课件：艾滋病2015.ppt

艾滋病,2019,-,1,概 述,艾滋病 = 获得性免疫缺陷综合征 AIDS = Acquired Immuno- Deficiency Syndrome 人类免疫缺陷病毒 HIV = Human Immunodeficiency Virus 引起的、主要经性接触、血液及母婴传播的致命性慢性传染病。,2019,-,2,概 述,传播途径：经性接触、血液及母婴传播 发病机制：侵犯、破坏CD4+T细胞，导致机体免疫功能损害，最终并发严重机会感染和肿瘤 临床特点：发病缓慢，多系统损害，病死率高,2019,-,3,病原学,2019,-,4,病 原 学,人免疫缺陷病毒 (HIV) Human Immunodeficiency Virus HIV-1, HIV-2,2019,-,5,2019,-,6,病 原 学,HIV结构示意图,包膜蛋白,跨膜蛋白,逆转录酶,核心蛋白,蛋白酶,外 膜,P17蛋白,2019,-,7,HIV-1全长9181 bp 两端为长末端重复序列（LTR） 中间有9个开放性读框,HIV基因组,六个调控基因： 反式激活基因（tat） 病毒蛋白调节因子（rev） 病毒感染因子（vif） 负调节子（nef） 病毒蛋白R基因（vpr） U基因和X基因（vpu, vpx）,三个结构基因 ： 群抗原基因（ gag） 多聚酶基因（ pol） 包膜蛋白基因（env）,2019,-,8,HIV型别及亚型,M群,O群,N群,ABCDEFGHIJK,亚型,HIV-1型,HIV-2型,ABCDEF,亚型,2019,-,9,HIV外界抵抗力,10020分钟可将HIV完全灭活。 室温下液体环境中存活15天，被污染的物品至少3天内有传染性 以下消毒剂37处理10分钟可灭活：75%酒精、0.2%次氯酸钠及漂白粉、2%戊二醛、4%福尔马林、35%异丙醇、0.5%来苏、0.3%过氧化氢 医疗用具、注射器经高温消毒、煮沸或蒸气消毒后完全可以达到消毒目的,2019,-,10,流行病学,2019,-,11,全球流行现状,The GlobEpidemical HIV/AIDS,2019,-,12,2019,-,13,19902007全球HIV流行情况,2019,-,14,全球HIV流行情况,2019,-,15,亚洲各国HIV流行情况,2019,-,16,流 行 病 学,中国艾滋病流行的三个阶段： 传入期：1985 1988 扩散期：1989 1993 增长期：1994 ,2019,-,17,中国艾滋病病流行情况,截至2007年10月底，全国累计报告艾滋病病毒感染者和艾滋病病人223501例，其中艾滋病病人62838例，死亡报告22205人。,2019,-,18,2019,-,19,中国艾滋病流行特点,艾滋病疫情上升速度有所减缓 性传播逐渐成为主要传播途径 艾滋病疫情地区分布差异大 艾滋病流行因素广泛,2019,-,20,传染源,AIDS病人和携带者是传染源 病人包括轻症、艾滋病相关综合征、严重的艾滋病病人，以急性感染期传染性最大 病原携带者不仅数量多，而且很难限制其活动，加上本病潜伏期长，作为传染源的意义大 血液、体液（精液、阴道分泌物、乳汁、伤口渗出液等）、器官组织中都含有大量的病毒,2019,-,21,HIV in Body Fluids,2019,-,22,传播途径,性接触 同性恋 异性恋 经血传播 母-婴传播 其他,2019,-,23,性接触传播,目前全球的主要传播方式（75%） 我国（54） HIV的性传播与很多因素有关，如性伴数、性伴的感染阶段、STD和生殖器部的损害程度、性交方式及保护措施等。,2019,-,24,2019,-,25,经血途径,输血及血制品采、供（9.3%） 不洁注射（我国静脉注射吸毒约38.1） 器官移植 医务人员工作中发生职业暴露 其他意外事故,2019,-,26,母婴传播,传播概率 15% 50%,2019,-,27,握手 拥抱 同桌、同座 吃饭 同车 同办公室 同池游泳,以下行为不会传播艾滋病,2019,-,28,高危人群和高危行为,男同性恋 性乱者 娼妓与嫖客 静脉药瘾者 反复输血及血制品者,一夜情 静脉吸毒 使用未严格消毒的医疗器械 卖血,2019,-,29,发 病 机 制 与 病 理,2019,-,30,HIV动态感染过程,吸附 脱衣壳 逆转录 环化 前病毒,整合 转录, 翻译 核心颗粒装配 出芽,2019,-,31,HIV侵犯各种表达CD4分子的细胞,CD4+T淋巴细胞 CD8+T淋巴细胞 B淋巴细胞 郎罕细胞 单核-吞噬细胞 树突状细胞 神经胶质神经元细胞,2019,-,32,HIV免疫病理,靶细胞（CD4+T细胞）的免疫损伤机制至少有3种： 细胞毒效应：受细胞毒性T细胞（CTL）攻击 细胞凋亡：感染的靶细胞表面表达CD95L（fas抗原），和配体结合后引起靶细胞凋亡 ADCC效应（抗体依赖细胞介导的细胞毒性作用）：感染的靶细胞表面表达gp120蛋白，引发机体ADCC免疫反应,2019,-,33,HIV自然史与临床症状、免疫功能和病毒复制关系,2019,-,34,病理解剖,组织炎症少，机会性感染病原体多。,2019,-,35,临床表现,2019,-,36,临床分期,潜伏期：2 10年 期 急性感染（primary infection） 期 无症状感染（asymptomatic infection ） 持续性全身性淋巴结肿大综合征 (Persistent Generalized Lymphondenpathy PGL) 期艾滋病(AIDS),2019,-,37,1. 急性期,感染HIV后24周，出现上感样表现， 13周后缓解。 CD4+T细胞减少，CD4+/CD8+ 比值倒置 可检出HIV RNA和P24抗原 感染后36月，逐渐出现HIV抗体，期间为“窗口期” 随后血浆病毒载量明显下降，CD4+细胞数量回升（但仍低于感染前水平），而后呈进行性减少,2019,-,38,2. 无症状感染期,多无任何症状和体征 血浆病毒载量稳定在较低水平（波动很少超过1个对数值或10倍） CD4+细胞数呈进行性减少（降低速度为50100个/L年） 平均持续8年（数月数年） 持续性全身淋巴结肿大(PGL) 除腹股沟部位外有二个或二个以上的淋巴结肿大；淋巴结直径1厘米，无压痛，无粘连；持续时间3个月以上；除外其他病因。,2019,-,39,3. 艾滋病期,CD4+细胞计数200个/l HIV相关症状 ：发热、腹泻、盗汗、体重下降、神经精神症状 艾滋病指征性疾病： 卡氏肺孢子菌肺炎(PCP)、卡波济肉瘤、肺部或食管念珠菌病、隐球菌脑膜炎、肠道隐孢子虫病、巨细胞病毒感染、单纯疱疹病毒感染、组织胞浆菌病、淋巴瘤、结核病、弓形虫脑病、消瘦综合征,2019,-,40,艾滋病患者,2019,-,41,恶液质表现,消瘦综合征,2019,-,42,各系统常见机会性感染及肿瘤 艾滋病指征性疾病,2019,-,43,最常见的艾滋病指征性疾病 最常见的威胁生命的机会性感染 发热、盗汗、乏力、消瘦，逐渐出现胸骨后不适、干咳、呼吸短促 血氧分压及二氧化碳扩散效率均减少 典型胸片：肺门周围间质性浸润 病原学诊断：痰、支气管灌洗液中查出卡氏肺孢菌,卡氏肺孢菌肺炎 PCP，Pneumocystis carinii pneumonia,2019,-,44,与人类疱疹病毒8型有关，多见于男同性恋和双性恋人群 可发生在HIV感染的各个阶段，甚至在CD4+细胞水平较高时 可侵犯皮肤、黏膜、内脏和淋巴结,卡波济肉瘤 KS，Kaposis sarcoma,2019,-,45,神经系统,机会性感染 隐球菌脑膜炎 弓形虫病 机会性肿瘤 原发性淋巴瘤等 HIV直接感染 痴呆综合征等,2019,-,46,弓形虫脑脓肿,2019,-,47,消化系统,口腔与食道炎： 白色念珠菌感染 巨细胞病毒性食管炎 口腔毛状白斑(Oral Halry eukoplakia,OHL), 感染性腹泻 巨细胞病毒性肠炎 肛周、直肠疱疹病毒感染 肝损害,2019,-,48,鹅口疮 食道炎 食道溃疡,白色念珠菌感染 巨细胞病毒性食管炎,2019,-,49,EB病毒感染 口腔毛状白斑,2019,-,50,隐孢子虫感染,2019,-,51,皮肤粘膜病变,外阴疱疹,尖锐湿疣,2019,-,52,皮肤粘膜病变,病毒感染 带状疱疹,2019,-,53,眼部病变,视网膜炎(巨细胞病毒CMV感染) 眼底棉絮状白斑(CMV感染) 弓形虫脉络膜炎,CMV感染,2019,-,54,淋巴结核,淋巴瘤,2019,-,55,实验室检查,一般检查 血RT:WBC RBC PLT Hb 尿RT:尿蛋白阳性 转氨酶升高 肾功能异常,2019,-,56,免疫学检测,流式细胞仪测定,2019,-,57,血清学检测（）,HIV抗体的初筛试验ELISA（酶联免疫试验） p24 gp41抗体,2019,-,58,血清学检测（）,HIV抗体的确证试验Western blot （免疫印迹试验）,2019,-,59,血清学检测（）,HIV抗原检测ELISA夹心法,测定p24抗原 敏感性很高（710 pg/ml） 特异性稍差（可有假阳性）,2019,-,60,分子生物学检测,HIV RNA检测RT-PCR（逆转录-聚合酶链反应）,PCR：高温变性(94)低温退火(55)适温延伸(72)；经2530个循环，成倍数扩增 荧光定量PCR：比常规PCR多一个寡聚核苷酸探针（带一个荧光发光分子和一个荧光淬灭分子） 应用：PCR查PBMCs前病毒DNA；RT-PCR查血浆中的病毒RNA,2019,-,61,分子生物学检测（2）,淋巴细胞HIV RNA检测Northern印迹杂交(Northern blot),蛋白质芯片检测,2019,-,62,诊 断,2019,-,63,诊断依据,流行病学史：有静脉注射毒品史；多个性伴和不洁性生活史；输入未经HIV抗体检测的血液和血制品史；HIV抗体阳性所生的子女；其它（如职业暴露或医源性感染史）。 临床表现：高危对象出现发热、头痛、咽痛、恶心、厌食、全身不适、关节肌肉疼痛、红斑样皮疹、血小板减少等传染性单核细胞增多症样表现；颈、腋及枕部淋巴结肿大；肝脾肿大，可考虑急性HIV感染。感染进入无症状期多无任何表现，也可有淋巴结肿大，疲劳，乏力等。 实验室检查：HIV抗体阳性，并经确证试验确认；血浆HIV RNA阳性；CD4+T淋巴细胞数明显减少。,2019,-,64,诊断标准,急性期 无症状期 艾滋病期,2019,-,65,临床诊断,高危人群存在下列情况两项或两项以上者应考虑艾滋病 体重下降10%； 慢性咳嗽或腹泻4W 间歇或持续发热4W 全身淋巴结肿大 反复出现带状疱疹或慢性播散性单纯疱疹 口咽念珠菌病 全身瘙痒性皮炎,2019,-,66,临床诊断,下列情况应疑诊艾滋病 难治性肺部感染或进展迅速的活动型肺结核 中枢神经系统受损或中、青年滞呆症； 卡波济肉瘤,2019,-,67,临床诊断,有流行病学史,HIV抗体阳性,加以下任何一项可诊断艾滋病 原因不明持续发热1月,T38 慢性腹泻1月, 3次/日 6个月体重下降10 以上 反复发生的口腔念珠菌感染 反复发作的单纯病毒感染或带状疱疹病毒感染 肺孢子虫肺炎 反复发生的细菌性肺炎 活动性结核或结核分枝杆菌病,2019,-,68,临床诊断,有流行病学史,HIV抗体阳性,加以下任何一项可诊断艾滋病 深部真菌感染 中枢神经系统占位病变 中青年人出现痴呆 活动性巨细胞病毒感染 弓形虫脑病 青霉菌感染 反复发生的败血症 皮肤黏膜或内脏的卡波肌肉瘤、淋巴瘤,2019,-,69,鉴 别 诊 断,特发性CD4T淋巴细胞减少症。 继发性CD4 T淋巴细胞减少症。,2019,-,70,预 后,2019,-,71,影响预后的因素,感染的HIV型别及亚型：HIV-1较HIV-2临床进展快 并发的机会性感染：同时合并卡波济肉瘤及肺孢菌肺炎者病死率最高；合并丙型肝炎者预后差 抗逆转录病毒治疗： 治疗改变了艾滋病进程 未治疗者的四种结局： 典型、快速进展型、长期无进展型、长期存活型,2019,-,72,HIV感染的四种转归,典型 (70%80%)：510年进展为艾滋病 快速进展型(10%15%)：23年 长期存活型 (极少)：进展到艾滋病期后能稳定较长一段时间 长期无进展型 (500/mm3，病毒载量103拷贝/ml,2019,-,73,治 疗,2019,-,74,治疗原则,健康的生活方式和营养作基础 合理应用抗病毒药物 正确使用抗机会性感染和肿瘤药物 辅以适当的支持、对症治疗 最终目标：提高生存质量和生存期,2019,-,75,2019,-,76,早期抗病毒治疗的益处,及早控制病毒复制和变异，明显降低体内病毒载量 防止免疫损伤的进展；有利于维持或重建正常的免疫功能 推迟AIDS的发展，从而延长寿命,2019,-,77,早期抗病毒治疗潜在的危险,由于药物的毒副作用和服药带来的不便，影响生活质量 早期发生耐药现象，并导致将来用药受限 尚不清楚长期用药的毒副作用 尚不清楚长期用药对免疫功能的影响 药价昂贵长期用药不胜负荷,2019,-,78,抗病毒治疗药物,核苷类逆转录酶抑制剂 （NRTI） 非核苷类逆转录酶抑制剂 （NNRTI） 蛋白酶抑制剂 （PI）,2019,-,79,2019,-,80,核苷类逆转录酶抑制剂,2019,-,81,非核苷类逆转录酶抑制剂,2019,-,82,蛋白酶抑制剂,2019,-,83,联合方案,高效抗逆转录病毒治疗 ： HAART(Highly Active Anti-Retroviral Therapy ) 1996年7月温哥华第10届国际艾滋病大会，美籍华裔科学家何大一发表的采用所谓“鸡尾酒”式的混合药物治疗方法,2019,-,84,优点：药物分布广、达到靶细胞； 起协同作用，持续抑制病毒复制； 延缓或阻断HIV变异产生耐药性 常用方案：2种核苷类逆转录酶抑制剂 + 1种非核苷类逆转录酶抑制剂（或蛋白酶抑制剂） 一线方案如：AZT/LAM/EFV；AZT/LAM/NVP；d4T/LAM/NVP,2019,-,85,何时开始抗病毒治疗？,注：结合2004年10月29日美国NIH治疗指南,2019,-,86,HAART的新纪元,HAART 10年已经带来了治疗上的巨大的进步 HIV已经成为慢性病，需要数十年的治疗 清除病毒是我们接下来的挑战 应关注HIV及其治疗相关的发病率 目标：治疗在全世界的应用及其监测,2019,-,87,疗效判断,疗效评定指标： CD4+T细胞计数、病毒载量 随访时间：开始服药后的第4周、第8周、3个月各随访一次，以后每3个月一次 有效指标：治疗48周后，CD4+T细胞数增加50个/mm3，以后每年增加50100个/mm3；病毒载量降低90%以上 部分有效：未达到充分的病毒抑制，但CD4+T细胞数动态上升,2019,-,88,何时需要改变治疗方案？,感染者使用的不是最佳治疗方案 HAART治疗一段时间，病毒载量回升到400拷贝/ml；或CD4+细胞数量继续下降；或患者临床进展 HAART治疗开始以来，血浆病毒持续高水平 严重的毒副作用难以坚持治疗,2019,-,89,免疫重建,即以医疗手段使受损的免疫细胞及其功能恢复或接近正常 具体措施： 免疫增强剂（如-干扰素）或基因重组IL-2、IL-7 丙种球蛋白 胸腺激素或移植，或T细胞体外扩增后回输 降低HIV毒力（基因修饰改变病毒或细胞受体结构） 疫苗刺激免疫应答 中药治疗,2019,-,90,免疫重建综合征,定义：因免疫恢复或重建，导致炎症反应增强，由此暴露隐伏感染，引起相应的疾病 临床表现：如发热、淋巴结肿大、肺和中枢神经系统受累。潜在有结核分枝杆菌感染者，可发展为有症状的结核病 处理：对症处理，重点是发现和治疗可能出现的机会性感染,2019,-,91,治疗机会性感染和肿瘤,卡氏肺孢菌肺炎：戊烷脒、复方新诺明 其他真菌感染（念珠菌/隐球菌）：多烯类、吡咯类（咪唑类/三唑类）、棘白霉素类（卡泊芬净）、氟胞嘧啶、中草药类 病毒感染（HSV/CMV/EBV）：阿昔洛韦、泛昔洛韦、更昔洛韦 弓形虫病：螺旋霉素、克林霉素、阿奇霉素、复方新诺明 隐孢子虫病：螺旋霉素 结核菌感染：异烟肼、利福平、比嗪酰胺、链霉素或乙胺丁醇联合 鸟型分枝杆菌感染：氨苯砜、阿奇霉素、利福平、乙胺丁醇 卡波济肉瘤：长春新硷、博来霉素和阿霉素联合（可再加干扰素）,2019,-,92,预防性治疗,预防结核：HIV感染而结核菌素皮试阳性，服INH四周 预防卡氏肺孢菌肺炎： CD4+细胞200个/mm3，采用戊烷脒雾化、或口服复方新诺明 被污染针头刺伤或实验室意外：24小时内服双汰芝或司他夫定（d4T）+去羟肌苷（DDI）（疗程46周）,2019,-,93,职业暴露的预防 暴露定义：是指与感染HIV者的血液、组织或其他体液的接触，接触破损皮肤(例如针头刺伤或锐剩物体割伤)、粘膜、非完整的皮肤(如暴露的皮肤有皲裂、擦伤或皮炎)，或皮肤虽完整但接触时间较长即数分钟或更长)、接触面积较大。 在研究室或卫生机构任何直接接触(即没用手套等防护措施)HIV 浓缩物，可考虑为“暴露” 预防措施 24小时内服双汰芝或司他夫定（d4T）+去羟肌苷（DDI）（疗程46周）,2019,-,94,预 防,2019,-,95,预 防,我国预防控制艾滋病中长期目标 普及艾滋病性病防治知识，控制艾滋病的流行与传播。到2002年阻断艾滋病病毒经采供血途径的传播，遏制艾滋病病毒在吸毒人群中迅速蔓延的势头；力争把性病的年发病率增长幅度控制在15%以内。到2010年，实现性病发病率稳中有降；把我国艾滋病人数控制在150万人以内。,2019,-,96,预 防,管理传染源 切断传播途径 保护易感人群,2019,-,97,管理传染源,关爱艾滋病患者， 艾滋病日 每年12月1日 Live, let live 相互关爱，共享生命,2019,-,98,管理传染源,报传染病卡（按乙类传染病报卡） 高危人群普查 治疗病人 检测无症状HIV感染者,2019,-,99,切断传播途径,广泛宣传和普及HIV/AIDS的常识,2019,-,100,切断传播途径,针对性传播途径 避免性乱，健康的性观念 A B C Abstinence Be faithful Condom,2019,-,101,切断传播途径,管理性工作者-使用安全套,2019,-,102,切断传播途径,针对经血传播 远离毒品 注意个人卫生 控制输（受）血传播 控制医源性传播,2019,-,103,切断传播途径,远离毒品 禁毒 美沙酮替代 清洁针筒替换,注意个人卫生 不共用牙具 不共用刮面刀,2019,-,104,切断传播途径,控制输（受）血传播 建立安全的供血系统 供血员的筛选 医生和病人要认识到输血及血制品的风险 严格掌握受血标准,2019,-,105,切断传播途径,控制医源性传播,2019,-,106,切断传播途径,阻断母婴传播 产前处理短期使用ARV（ EFV+3TC+AZT ） 产前3个月起服用AZT 产前顿服奈韦拉平(NVP)200mg 产后处理： 新生儿72小时内一次口服 NVP 2mg/kg 替代喂养 医学随访,2019,