课件：子宫脱垂内膜异位课件.ppt

,子 宫 内 膜 异 位 症 endometriosis,定义：具有活性的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫内膜以外部位时称为子宫内膜异位症，简称内异症,特点：良性疾病恶性生长 激素依赖性疾病 持续加重的盆腔粘连，疼痛，不孕是患者的主要临床表现,2019,-,1,2019,-,2,2019,-,3,此病一般多见于生育年龄女性，以25-45岁居多，其中以侵犯卵巢者最常见，约占80%。,2019,-,4,发病机制,1 子宫内膜种植学说 2 淋巴及静脉播散学说 3 体腔上皮化生学说 4 诱导学说 5 遗传学说 6免疫调节学说 7 其他因素,2019,-,5,病理,基本病理变化为异位子宫内膜随卵巢激素变化而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成，在病变区出现紫褐色斑点和小泡，最终发展成大小不等的紫褐色实性结节或包块,2019,-,6,2019,-,7,2019,-,8,宫颈 表面小的紫蓝色结节,病理,2019,-,9,输卵管 表面紫蓝色斑点，与周围 粘连、扭曲，管腔通畅。,病理,2019,-,10,除紫色病灶外，还有白色病 灶。,病,2019,-,11,2 、镜下检查典型的内异症在病灶中可见到子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血。,2019,-,12,临床表现,症状： 痛经和下腹痛 不孕 月经异常 性交不适 其他特殊症状 如腹痛，腹泻，便秘，腰痛，尿血，周期性手术瘢痕疼痛,2019,-,13,体征,1.子宫后倾固定 2.一侧或双侧附件区扪及与子宫相连的囊性偏实性不活动包块，有轻压痛 3.子宫直肠陷凹，宫骶韧带或子宫后壁下段扪及触痛结节,2019,-,14,诊断,病史： 育龄妇女 继发性痛经 进行性加重 不孕 慢性盆腔痛,2019,-,15,诊断,体征： 盆腔检查扪及与子宫相连的囊性包块或盆腔内有触痛结节,2019,-,16,诊断,影像学检查 血清CA125测定 抗子宫内膜抗体 腹腔镜检查,2019,-,17,诊断,腹腔镜检查 疑为内异症的不孕症患者 妇科检查及B超检查无阳性发现的慢性盆腔痛及痛经进行性加重者，有症状特别是血CA125浓度升高者,2019,-,18,鉴别诊断,卵巢恶性肿瘤 盆腔炎性包块 子宫腺肌症,2019,-,19,临床分期,根据病灶大小及粘连程度，进行评分，可分四期： 1期（微型）：1-5分 2期（轻型）：6-15分 3期（中型）：16-40分 4期（重型）：40分,2019,-,20,治疗,治疗要点 消灭和消除病灶 缓解和消除疼痛 改善和促进生育 减少和避免复发,2019,-,21,治疗,手术为主，药物为重要的辅助治疗 腹腔镜手术是最好的手术治疗方法 抑制卵巢功能是最好的药物治疗方法 妊娠是最好的期待疗法,2019,-,22,治疗,期待治疗 适用于病变轻微、无症状或 轻微症状者，一般可每数月随访一次，如痛经可用消炎痛观察。希望生育者应尽早进行不孕症的各项检查，妊娠后病情可好转甚至痊愈,2019,-,23,治疗,对有生育要求的轻度患者可先行药物治疗，病情较重者可行保守性手术 年轻无继续生育要求的重度患者，可行保留卵巢功能的手术，术后辅以激素治疗 症状和病变均严重的患者，无生育要求，可考虑行根治性手术,2019,-,24,治疗分述,期待治疗：随访，对症给予吲哚美辛，萘普生，布洛芬等,2019,-,25,治疗分述,药物治疗：包括抑制疼痛的对症治疗，抑制雌激素合成使子宫内膜萎缩，阻断下丘脑-垂体-卵巢轴的刺激和出血周期为目的的性激素抑制治疗，适用于慢性盆腔疼，经期痛经明显，有生育要求及无卵巢囊肿者 对于较大卵巢内膜异位囊肿，特别是包块性质未明者，不宜药物治疗,2019,-,26,口服避孕药：最早用，目的是降低垂体促性腺激素水平，并直接作用于子宫内膜和异位内膜，导致内膜萎缩和经量减少。 现多用妈富隆，自月经1-5天开始服用，每次1-2片，连服半年。用药量以闭经为准调整，有子宫肌瘤病人慎用。 孕激素: 孕激素类药物可反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢轴，通过抑制排卵减低体内雌激素水平。 常用药物 甲羟孕酮 30mg,qd,po.连用6个月 用药期间复查肝功能 孕激素受体调节剂: 米非司酮 25-100mg,qd, po,3-6个月,2019,-,27,孕三烯酮 为19-去甲睾酮甾体类药物，有抗孕激素、雌激素、抗性腺效应 ，2.5mg，每周服2次，连续6个月 内美通 最常用 达那唑 为17-a-乙炔睾酮衍生物，有一定雄激素作用，可阻止垂体FSH LH释放，抑制卵泡发育和排卵，血雌孕激素水平下降，不利于异位子宫内膜生长和发育。 用法：达那唑 月经第1天，200mg，每日2-3次，连服半年。 散结镇痛胶囊,2019,-,28,促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）： 目前公认的治疗内异症最有效的药物，规定疗程为半年，是发达国家最常用药物，通过抑制垂体分泌促性腺激素，导致卵巢激素水平明显下降，出现暂时性闭经，又称为药物性卵巢切除， 如亮丙瑞林，戈舍瑞林等,2019,-,29,手术治疗,适用于：药物治疗后症状不缓解，局部病变加剧或生育功能仍未恢复者；卵巢内膜异位囊肿直径大于5-6cm，且迫切希望生育者， 首选腹腔镜手术 腹腔镜确诊，手术+药物为内异症的金标准治疗。,2019,-,30,手术方式,1.保留生育功能的手术：尽可能切净或破坏所有可见的内膜异位灶，保留子宫，双侧或一侧卵巢，至少部分卵巢组织。 2.保留卵巢功能手术：切除盆腔内病灶及子宫，保留至少一侧或部分卵巢组织 3.根治性手术：将子宫、双附件及盆腔内所有病灶予以切除，适用于年龄45岁以上重症患者,2019,-,31,药物与手术联合治疗 术前应用药物治疗可以使异位病灶缩小，有利于手术操作，术后应用药物治疗可以延迟复发 其他特殊治疗,2019,-,32,预防,防止经血逆流： 及时治疗各种先天性生殖道畸形，后天性阴道 狭窄，宫颈管粘连 避免手术操作所引起的子宫内膜异位 经期勿妇查，勿进行进入宫腔的手术，经后 行输卵管通液等，剖宫产注意保护好腹壁切 口，关腹后冲洗切口，人流手术时避免负压过高 药物避孕,2019,-,33,子宫腺肌病,当子宫内膜侵入子宫肌层时称为子宫腺肌病。多发生于30岁50岁经产妇。40岁以上多见。,2019,-,34,2019,-,35,2019,-,36,病 因,多次妊娠和分娩及慢性子宫内膜炎导致子宫内膜损伤,使子宫内膜长入子宫肌层。 高水平雌激素促进子宫内膜增生，使内膜长入肌层。,2019,-,37,病 理,大体观：子宫多呈均匀增大，很少超过12周妊娠大小，以后壁多见，剖面无肌瘤时所见的那种漩涡状结构，仅见肌壁间粗厚的纤维带和液囊腔。 少数子宫内膜在肌层中呈局限性生长形成结节或团块，类似肌壁间肌瘤，称为“子宫腺肌瘤（adenomyoma）” ，周围无包膜存在，剥出困难。 镜下：肌层有子宫内膜腺体及间质 。因对孕激素不敏感，故异位内膜常处于增生期 。,2019,-,38,三、临床表现及诊断,发病年龄多在30岁以上的经产妇。继发性痛经进行性加重是子宫肌腺病的常见症状，伴有经量增多，经期延长。检查时子宫呈均匀性增大或局限性结节，经期压痛明显。B超检查可能在肌层中见到不规则回声增强。,2019,-,39,四、治疗,参考病人症状、年龄和生育要求。 痛经者使用消炎痛对症治疗后可缓解。 近绝经期可采用保守治疗，痛经重经保守治疗无效行全子宫切除，是否保留卵巢取决于年龄和卵巢有无病变。,2019,-,40,女性盆底功能障碍性疾病,2019,-,41,定义：女性盆底功能障碍性疾病包括一组因盆腔支持结构缺陷或退化、损伤及功能障碍造成的疾病。以盆腔脏器脱垂，张力性尿失禁和生殖道损伤为常见问题,2019,-,42,女性生殖器官解剖（ANATOMY OF FEMALE REPRODUCTIVE ORGANS）,子宫正常位置的维持（矢状面）,2019,-,43,病因及病理 1、分娩时筋膜、韧带过度伸展或撕裂。 2、产褥期过早参加体力劳动,阴道脱垂 （VAGINAL PROLAPSE）,2019,-,44,2019,-,45,2019,-,46,阴道脱垂 （VAGINAL PROLAPSE）,根据患者屏气下膨出及脱垂程度，将阴道前壁脱垂分为3度 度 ：阴道前壁形成球状物，向下突出，达处女膜缘，仍位于阴道内。 度 ：阴道壁展平或消失，部分阴道前壁脱出阴道口外。 度 ：阴道前壁完全脱出阴道口外,2019,-,47,阴道脱垂 （VAGINAL PROLAPSE）,根据患者屏气下膨出及脱垂程度，将阴道后壁脱垂分为3度 度 ：阴道后壁达处女膜缘，仍位于阴道内。 度 ：阴道后壁部分脱出阴道口外。 度 ：阴道后壁完全脱出阴道口外,2019,-,48,阴道脱垂 （VAGINAL PROLAPSE）,临床表现： 1、自觉下坠、腰酸，并有块状物自阴道脱出，长久站立、激烈活动后或加腹压后块状物增大，下坠感更明显。 2、若阴道前壁合并膀胱膨出（CYSTOCELE）时，尿道膀胱后角变锐，常导致排尿困难而有尿潴留，甚至继发尿路感染。,2019,-,49,阴道脱垂 （VAGINAL PROLAPSE）,临床表现： 3、若膀胱膨出合并尿道膨出（URETHROCELE）、阴道前壁完全膨出时，尿道膀胱后角消失，在咳嗽、用力屏气等增加腹压时有尿液溢出，称张力性尿失禁(stress incontinence),2019,-,50,阴道脱垂 （VAGINAL PROLAPSE）,临床表现： 4、阴道后壁脱垂伴有直肠膨出（RECTOCELE），阴道后壁脱垂可以单独存在，重者自觉下坠、腰痛及排便困难 。,2019,-,51,图174 直肠膨出 图175直肠膨出矢状剖面图,2019,-,52,阴道脱垂 （VAGINAL PROLAPSE）,诊断 ： 当患者用力屏气时，膨出的阴道壁明显可见.若同时见尿液溢出表明合并膀胱膨出及尿道膨出、导尿可扪及金属导尿管位于膨出的块物内 。 检查时见阴道后壁呈半球状块物膨出，肛诊可进入凸向阴道的盲袋内。患者多伴有陈旧性会阴撕裂。,2019,-,53,阴道脱垂 （VAGINAL PROLAPSE）,预防（PREVENTION ） ： 1、凡头盆不称应及早行剖宫产术 2、宫口末开全时产妇不得用力屏气 3、必要时助产避免第二产程延长 4、发生会阴撕裂应立即修复 5、产后避免过早参加重体力劳动 6、产后保健操有助于骨盆底肌肉及筋膜张力的恢复。,2019,-,54,阴道脱垂 （VAGINAL PROLAPSE）,治疗： 1、无症状的轻度患者不需治疗。 2、有自觉症状但不宜手术者，可置子宫托缓解症状。 3、自觉症状明显的重度患者应行阴道前壁和/或后壁修补术。,2019,-,55,子宫脱垂 （UTERINE PROLAPSE） 定义:子宫从正常位置沿阴道下降，子宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口外，称为子宫脱垂，常伴发阴道前、后壁膨出。,2019,-,56,病因,分娩损伤 为子宫脱垂最主要的病因，子宫脱垂常合并阴道前壁脱垂。 长时间腹压增加 长期慢性咳嗽，排便困难、经常超重负荷，盆腔内巨大肿瘤或大量腹水等，尤其发生在产褥期。 盆底组织发育不良或退行性变,2019,-,57,子宫脱垂 （UTERINE PROLAPSE）,2019,-,58,临床分度 度：轻型为宫颈外口距处女膜缘4cm，未达处女膜缘；重型为宫颈外口已达处女膜缘，末超出该缘，检查时在阴道口可见到宫颈。 度：轻型为宫颈已脱出阴道口，宫体仍在阴道内；重型为宫颈及部分宫体己脱出于阴道口 度：宫颈及宫体全部脱出至阴道口外,2019,-,59,子宫脱垂 （UTERINE PROLAPSE）,子宫脱垂的分度,2019,-,60,子宫脱垂 （UTERINE PROLAPSE）,临床表现 1有块状物自阴道口脱出 2、腰骶部疼痛或下坠感。 3、宫颈出现溃疡，甚至出血 4、伴有重度阴道前壁脱垂，容易出现 尿潴留以及张力性尿失禁。 5、宫颈管显著延长,2019,-,61,诊断 1.病史和检查 2.需判断子宫脱垂程度和阴道脱垂程度 3.需判断有无张力性尿失禁 患者不解小便，取仰卧截石位，观察咳嗽时有无尿液自尿道口溢出。若见尿液不自主地溢出时，检查者用食、中两指分别轻压尿道两侧，再嘱患者咳嗽，若尿液不再溢出，提示有张力性尿失禁。,2019,-,62,子宫脱垂 （UTERINE PROLAPSE）,治疗 支持疗法 加强营养，合理作息，避免重体力劳动，保持大便通畅，治疗腹压增加的疾病 非手术疗法 A、采用子宫托适用于各度子宫脱垂和阴道前后壁脱垂 B、盆底肌肉锻炼 C、绝经后妇女适当补充雌激素，增加肌肉筋膜组织张力,2019,-,63,子宫脱垂 （UTERINE PROLAPSE）,手术治疗 1.阴道前后壁修补术：适用于、 度阴道前、后壁脱垂患者。 2.阴道前后壁修补、主韧带缩短及宫颈部分切除术：又称Manchester手术，适用于年纪较轻，宫颈延长，希望保留子宫的、度子宫脱垂伴阴道前后壁膨出,2019,-,64,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,感谢您的观看和下载,The u