课件：肠功能障碍.ppt

肠功能障碍 治疗与营养支持,南京军区南京总医院 全军普通外科研究所 李宁,1991年 ACCP SCCM,衰竭：,器官有严重的不可逆性损害。器官功能有一个由轻到重的功能衰竭过程，最严重的功能障碍为衰竭。临床治疗目的是预防与阻止器官功能进入衰竭状况。,器官功能障碍（organ dysfunction） 器官衰竭（organ failure） 肠功能障碍（gut dysfunction）,肠功能障碍概念及认识,肠衰竭的定义 功能性肠道减少,不能满足食物的消化吸收 （Ieving, 1956） 肠功能下降至难以维持消化吸收营养的最低需要量 (Fleming & Remington, 1981) 由于肠吸收减少,需要补充营养与水、电解质以维持健康与(或)生长”（Nightingale, 2001） 缺点： 将肠功能局限于消化和吸收营养方面,胃肠粘膜屏障功能损害,70年代以前 胃肠功能在机体应激状态时处 “休眠状态” 80年代初 重新认识胃肠功能特别 是 “屏障功能”,80年代后肠屏障功能被认为是肠道另一重要功能 以“肠功能障碍”替代 “肠衰竭”更适合临床 包含消化、吸收障碍与肠粘膜屏障障碍 肠功能障碍(建议) 肠实质与(或)功能的损害，导致消化、吸收营养与(或)粘膜屏障功能产生障碍,临床常见肠功能障碍疾病（1）,继发于肠道疾病的肠功能障碍 炎性肠道疾病（IBD） 肠外瘘 术后早期炎性肠梗阻 短肠综合征 放射性肠炎 顽固性便秘 ,临床常见肠功能障碍疾病（2）,继发于肠道外疾病的肠功能障碍 急性重症胰腺炎 腹腔感染 创伤 烧伤,二十世纪医学重要成就,营养支持 抗生素 输血技术 重症监护 麻醉技术 免疫调控 体外循环 from Sabiston Textbook of Surgery,临床营养支持的必要性,4050%的住院病人有营养不良 老 年 病 人 50% 呼吸道疾病 45% 炎 性 肠 病 50% 恶 性 肿 瘤 85% 危 重 病 人 40% -100%,营养不良的原因,食欲减退 消化功能受损或吸收不良 额外丢失-创面、胸膜炎、腹膜炎 合成代谢下降，蛋白质合成减少 分解代谢增加,持续高分解代谢, 肌 肉 群 内 脏 蛋 白 器 官 功 能 免 疫 反 应 感 染 多器官功能障碍 （MODS）,在需要营养支持的病人（危重、创伤、营养不良），营养支持理应与其他治疗同等重要。可能时，宜及时或提前 给予 及时补充优于事后纠正,营养支持在治疗措施中地位,医生与护士缺少有关营养 学知识的教育己经成为病人营 养 治 疗的主要障碍之一 S.P. ALLISON (ESPEN主席 2002),肠内营养的优点,改善门静脉系统循环 有利于恢复肠功能 有利于维护肠屏障功能 有利于改善肝胆功能 有利于蛋白质合成 有利于肠襻组织的康复 有利于免疫功能的调控 对物质的吸收有一定的选择性,肠内营养实施的难点,肠道运动功能的限制 肠道消化功能的限制 肠道吸收功能的限制,肠内营养发挥作用的最低剂量,如果有20%经肠营养即可达到口服饮食的作用 重危病人肠内营养的作用：药理作用营养支持作用,肠内营养中心法则,如果肠道功能正常就应该使用肠道 如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道 -给予途径的艺术 如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分 消化功能-肠道营养的配方 如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有 部分功能的肠道-给予途径与配方的完美结合,If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved. 如果肠道有功能，就应使用肠道! 如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了! - Mette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAA A 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995 Nutrition 13;1997(10):870-877,新世纪趋势,向肠内营养支持方式转化 提供营养物质满足蛋白质、维生素、微量元素的 需要而不必满足热量的需要 利用营养物质达到药物的效果，而不单是营养作用 应用生长因子增加营养物质的作用 预防性营养，即择期手术前开始营养支持。,Crohn病的治疗措施,药物治疗 磺胺吡啶类药物 抗生素类 皮质类固醇激素 免疫抑制剂 生物制剂,外科治疗 营养治疗 造血干细胞移植 重建机体免疫系统 肠粘膜干细胞移植,IBD营养不良的原因,1、摄入不足 症状加剧，患者自限饮食 2、吸收不量 Crohns病肠淋巴管回流受阻 3、丢失增加 炎性渗出，溃疡出血等 4、消耗增加 感染与营养不良互为因果 5、药物影响 激素、肠道抗生素等 6、侵入性诊疗操作,各种治疗方法的掌握,病变活动期：肠道休息(营养支持) 药物治疗：个体化选择 轻症病例：各种药物治疗 回肠病变：美沙拉嗪 结肠病变：柳氮磺胺吡啶，奥沙拉嗪 一般药物治疗无效病例： 激素、免疫抑制剂、生物制剂 肛周病例：抗生素治疗，手术治疗 合并外科疾病：外科治疗 肠梗阻、腹腔感染、肠外瘘内瘘等,对待肠梗阻要慎之又慎,多是急诊，没有充足时间观察和思考 治疗措施欠考虑，治疗方式不当，技术力量不够 肠道条件不好，水肿，血供差，内容物多 吻合口容易漏 没有专业化 既往无手术史者尤其要慎重（仔细）对待 肠扭转，肠转位不良，腹茧症，肠系膜血管栓塞 教训太多：短肠，肠瘘，腹腔感染,三个话题,开不开 非手术治疗与手术治疗的选择 何时开 手术时机的选择 怎么开 手术方式的选择,非手术治疗和手术治疗,只能行非手术治疗 术后早期炎性肠梗阻 动力性肠梗阻 可以尝试非手术治疗（无绞窄可能） 手术治疗和非手术治疗都有可能成功 边治疗边观察，严防肠绞窄 必须立即手术 有绞窄可能：内疝，肠扭转、绞窄性肠梗阻,术后早期炎症肠梗阻,背景 1.1968年脾破裂血腹患者，伤后48小时行脾切除术，术后4天胃肠功能恢复，第8天出现完全肠梗阻。第11天再剖腹，切开腹膜时即破肠管4处，肠袢炎症水肿无法分离，被迫中止手术，因肠瘘手术15次，历时4年始愈。,2.1971-1990年收治肠瘘605例，其中35例系术后早期肠梗阻再次手术而并发肠瘘，其中30例并未找到肠梗部位。其后，在治疗肠外瘘的过程中，肠梗阻的症状消除。,“A patient in whom intestinal obstruction develops immediately following anabdominal operation should initially be treated non- operatively” Pickleman J 1989 Sabiston 14th15thed “ A specific problem “ Sabiston 17th ed 2004,SPECIFIC pROBLEM,炎性肠梗阻发生的原因,广泛分离粘连 腹腔污染 未进行大量腹腔冲洗 加入无作用的抗粘连物质 未进行肠内排列,早期肠壁炎症水肿 后期肠壁纤维化 肠壁血液回流障碍 肠蠕动减弱或消失 肠液积聚进一步加重梗阻,术后早期炎性肠梗阻的可能机制,腹部手术后7天以上，多数仍在住院 术后肠道功能恢复后再出现肠梗阻症状 主诉以腹胀为主，间断出现呕吐 无明显的腹痛 肠鸣无或极弱，可有界限不明具轻压痛的包块,术后早期炎性肠梗阻的特征,腹部平片示实性改变，可有少量肠袢积液积气，极少液平 CT示：肠壁增厚，肠袢间隙消失，原切口下肠管病变常最重 GI示胃肠几无动力,术后早期炎性肠梗阻影像学特征,肠管高度水肿，粘连呈冰冻状 分离时严重损伤肠管，手术风险大 我科1200多例肠瘘，近1/3有炎性肠梗阻手术史 Bondarenko：306例，手术治疗，死亡90例 Pickleman：101例，78例非手术治疗，死亡4例 本组130例非手术治疗，死亡1例,非手术治疗的重要性,南京军区南京总医院 1987.122003.12,术后炎性肠梗阻 117例 平均年龄： 40.8715.53岁 （7月85岁） 梗阻时间： 术后9.693.66天（424天） 治疗时间： 28.7012.16天 （765天） 治疗效果： 治愈116例；死亡1例（肺动脉栓塞） 中国实用外科杂志,2004;22(4):219 腹部外科,2004;17(4):209,手术时机的选择,机械性肠梗阻行非手术治疗要谨防绞窄 严密观察，症状加剧及时手术 腹痛加剧 发热 血象高 症状持续不缓解 不要等出现绞窄再手术，太迟了！ 动力性肠梗阻，手术宜慎重,何时开,由非手术治疗及时中转手术,任XX，女，20岁，南京理工大学学生 腹痛、腹胀、呕吐、排便困难4天至我院急诊 体检无异常，予胃肠减压、补液、灌肠等处理，留观 既往健康 次日晨，体温39，急诊收入我科,手术方式的选择,详细了解病史甚为重要 造口有时是救命的，包括插管造口 肠系膜血管栓塞者，应取栓，造口 侧侧吻合尽量别做，盲袢更不合适 粘连分不开时不能强行分 Damage control surgery,怎么开,肠切除后勉强吻合危险很大,血流恢复后肠坏死仍可继续蔓延 肠管继发血栓形成，缺血再灌注损伤 二次手术不会影响病人的存活，但肠坏死延迟处理常常是致命的 感染性休克，多器官功能衰竭 吻合口瘘 肠管或吻合口缺血挛缩，纤维化 吻合口溃疡出血，甚至大出血 Second look laparotomy,“损伤控制性外科”的治疗程序是既要控制已存在的损伤，又要控制医疗处理所添加的损害，还要维护病人机体内环境，不宜简单理解为怎样控制损伤，它是一完整的治疗理念”,“这一理念是否也适用于非创伤手术 ？” Freeman AJ,et al; Damage control surgery and angiography in cases of acute mesenteric ischemia （ANZ J 2005）,急性肠系膜上血管栓塞非创伤,仍用damage control ，在日常手术中以”控制性手术” 来描述某些相应手术是合适的,“力求首次手术取得成功”是追求目标。在客观条件（病变、病人情况、技术条件、后续治疗等）不能达到时，术者应实事求是地以病人利益为重，谨慎选择控制性手术，为后续治疗创造良好条件。,Second-look laparotomy,An essential part of the management No matter which adjunctive method is used intraoperatively to assess bowel perfusion and viability, second-look laparotomy is the most reliable means of determining the viability of marginally perfused bowel after revascularization,肠道手术时常易失控 ，因为术者对某些概念的认识可能不全面,肠道容积大 功能代偿性强 重建可塑性大 手术操作不难 结果： 自创术式 任意性强 不计较切除量 不考虑手术创伤强度 不思考术后并发症 不顾及术后生活质量,理想术式合理术式 主观的完美客观的适合 手术成功治疗成功,结论,肠梗阻处理得好，挽救病人的生命 处理不好，医生的陷阱，病人的灾难 认真、谨慎对待肠梗阻,南京军区总医院(1995.12004.11) 12036Gy(48.912.6Gy),慢性放射性肠炎并发症 5个月23年(45.112.2个月),结果,死亡 2例 肿瘤复发 1例 MSOF 1例 治愈 47例(97%) 临床治愈标准 症状(肠瘘、梗阻、出血)消除 恢复经口饮食 营养状况改善,放射性肠炎,盆腔或腹部放射治疗后小肠和大肠损害 常见原发病：子宫、附件、直肠、膀胱的恶性肿瘤 迅速增殖的细胞（骨髓、肠粘膜）对照射最敏感，间质结缔组织发病较缓,急性： 发生在放疗期，持续数周，能自愈 慢性： 持续3月以上，多因肠狭窄、梗阻,穿孔、内瘘、慢性失血等并发症就医,发病率： 差异大，急性25-100%，慢性难统计 因原发恶性疾病失访或死亡 照射剂量50Gy发生最多 同时接受化疗者更易发生 放、化疗均作用于细胞复制过程,照射剂量、时间： 45周照射量低于42004500rads，肠道损害的发病率很低；如56周内给45006000rads，发病率逐步上升；5周内照射量超过5000rads时，发病率约为8% 不同部位的肠道对照射的敏感性不同 直肠小肠、结肠胃,肠道活动度、腹腔盆腔炎、手术史 末端回肠和远端结肠较固定，炎症或术后粘连使肠袢固定，使该肠段单位面积照射量增加，发病率增高 有无血管性病变 动脉硬化、糖尿病、高血压患者原先已有血管病变，照射后更易引起胃肠道损害,电离辐射对肠道有双重损伤作用 直接损伤和进行性血管炎导致的间接损伤 通常肠道组织结构与功能的异常在放疗结束后46周内缓解,6个月肠黏膜组织康复。,急性期,病理改变：肠粘膜直接损伤 临床表现：腹泻，里急后重，肠穿孔,慢性期,病理改变：血管损伤 血管内皮损伤 动脉内膜炎 微血栓 肠缺血，溃疡 临床表现：消化道出血，肠梗阻，腹腔脓肿， 肠瘘，直肠溃疡，直肠阴道瘘， 膀胱炎,外科意义的病理改变,肠壁水肿脆弱，愈合能力差 腹腔炎症反应性致密粘连 “饼状融合”、“冰冻骨盆” 照射区腹壁板样纤维化改变 易发生无愈合可能的复杂性肠瘘 小肠、直肠、膀胱、阴道,后遗症期,营养不良 肠管纤维化 狭窄 恶性肿瘤,内科治疗 并发症的手术治疗 肠管愈合能力差 腹腔严重粘连 营养支持治疗,饮食限制,腹泻严重者采用不含乳酸的 要素饮食。 胆盐拮抗剂(消胆胺)能结合肠腔内胆盐 对腹泻有疗效。 放射剂量减少10%常可减轻腹部症状 生长抑素(特别是长效制剂),非 手 术 治 疗,营养支持在治疗中具有重要地位 改善病人营养状况和免疫功能； 减少消化液分泌，缓解腹泻腹痛等 促进受损肠黏膜修复,补充谷氨酰胺的意义,强化肠粘膜屏障，减少细菌异位 增强免疫功能 纠正代酸 有利于改善氮平衡,手 术 治 疗,1/3病人需手术治疗，手术指征主要是 肠管狭窄所致的肠梗阻(82%) 放射性肠炎手术最佳方案仍存有争议 病变肠管切除术，保守的保留病变肠管的手术,包括短路吻合术或造口术,swan,回顾性多中心循证数据分析 199例放射性肠炎手术治疗结果 手术肠管解剖部位不加区别,结论：短路吻合术优于肠切除术 Surg Gynecol Obstet 1976;142:325,Meissner 总结41篇相关文献,病变肠切除吻合口瘘发生率 17% 回肠回肠 25.5% 空肠回肠 12% 回肠升结肠 9.3% 回肠横结肠 4% 短路手术吻合口瘘 7.8% 回肠横结肠 1.6%,结论：病变肠切除是理想手术方案 吻合口部位选择是手术关键 Dig Surg 1999;16:169-174,Regimbeau,多中心109例慢性放射性肠炎手术病人 平均40个月的随访研究,结论：慢性放射性肠炎有手术治疗指征时应尽早手术，首次手术应切除病变肠管 Am J Surg 2001;182:237-242,腹腔开放历史,二战开始应用，结果差，去除覆盖物后再发性出血和后期感染 1968年开始有报道，主要用于内脏出血的治疗，开始时死亡率93%， 通过改进腹腔填塞后再手术技术 死亡率降到35% 病例均存在腹腔高压 腹腔感染并发症增加,腹腔开放技术,方法 Bogota 袋(25%) 可吸收网(17%) 聚丙烯网 (14%) 硅胶网 (7%) 其他 (28)%,The Journal of Trauma, Infection and Critical Care 1999;47 :509-511,当前认为应该谨慎 采用敞开腹腔技术 不可不用 不可滥用,Bogot bag,便宜，生物学惰性，减少液体丢失 易于去除 丧失腹壁的完整性，后期内脏脱出 要求后续的去除，确定性关闭腹腔,确定性关闭技术,原位关闭 永久性假体修复 聚丙烯网片 聚四氟乙烯网片 复合材料 抗感染浸渍材料 生物材料（猪小肠粘膜下层、人真皮层） 整形外科技术,对合成性材料的异物反应导致的并发症 网片排出、慢性疼痛、肠黏连、肠梗阻 肠外瘘 灾难性的并发症 细菌定植的易感性导致的并发症 慢性感染 导致修复失败 不去除植入物则不能愈合 上述并发症导致其用于腹壁缺损修复时 不可与腹腔内脏器尤其是肠管直接接触 不可暴露，其表面必须有软组织覆盖 不可用于感染或污染的区域,合成性修复材料,腹腔造口、腹壁缺损的处理,有效引流，封闭式负压引流 聚丙烯网、涤轮布、塑料薄膜、特制拉链等暂时复盖或关闭腹腔 2-3周后,肠水肿消退,情况稳定,二期缝合或在己有肉芽组织的大网膜或肠袢上植中厚层自体皮 6-12月后,根据需要作腹疝修复,腹腔开放病人的 肠内营养支持,腹腔开放（Open abdomen）,带来风险： 肠管损伤 导致感染 液体丢失、电解质紊乱 蛋白质的大量丢失 护理量的明显增加 - 营养不良的高风险,营养支持的重要性,支持病人度过漫长的病程 为再手术创造良好的条件 改善免疫功能，降低感染,肠外营养支持,病人肠功能恢复前，内稳态稳定，血流动 力学平稳时使用肠外营养支持 在肠外瘘、肠道连续性丧失、肠动力障碍 机械性肠梗阻时，是唯一营养支持途径 导管相关感染和脓毒症发病率增高,肠内营养的优点,营养因子经门静脉进入肝脏 促进肠功能蠕动 增进门静脉系统的血流 减轻高代谢应激反应,减少感染并发症 改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位 对物质的吸收有一定的选择性,危重病人入院后或手术后36小时内 开始肠内营养支持能明显减少感染 发生率和缩短住院时间 Marik PE, Zaloga GP. Crit Care Med 2001;29:2264 提供机体需要量的15-20%肠内营养 就能达到调节免疫，维护肠屏障