课件：子宫内膜癌蒋鹏程定稿.ppt

子宫内膜癌 endometrial carcinoma,南京医科大学 附属常州第二人民医院妇科 蒋鹏程,2019,-,1,子宫内膜癌概述,子宫内膜癌是女性生殖器官最常见的恶性肿瘤之一，占女性生殖道恶性肿瘤20-30，又是妇女常见的癌瘤，发病率在乳腺癌、肺癌、大肠癌之后，发病高峰年龄58-61岁，死亡率为20。近年发病率在世界范围内呈上升趋势，原因主要有经济生活改善与发展，人的寿命延长，更多的妇女达到了子宫内膜癌发病的危险年龄更多的医疗保健、医疗检查及妇女对异常情况（如绝经后出血）的保健意识及警觉，使患者得到发现和确认内外环境因素，最突出的是外源性的雌激素应用，如激素替代治疗（HRT）日趋流行，不适宜、缺乏医生监督的应用增加了患病危险。,2019,-,2,子宫内膜癌的发病率与死亡率存在明显的地域差异,2019,-,3,子宫内膜癌发病相关因素,子宫内膜癌病因不十分清楚，相关因素： 1.雌激素对子宫内膜的长期持续刺激 2.与子宫内膜增生过长有关 3.体质因素：内膜癌三联征(肥胖-高血压-糖尿病),不孕,不育,绝经延迟 4.遗传因素:20%有家族史,2019,-,4,子宫内膜癌发病相关因素,目前认为可能有两种发病类型： 雌激素依赖型（型） 非雌激素依赖型（型）,2019,-,5,子宫内膜癌病因学分型,2019,-,6,雌激素与子宫内膜癌的关系,2019,-,7,子宫内膜增生过长与子宫内膜癌的关系,正常子宫内膜周期性增生、分化、剥脱，依赖女性激素作用。 无排卵、排卵不规则妇女因雌激素刺激，子宫内膜持续增生 与长期受雌激素刺激、缺乏孕激素有关:单用雌激素一年，20%子宫内膜增生； 以腺体病变为主、伴有少量间质病变，少数内膜增生可以发展成癌,2019,-,8,子宫内膜增生过长与子宫内膜癌的关系,国际妇科病理协会分型(ISGP,1998) 单纯型增生（simple hyperplasia）良性病变,原腺囊性增生 复杂型增生（complex hyperplasia）良性病变，原腺瘤性增生 不典型增生（atypical hyperplasia）癌前病变,2019,-,9,正常子宫内膜 增生期 早期分泌期 (proliferative endometrium) (early secretory endometrium),This is the microscopic appearance of normal proliferative endometrium in the menstrual cycle. The proliferative phase is the variable part of the cycle. In this phase, tubular glands with columnar cells and surrounding dense stroma are proliferating to build up the endometrium following shedding with previous menstruation.,Here is early secretory endometrium. The appearance with prominent subnuclear vacuoles in cells forming the glands is consistent with post-ovulatory day 2. The histologic changes following ovulation are quite constant over the 14 days to menstruation and can be utilized to date the endometrium.,2019,-,10,晚期分泌期（月经前期） (secretory phase endometrium),This is normal secretory phase endometrium. Note the larger tortuous glands with secretions. The secretory phase follows a set 14 day course leading to either implantation of a fertilized ovum or menstruation.,2019,-,11,单纯型增生（simple hyperplasia）,子宫内膜腺体和间质增生, 腺体不规则，可扩张呈囊性并有群集间质致密 无细胞异型性 癌变几率约1,2019,-,12,复杂型增生（complex hyperplasia）,腺体高度增生，成芽状或乳头状，腺体不规则，呈现结构复杂和背靠背的群集，细胞呈复层或假复层 无细胞异型性 癌变几率约3,2019,-,13,子宫内膜不典型增生（atypical hyperplasia）,腺体增生，层次增多，细胞极性紊乱消失，体积增大，核浆比例增加，核深染，见核分裂像，腺上皮细胞异型性；无间质浸润。 根据腺上皮增生程度分为轻、中、重。,2019,-,14,子宫内膜不典型增生,This is endometrial cystic hyperplasia in which the amount of endometrium is abnormally increased and not cycling as it should. The glands are enlarged and irregular with columnar cells that have some atypia. Simple endometrial hyperplasias can cause bleeding, but are not thought to be premalignant. However, adenomatous hyperplasia is premalignant.,2019,-,15,不典型增生（atypical hyperplasia）,轻度不典型增生： 腺体轮廓稍不规则， 腺上皮细胞轻度异 型性, 无间质浸润。,2019,-,16,不典型增生（atypical hyperplasia）,中度不典型增生： 腺体轮廓不规则，呈分支或乳头状， 腺上皮细胞异型性较明显。 有细胞异型性，无间质浸润,2019,-,17,不典型增生（atypical hyperplasia）,重度不典型增生： 腺体轮廓明显不规则，呈不规则分支状，有腺腔内出芽和乳头状结构， 腺上皮细胞异型性明显。 腺体搭桥、共壁，但无间质浸润。,2019,-,18,子宫内膜癌病理：肉眼检查,弥散型：子宫内膜大部或全部为癌组织侵犯，并突向宫腔，常伴有出血坏死，较少有肌层浸润，晚期癌灶可侵及深肌层或宫颈，阻塞宫颈管可引起宫腔积脓,2019,-,19,子宫内膜癌病理：肉眼检查,局灶型：癌灶局限于宫腔小部分，多见宫底部，肿瘤局部的斑块、息肉、结节呈小菜花状，局灶型易侵犯肌层，有时病灶很小，但肌层已受累了。,2019,-,20,子宫内膜癌病理：镜检及病理类型,子宫内膜样腺癌：8090，内膜腺体高度异常增生，上皮复层，并形成筛孔状结构，癌细胞异型明显，核大、不规则、深染、核分裂活跃，分化差的腺癌腺体少，腺结构消失，成实性癌块。按腺癌分化程度分为、级。 子宫内膜腺癌G3,子宫内膜腺癌G1 子宫内膜腺癌G2,2019,-,21,子宫内膜癌病理：镜检及病理类型,腺癌伴鳞状上皮分化：腺癌组织中含鳞状上皮成分，伴化生鳞状上皮成分者称为腺棘癌，伴鳞癌成分者称鳞腺癌，介于两者间称腺癌伴鳞状上皮不典型增生。 子宫内膜腺鳞癌,子宫内膜腺棘癌,2019,-,22,子宫内膜癌病理：镜检及病理类型,浆液性腺癌：又称子宫乳头状浆液性腺癌（UPSC），癌细胞异型明显，多为不规则复层排列，呈乳头状或簇状生长，1/3可伴砂粒体。恶性程度高，易有深肌层浸润和腹腔、淋巴结及远处转移，预后极差。,子宫乳头状浆液性腺癌,2019,-,23,子宫内膜癌病理：镜检及病理类型,透明细胞癌：多呈实性片状、腺管样或乳头状排列，癌细胞细胞质丰富、透亮，核呈异型性，或由靴钉状细胞组成。恶性程度高，易早期转移。,子宫内膜透明细胞癌,2019,-,24,子宫内膜癌的转移途径,直接蔓延：癌灶可沿子宫内膜蔓延生长，向上经宫角至输卵管，向下至宫颈管，并可经宫颈蔓延至阴道。也可经肌层浸润至子宫浆膜面而蔓延至输卵管、卵巢，并可广泛种植在腹膜、子宫直肠陷凹及大网膜。 淋巴转移：主要转移途径。癌肿浸润深肌层，扩散到宫颈管，或癌组织分化不良时，易发生淋巴转移。其转移途径与生长部位有关。宫底部的癌灶可沿阔韧带上部的淋巴管网，经骨盆漏斗韧带至卵巢，约占12%，再向上至腹主动脉旁淋巴结。癌在子宫角时可沿圆韧带的淋巴管至腹股沟淋巴结。子宫下段及扩散到宫颈管的癌灶，与宫颈癌的淋巴转移途径相同，可至宫旁、髂内外、髂总淋巴结。子宫后壁的癌可沿宫骶韧带扩散到直肠淋巴结。子宫内膜癌也可向子宫前方扩散到膀胱，通过逆行引流到阴道前壁。约有10%的病例可扩散到阴道。 血行转移：晚期经血行转移至全身器官，常见部位为肺、肝、骨等。,2019,-,25,2019,-,26,子宫内膜癌转移途径,1 侵入子宫肌层 2 侵入子宫颈 3 宫旁组织扩散 4 转移至卵巢、输卵管 5 转移至阴道 6 肠曲受侵 7 髂内淋巴结转移 8 髂外淋巴结转移 9 闭孔淋巴结转移 10 髂总淋巴结转移 11 腹股沟深淋巴结转移 12 骶前淋巴结转移 13 主动脉旁淋巴结转移,2019,-,27,子宫内膜癌手术-病理分期（FIGO 1988),2019,-,28,子宫内膜癌的临床表现,内膜癌虽可发生于任何年龄。 但基本上是一种老年妇女的肿瘤。 也就是绝经后妇女多见，平均年龄在55岁上下。 内膜癌好发年龄比子宫颈癌推迟10年。,2019,-,29,子宫内膜癌的临床表现,症状（SYMPTOM） 1、阴道流血 2、阴道排液 3、疼痛 4、全身症状,2019,-,30,子宫内膜癌的临床表现,症状（SYMPTOM） 1、阴道流血:主要表现绝经后阴道流血，或为持续性或间歇性流血；未绝经者诉经量增多、经期延长或月经紊乱。 2、阴道排液:多为浆液性分泌物或血性液体，合并感染则有脓血性排液，并有恶臭。 3、疼痛:晚期浸润周围组织或压迫神经可引起下腹及腰骶部疼痛，并向下肢及足部放射。癌灶堵塞宫颈管导致宫腔积脓时，出现下腹胀痛及痉挛样疼痛。 4、全身症状:晚期患者有贫血、消瘦、恶病质、发热等。,2019,-,31,子宫内膜癌的临床表现,体征 （SIGN） 早期检查无明显异常。 子宫增大、稍软。 晚期癌组织自宫口脱出，质脆，易出血。 若合并宫腔积脓，子宫明显增大，极软。 浸润周围组织时子宫固定或在宫旁扪及不规则结节状块物。,2019,-,32,子宫内膜癌的诊断,1、病史：高危因素（雌激素对子宫内膜的长期持续刺激、子宫内膜增生过长病史、内膜癌三联征,不孕,不育,绝经延迟）和家族肿瘤史。 2、临床表现：围绝经期妇女月经紊乱或绝经后不规则阴道流血 3、分段诊刮：确诊内膜癌最常用最可靠的方法。能鉴别子宫内膜癌和宫颈管腺癌，也可明确子宫内膜癌是否累及宫颈管。,2019,-,33,子宫内膜癌的诊断,4、宫腔镜检查：直接观察宫腔及宫颈管内有无癌灶存在，癌灶大小及部位，直视下活检，减少对早期子宫内膜癌的漏诊。,2019,-,34,子宫内膜癌的诊断,5、B超 (Pelvic Ultrasound)：经阴道B型超声检查可了解子宫大小、宫腔形态、宫腔内有无赘生物，子宫内膜厚度、肌层有无浸润及深度，为临床诊断及处理提供参考。 早期：虽然子宫大小正常，但宫腔线紊乱中断。典型：宫腔内见实质不均的回升区，形态不规则，宫腔线消失,有时见肌层不 规则回声紊乱区，说明浸润肌层。,2019,-,35,子宫内膜癌的诊断,其他辅助检查 宫颈管搔刮及子宫内膜活检：对绝经后阴道流血，宫颈管搔刮可协助鉴别有无宫颈癌。如B型超声检查确定宫腔内有明显病变，做宫腔内膜活检也可明确诊断。 MRI、CT检查及血清CA125测定：MRI、CT检查可协助判定病变范围。有子宫外癌肿扩散者，血清CA125明显升高。 细胞学检查：宫颈刮片、阴道后穹隆涂片、宫颈管吸片阳性率不高；宫腔冲洗、宫腔刷、宫腔吸引涂片操作较复杂。,2019,-,36,子宫内膜癌的鉴别诊断,1绝经过渡期阴道流血 2萎缩性阴道炎 3子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉 4子宫颈管癌、子宫肉瘤、原发性输卵管癌 5老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓,2019,-,37,子宫内膜癌治疗,主要治疗方法为手术、放射治疗、药物（化学药物及激素）治疗。应根据患者全身状况、癌变累及范围及组织学类型选用和制定适宜的治疗方案。早期患者以手术为主，按手术-病理分期结果及存在的复发高危因素选择辅助治疗；晚期则采用手术、放射、药物等综合治疗。,2019,-,38,子宫内膜癌治疗,1.手术治疗 是子宫内膜癌的主要治疗方法，手术目的一是进行手术病理分期，确定病变范围、预后相关因素，二是切除病变的子宫及其他可能存在的转移病灶。 期患者应行筋膜外全子宫双侧附件切除术，有下述情况之一者行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除或取样 可疑的腹主动脉旁及髂总淋巴结及增大的盆腔淋巴结 特殊组织类型：浆乳癌、透明细胞癌、鳞状细胞癌、癌肉瘤、未分化癌等 子宫内膜样腺癌G3 肌层浸润深度1/2 癌灶累计宫腔面积50,2019,-,39,子宫内膜癌治疗,1.手术治疗 期行改良根治性子宫切除术及双侧附件 切除术，同时行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术。 、的手术范围与卵巢癌相同，行肿瘤细胞减灭术。,2019,-,40,子宫内膜癌治疗,2.放射治疗 放射治疗是子宫内膜癌的有效治疗方法之一，分为腔内照射及体外照射两种。 单纯放疗：适用于有手术禁忌证或无法手术切除 的晚期患者。 术后放疗：最主要的术后辅助治疗，可明显降低 局部复发，提高生存率。对深肌层浸 润、淋巴结转移、盆腔及阴道残留病 灶的患者，术后均需加用放疗。,2019,-,41,子宫内膜癌治疗,化学药物治疗 主要用于晚期、复发癌、有高危因