移肿瘤压迫？）,2019,-,17,二、现病史的书写,是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况。应当按时间顺序书写，其主要内容包括：起病诱因，发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状；发病后诊治经过及结果；睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。,2019,-,18,二、现病史的书写 （一）以时间为轴线,1、既往无类似发作史 重点描述以所患疾病的主要症状，简略描述次要症状 例：今晨2时睡眠时因脐周疼痛而醒，初起呈 持续性隐痛， ， （腹 痛描述），伴有症状，无 症状（次要症状描述）， ,2019,-,19,（一）以时间为轴线,2、既往有类似发作史 （1）明确（记得清） 例：主诉：间隙（反复）右上腹痛2年，复发（加重） 伴呕吐、发热18小时。 现病史：2009年3月5日进食油腻食物后出现右上腹 痛，（疼痛描述），伴有，无， 在当地医院就诊，B超检查，诊断为， 经治疗，3天后症状缓解。此后经常感右上腹 痛，多在饱食或睡眠时发作，可自行缓解或输液治疗 后缓解。18小时前（本次发作的主次症状描 述）。,2019,-,20,（一）以时间为轴线,2、既往有类似发作史 （2）不明确（记不清） 例：主诉：间隙（反复）右上腹痛20余年，复发（加 重）伴呕吐、发热18小时。 现病史：20多年前经常感右上腹痛，多在进食油 腻食物或睡眠时发生，（疼痛描述），伴有 ，无，未到医院诊治，自服“胃药”治疗， 症状多在23日内缓解。18小时前（本次发作的 主次症状描述）。,2019,-,21,（二）以疾病不同阶段为层次,1、各阶段的主要症状要重点描述 2、次要症状一带而过 3、注意鉴别诊断,2019,-,22,例：主诉：上腹痛、嗳气、反酸30余年，腹胀、呕吐2周。,现病史：30多年前经常感上腹痛，多在饥饿时发 生，呈持续性隐痛，不向他处放射，伴有嗳气、反 酸，无呕吐、腹泻，无呕血、黑便，无尿频、尿急、 尿痛，无发热、黄疸，进食后症状多可缓解。上述症 状在寒冷季节发作较频。曾在当地医院行“胃镜”检查， 诊断为“十二指肠溃疡”，服用“”等药物治疗，症 状得以控制。近56年来，上腹痛发作无明显规律， 温暖季节也经常发作，进食后症状不能缓解，服药治 疗效果不佳。2周前腹胀，症状逐渐加重并伴有呕吐， 每次呕吐约800ml，腥臭，含隔宿食物，无呕血，呕 吐后腹胀可缓解数小时。（后续的病情描述）,2019,-,23,（三）诊疗经过和疾病转归,与诊断、治疗直接相关的情况描述,2019,-,24,（四）、一般情况,包括精神、饮食、睡眠、二便、体重等 1、首次发病（时间短）：发病以来 2、多次发病（时间长）：本次发病以来(近来) ,2019,-,25,（五）现病史中的医学术语,1、症状描述 例1：痛，疼痛，隐痛，刺痛，胀痛， 绞痛 例2：发热，低热，高热， 发烧X,2019,-,26,（五）现病史中的医学术语,例3 气促 客观体征时用（体格检查） 呼吸困难 主观感觉时用 （病史),2019,-,27,（五）现病史中的医学术语,2、体征描述 例1：红肿热，触痛 例2：包块：黄豆大小，花生米大小，蚕豆大小，鹌鹑蛋大小，鸽（鸡、鸭、鹅）蛋大小，拳头大小，儿头大小。(适用病史描述） 包块： xxCM*xxCM（适用体格检查描述）,2019,-,28,（五）现病史中的医学术语,3、诊断描述：外院诊断加“ ” 4、治疗描述：外院治疗加“ ”,2019,-,29,(六）常见系统的问询和记录,（一）.呼吸系统 1.咳嗽 性质、时间、气候变化的影响、体位的影响 2.咳痰 性质、量、粘稠度、颜色、气味 3.喘息 程度、时间、缓解方式 4.咯血 量、颜色,2019,-,30,5.呼吸困难 性质、程度、时间 6.胸痛 部位、性质、与呼吸、咳嗽、体位的关系 7.畏寒、发热、食欲、体重变化等,2019,-,31,（二）消化系统 1.食欲情况、有无吞咽困难 部位、时间、进展 2.腹痛 部位、性质、时间、放射性、缓解方式、合并情况 3.黄疸 时间、部位、进展情况、大小便的颜色、合并情况 4.恶心、呕吐,2019,-,32,5.呕血、便血 量、颜色、合并情况 6.腹部肿块 时间、部位、质地、大小、形状、活动度、生长速度、合并情况 7.大便 次数、性质、颜色、气味、里急后重 8.有无发热、体重变化,2019,-,33,（三）神经系统 1.头痛 部位、性质、时间、程度、伴随情况 2.眩晕 诱因、时间、伴随情况（呕吐、面色苍白、出汗、耳鸣、听力） 3.视力障碍 视物模糊、重影、盲、复视 4.瘫痪 发病形式、部位、程度、伴随（麻木、疼痛、抽搐、肌肉萎缩、括约肌功能障碍）,2019,-,34,5.抽搐 时间、诱因、先兆、部位、形式、频率、既往诊疗 6.其他功能障碍 睡眠、认知、感觉、精神、运动、语言等,2019,-,35,（四）心血管系统 1.胸痛 时间、部位、性质、程度、放射部位，诱因、缓解方式，与活动的关系 2.心悸 诱因、时间 3.呼吸困难 诱因、时间、方式、伴随（咳嗽、咯血等） 4.水肿 开始部位、发展顺序、尿量、腹部和肝区情况、消化,2019,-,36,5.头晕、晕厥、间歇性跛行等 6.近期用药 量、时间、用法等 7.心血管介如治疗情况,2019,-,37,（五）泌尿系统 1.浮肿 时间、部位、发展顺序 2.腰痛、腹痛（膀胱区） 程度、性质、放射、伴随其他 3.血尿 时间、伴随其他 4.有无尿量变化、排尿困难、尿频、尿急、尿痛等 5.其他 食欲变化、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等,2019,-,38,其他病史 （一）既往史,是指患者过去的健康和疾病情况。 包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。,2019,-,39,（二） 个人史,包括记录出生地及长期居留地，生活习惯，如有烟酒嗜好应注明程度，特殊嗜好如药物或食鱼生史，有无冶游史等；劳动职业必要时说明工作环境与条件（有无工业毒物、粉尘或放射性物质接触史）。婴幼儿记录喂养史。,2019,-,40,（三）婚育史、月经史,婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况或死亡原因、有无子女等。 女性患者记录初潮年龄经期日数/经期间隔日数，末次月经时间（或闭经年龄），月经量、颜色、有无血块、痛经、白带等情况。生育情况按下列顺序书写：足月分娩数-早产数-流产或人工流产数-存活数。,2019,-,41,（四）家族史,父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，死亡原因，应注意描述家族中两系三代有无与患者类似疾病，有无家族遗传性、免疫性和精神性疾病。,2019,-,42,四、体格检查的书写,按系统次序 按望、触、叩、听次序 尽量详细，有体征必写 阅后能想象出疾病概貌。,2019,-,43,四、体格检查的书写,（一）一般检查：简略 1、注意疾病相关体征 例1：炎症-区域淋巴结 肿瘤-区域淋巴结+远处淋巴结 例2：P-J综合症 肠梗阻+口唇色素-胃肠道息肉？ 2、注意鉴别诊断所需之阴性体征,2019,-,44,常见字的用法,2019,-,45,无,（1）病史中多用，系统症状的否定 例：脐周疼痛转移并固定于右下腹，伴有 恶心，呕吐2次，为胃内容物，自感畏寒、发热 （体温未测），无呕血、黑便、腹泻，无咽痛、 咳嗽、胸痛，无尿频、尿急、尿痛，无 （2）：体检中多用于比较肯定的“否定” 例：巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，腹壁无静 脉曲张，全腹无压痛,2019,-,46,未,体检中多用，表示检查者主观上的“否定”或某 一时段的“否定” 例：巩膜未见明显黄染，未扪及肿大的淋巴， 未见胃肠型及蠕动波，未扪及腹部包块，未闻 及气过水声，,2019,-,47,不,少用，表示“不能”为主，与“未能”相通 例：经治疗，症状未（不）能缓 解,2019,-,48,五、辅助检查,1、检查时间+项目名称+检查号+检查结果（本院） 2、检查时间+机构名称+项目名称+检查号+ 重点内容+检查结果（外院）,2019,-,49,六、诊断的书写,（一）诊断明确（定位+定性） 例：急性阑尾炎 贲门癌 慢性胆囊炎伴胆囊结石,2019,-,50,（二）诊断不明确：在上位诊断后按可能性大小列出下位诊断 1、定位不定性 例：初步诊断：左乳占位（肿物、包块） 1、乳腺纤维腺瘤 2、乳腺癌 2、不定位不定性 例：初步诊断：腹痛待查 1、急性胰腺炎 2、急性肠梗阻,201